Mediprima voor de zorgverstrekker
Wanneer een persoon verzorging nodig heeft, maar niet over voldoende middelen beschikt om de medische kosten te dekken, moet hij medische hulp vragen aan zijn OCMW. Dit OCMW zal vervolgens beslissen of het zal tegemoetkomen in de uitgaven van de gezondheidszorgen. Deze beslissing is de garantie voor de zorgverstrekkers dat de zorgen die ze verlenen ten laste zullen worden genomen volgens de door de OCMW vastgelegde limieten.
In principe moet deze beslissing steeds vóór een zorgprestatie genomen worden. Dit principe van voorafgaande waarborg voor de tenlasteneming is de garantie voor de zorgverlener én de patiënt dat de kosten voor de door hem verleende zorgen weldegelijk ten laste zullen worden genomen.
In de praktijk gebeurt het nochtans dat de patiënt zich, ofwel omwille van dringende hulp, ofwel omdat hij het niet weet, rechtstreeks wendt tot een verstrekker - een dokter of de spoeddienst van een ziekenhuis. Wat die moet doen, wordt uitgelegd in hoofdstuk 4.2.4.4
In functie van de ernst van zijn toestand zal de zorgverlener de persoon doorverwijzen naar het bevoegd OCMW of, bij medische dringendheid, de noodzakelijke zorg verstrekken.
1. De raadpleging van de verzekerbaarheid en de elektronische beslissingen voor de patiënt
De dekking van de gezondheidszorgen waarover de OCMW’s beslissen, zoals omschreven in het systeem MediPrima, is enkel een residuair stelsel.
De zorgverstrekker of zijn administratieve dienst (vb. voor ziekenhuizen) onderzoekt dan de toestand van de persoon vanuit het standpunt van zijn verzekerbaarheid, via zijn medische software.
Nadien controleert hij in MediPrima, via het systeem MyCareNet of de toepassing Web Consult van de POD MI, (zie gedeelte 2.4. “de tools voor raadpleging”) of de zorgen gedekt worden door een elektronische beslissing van een OCMW.
Zoals in het kader van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering ziet de zorgverstrekker toe op de dekking van de prestaties en van medische zorgen die hij zal verstrekken via de raadpleging van de databank van de elektronische beslissingen tot tenlasteneming.
Voor de zorgverstrekker overgaat tot het verlenen van de gevraagde zorgen, moet hij, via zijn medische software, het systeem (My)CareNet of de toepassing Web Consult van de POD MI (zie deel 4.2.2. “de consultatietoepassingen”), in MediPrima controleren of de zorgen gedekt worden door een ziekenfonds of door een elektronische beslissing tot tenlasteneming van een OCMW.
1.1. Identificatie van de patiënt
De zorgverstrekker kan en mag zich enkel baseren op de gegevens vermeld in de elektronische beslissingen die door een OCMW in de gegevensbank MediPrima werden ingebracht.
Om toegang te krijgen tot de gegevensbank moet de zorgverstrekker over het INSZ-nummer van de patiënt beschikken.
Het INSZ-nummer is terug te vinden op een identiteitsdocument. Maar personen die illegaal verblijven beschikken meestal niet over een dergelijk document: zij moeten van het OCMW een identificatie formulier ontvangen met een INSZ-nummer (of bis ).
Daarvoor moet de patiënt MediPrima die nood heeft aan medische hulp verplicht geregistreerd worden bij een OCMW.
1.2. De patiënt legt zijn identificatieformulier voor.
In dit formulier (zie bijlage) moet het INSZ van de betrokken persoon of personen vermeld worden. Aan de hand van dit formulier (zie bijlage) dat het OCMW aan de begunstigde van een medische hulp heeft bezorgd, kan de zorgverstrekker:
- Er zich van verzekeren dat de persoon tegenover hem wel degelijk de juiste is. Hij beschikt over een foto, de naam en voornaam, de aanduiding van het geslacht en de geboortedatum van de houder van dit formulier alsook van eventuele minderjarige personen te zijnen laste.
- Veronderstellen dat de persoon gekend is en zijn kosten wel degelijk gedekt zouden kunnen zijn door een OCMW. Om zeker te zijn van een tenlasteneming van de kosten, moet hij de elektronische beslissing in het systeem raadplegen.
- Beschikken over het INSZ- of Bis-nummer om de informatie in MediPrima op te zoeken.
Dit formulier is ook geenszins een garantie tot ten laste neming door een OCMW. Het dient enkel om aan de zorgverstrekker de correcte informatie te bezorgen en verleent de houder geen enkel recht.
Het informatieformulier is dus enkel een hulpmiddel en geen absolute voorwaarde om al dan niet in aanmerking te komen voor een terugbetaling i.h.k.v. MediPrima.
Het OCMW moet geen requisitoir of ander document tot tenlasteneming aan de begunstigde voor de zorgverstrekker bezorgen.
De zorgverstrekker mag evenmin een informatieformulier weigeren en mag geen andere identificatie document vragen, bv. een papieren requisitoir.
1.3. Wanneer vindt de raadpleging van de beslissingen tot tenlasteneming plaats?
De raadpleging van de beslissing tot medische hulp door de zorgverstrekker moet steeds voor de prestatie gebeuren: de dag van de prestatie zelf of, wanneer het bijvoorbeeld gaat om een hospitalisatie, de dag van de opname.
De zorgdekking van de persoon in het systeem van de elektronische beslissingen kan immers snel evolueren, meer bepaald in functie van eventuele wijzigingen van het statuut of van het verblijfsrecht van de persoon.
1.4. De middelen voor raadpleging
De zorgverstrekkers raadplegen MediPrima hetzij aan de hand van een eigen toepassing, hetzij via de Webtoepassing van de POD-MI op het eHealth platform (https://www.ehealth.fgov.be/).
De gebruiker maakt verbinding met het platform eHealth via de eID en kiest in "online diensten" de toepassing "MediPrima".
1.5. De opzoeking in de database van de beslissingen
Wanneer de hospitalisatie langer duur dan 30 dagen, moet het ziekenhuis opnieuw de beslissingen in MediPrima raadplegen.
- Identificatie van de verstrekker
Wanneer een zorgverstrekker beslissingen tot tenlastenemingen voor de begunstigde wil raadplegen in het elektronische systeem, moet hij zich als gebruiker identificeren via zijn elektronische identiteitskaart (eID).
- De opzoeking in MediPrima
Om een beslissing tot medische hulp te kunnen raadplegen, geeft de zorgverstrekker als zoekcriterium het INSZ-nummer van de patiënt en de datum of periode van de prestatie in.
- Het is mogelijk de beslissingen te raadplegen in het verleden
Het is mogelijk om MediPrima te raadplegen in het verleden. De beperkingen die bestaan voor de raadplegingsperiodes hebben betrekking op de toekomst en de duur van de raadplegingsperiode: de ondervragingsperiode is beperkt tot 30 dagen.
- De beperkingen van de raadpleging
- De zorgverstrekker kan de DB MediPrima raadplegen voor een welbepaalde dag
- De ondervragingsperiode is beperkt tot 30 dagen
Om langere dekkingsperiodes van het OCMW te verkrijgen, is de verstrekker verplicht om verschillende ondervragingen uit te voeren.
- De zorgverstrekker kan ook de beslissingen van MediPrima in het verleden raadplegen.
De verstrekker moet daarom steeds het systeem de dag van de prestatie zelf raadplegen, of, wanneer het gaat om een hospitalisatie, de eerste dag van een opname.
Wanneer het OCMW een beslissing tot medische hulp wil waarborgen, moet het ook bepalen welke categorie van zorgen het ten laste neemt en eventueel bij welke zorgverstrekkers de begunstigde terecht kan. Als het OCMW een beperkende lijst van zorgverstrekkers indient, kunnen enkel de zorgverstrekkers in deze lijst de inhoud van de tenlasteneming zien.
Zorgverstrekkers die niet in de lijst voorkomen, krijgen enkel contactgegevens van het bevoegde OCMW. Zij kunnen de inhoud van de medische kaart niet zien. Indien er geen lijst werd ingevoerd, kunnen alle zorgverstrekkers de beslissingen van het OCMW zien.
1.6. Het resultaat van de opzoeking
Indien de verstrekker in aanmerking komt, nadat hij de begunstigde heeft opgezocht op basis van zijn identificatienummer, ontvangt hij de gegevens van de elektronische beslissing op de datum van raadpleging:
hetzij geen resultaat indien geen dekking,
hetzij de lijst van de betrokken beslissingen: als er meerdere verschillende dekkingen zijn voor eenzelfde raadplegingsperiode - verschillende beslissingen en/of verschillende versies van beslissingen die achtereenvolgens werden goedgekeurd, deelt MediPrima al deze beslissingen of versies mee met een beperking tot 24 gevallen.
1.7. Het verbintenisnummer
De betalingsverbintenis is een waarborg tot tenlasteneming dat door het systeem MediPrima wordt afgeleverd aan de zorgverstrekker in de vorm van een nummer dat hem wordt toegekend tijdens de raadpleging:
Bij een raadpleging van een beslissing tot tenlasteneming, maakt het systeem automatisch een betalingsverbintenisnummer aan. Dit is het nummer dat de verstrekker als betaalgarantie zal kunnen vermelden in de elektronische factuur.
Het verbintenisnummer zal automatisch aangemaakt worden als er een uitvoerbare beslissing met een geldige waarborg tot tenlasteneming bestaat.
Deze waarborg is geldig voor zover de zorgen gedekt zijn door een geldige dekking tot tenlasteneming, ingevoerd door het OCMW in MediPrima en de raadplegingsdatum zich in de periode bevindt die gevraagd werd in de raadpleging MediPrima.
Als de zorgverstrekker een verbintenisnummer heeft ontvangen en factureert volgens de voorwaarden vermeld in de betrokken beslissing, zullen zijn gefactureerde prestaties ten laste genomen worden.
Het verbintenisnummer dat op “dag x” bekomen werd via consultatie van de databank MediPrima, mag gebruikt worden voor alle prestaties die verricht werden tijdens de meegedeelde geldigheidsperiode en maximaal tot en met “dag x +30 dagen”, ongeacht wanneer deze prestaties gefactureerd worden
Voorbeeld
In het geval van een dekking van één dag, 27/03/2013, bv voor een geplande hospitalisatie waar de patiënt werd toegelaten op 27/03/2013 en werd ontslagen uit het ziekenhuis op 29/03/201, zullen de prestatiekosten die voortvloeien uit een latere toelating, bv op 10/04/2013, niet worden ondersteund na de raadpleging van 27 / 03 / 2013.
Een consultatie op 27/03/2013 kan worden gebruikt voor prestaties die werden uitgevoerd tot en met 26/04/2013, in zoverre de prestaties van 01/04/20113 tot 26/04/2013 deel uitmaken van dezelfde toelating die de raadpleging van 27/03/2013 genereerde).
Opmerking:
Wanneer tijdens het verblijf in een ziekenhuis het statuut van de persoon wijzigt (wordt bijvoorbeeld legaal/verzekerbaar), wordt de 30 dagen geldigheid van een verbintenisnummer gegarandeerd en door de Staat gerespecteerd.
1.8. Maximale raadplegingsperiode
De raadpleging is mogelijk voor een maximale duur van 30 dagen vanaf de begindatum van de geraadpleegde periode, die niet noodzakelijk de datum van de dag moet zijn.
1.8.1. Geldigheid van het verbintenisnummer
Het verbintenisnummer geldt zowel voor de kosten ten laste van de POD MI, als voor deze ten laste van een OCMW.
1.8.2. Betalingsverbintenis krijgen door een periode in de toekomst te raadplegen
Het is niet mogelijk om een betalingsverbintenis te ontvangen voor een periode in de toekomst, zelfs wanneer er een beslissing tot dekking van een OCMW is: de raadplegingsdatum moet noodzakelijk in de periode liggen waarvoor de verbintenis wordt gevraagd.
Voorbeeld:
Op 1 februari raadpleegt de verstrekker MediPrima voor een periode van 1 februari tot 20 februari: wanneer voor deze periode een dekking van het OCMW bestaat, zal de verstrekker een verbintenisnummer tot betaling ontvangen.
Op 1 februari raadpleegt de verstrekker MediPrima voor een verzorgingsperiode die gaat van 5 februari tot 20 februari: hij zal geen verbintenisnummer tot betaling ontvangen, hoewel de patiënt toch gedekt is door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW die geldig is voor deze volledige periode.
1.8.3. Betalingsverbintenis krijgen voor een raadpleging in het verleden
Wanneer de geraadpleegde periode zich in het verleden bevindt en zij gedekt wordt door een of meer beslissingen tot tenlasteneming en de raadplegingsdatum binnen de geraadpleegde periode ligt, wordt een verbintenisnummer tot betaling afgeleverd.
Overwegende dat de geraadpleegde periode maximaal 30 dagen mag zijn, is het onmogelijk om een verbintenisnummer te verkrijgen voor een periode van meer dan 30 dagen.
1.8.4. Geldigheidsduur van de waarborg van de betalingsverbintenis
De eigenlijke betalingsverbintenis heeft geen geldigheidsduur. De enige beperking in ZIV is die van de verjaringstermijn van de terugbetaling van de prestatie; deze bedraagt twee jaar (artikel 174 van bovenvermelde gecoördineerd wet).
Niets verplicht (noch verbiedt) de zorgverlener om, bij de facturatie, de dekking van de verzekerde op het ogenblik van de verstrekking opnieuw te raadplegen, maar dan neemt hij het risico niet betaald te worden. Als de zorgverstrekker dat niet doet, kan de HZIV niet om die reden de terugbetaling weigeren.
1.8.5. Duur van de waarborg van de betalingsverbintenis:
Wanneer het ziekenhuis een betalingsverbintenis ontvangt, kan het ziekenhuis met dit nummer tegen dezelfde voorwaarden de prestatie factureren waarvoor de raadpleging werd uitgevoerd alsook de verlenging van deze prestaties (een hospitalisatie bijvoorbeeld) gedurende een periode van 30 dagen. Dit is inclusief de dag van de aanvraag (d + 29), zonder dat de eventuele wijzigingen tot tenlasteneming van het OCMW in aanmerking worden genomen.
Deze waarborg is maximaal 30 dagen geldig vanaf de begindatum van de geraadpleegde periode, voor zover de zorgen gedekt worden door een geldige dekking tot tenlasteneming, die door het OCMW wordt ingegeven in MediPrima.
Voorbeeld 1:
- Een patiënt wordt gedekt door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW van 1 januari tot 31 maart;
- Het ziekenhuis vraagt een dekking op 1 maart: het ontvangt een verbintenis tot betaling.
- Op 7 maart wijzigt het OCMW haar beslissing en annuleert haar dekking: het ziekenhuis blijft gedekt tot 30 maart onder dezelfde voorwaarden dan die van 1 maart.
Voorbeeld 2:
- Een patiënt wordt gedekt door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW van 1 februari tot 31 maart;
- Op 21 januari vraagt het ziekenhuis een dekking voor de periode van 21 januari tot 19 februari: het ontvangt een verbintenis tot betaling;
- De HZIV zal de prestatiekosten enkel terugbetalen voor de periode die gedekt wordt door de waarborg tot tenlasteneming van het OCMW, ofwel vanaf 1 februari. De verzorgingsinstelling daarentegen zal eventuele prestatiekosten die plaatsvonden tussen 21 januari t.e.m. 31 januari niet meer aan de Staat kunnen factureren, aangezien deze periode niet gedekt is door de waarborg tot tenlasteneming van het OCMW.
1.8.6. Verlenging van de verzorging:
De betalingsverbintenis van MediPrima dekt slechts een periode van 30 dagen (inclusief de begindatum van de geraadpleegde periode). Aan het einde van de 30 dagen en bij verlengde hospitalisatie moet het ziekenhuis een nieuwe verbintenis aanvragen.
1.8.7. Automatisering door het ziekenhuis
Bij verlengde hospitalisatie moet het ziekenhuis haar verbintenissen tot betaling geautomatiseerd bijwerken: het gebruikt in het kader van de ZIV boodschappen (721, 723, …) om de opvolging van de hospitalisatie geautomatiseerd te beheren. Het gaat hier om een probleem van ergonomie: vermijden om te moeten overgaan tot manuele raadplegingen. Dit gebeurt door een uitwisseling van boodschappen met DVZ: deze in ZIV aanwezige stromen bestaan niet in MediPrima.
Het is mogelijk om de databank MediPrima te raadplegen - via de webservice tot raadpleging – en zo het antwoord te krijgen: deze automatisering gebeurt buiten het systeem MediPrima. Deze ontwikkeling moet uitgevoerd worden door de producent van de ziekenhuissoftware.
1.9. Er bestaat een beslissing tot tenlasteneming met aangepaste dekking
De zorgverstrekker mag de zorgen verstrekken en kan de tussenkomst en de betaling van zijn factuur laten uitvoeren door de HZIV en/ of door het OCMW.
1.10. Er is nog geen beslissing tot tenlasteneming of de beslissing dekt de zorgprestaties niet
1.10.1. De termijn om het OCMW op de hoogte te stellen
Wegens de termijn van terugwerkende kracht van 60 dagen, is het essentieel dat de zorgverstrekker zo snel mogelijk deze aanvraag doorgeeft aan het bevoegde OCMW zodat het OCMW deze aanvraag kan behandelen.
Deze termijn moet zo kort mogelijk zijn en mag maximaal 15 dagen bedragen.
1.10.2. De “verbindingsfiche”
Tussenkomst van de sociale dienst van het ziekenhuis
In een ziekenhuisomgeving wordt de hulpbehoevende patiënt ten laste genomen door de sociale dienst van de instelling. Dit is zeker het geval wanneer de patiënt zich niet kan verplaatsen. De sociale dienst van het ziekenhuis voert dan een sociaal “vooronderzoek” uit tijdens de hospitalisatie. Het onderzoekt hiervoor de toestand van de persoon en licht het bevoegde OCMW hierover in.
De sociale dienst van het ziekenhuis stelt een document op met informatie over de verstrekte zorgen en de identiteit van de persoon. Naargelang het ziekenhuis wordt dit document anders benoemd: “verbindingsfiche”, “advies tot tenlasteneming”... Vervolgens kan het, met de volmacht van de persoon, een aanvraag tot tenlasteneming van de medische kosten indienen bij het bevoegde OCMW. en ofwel verzekerd is bij een ziekenfonds, maar dat dit ziekenfonds niet in staat is het gedeelte patiënt en de eventuele supplementen te betalen.
Wanneer de zorgen reeds werden toegediend omwille van de medische hoogdringendheid, bezorgt het ziekenhuis het OCMW eveneens het zorgadvies. Dit zorgadvies zal dan worden behandeld als een aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening volgens de bepalingen van artikel 58 van de organieke wet voor OCMW’s.
Deze manier van handelen versnelt het sociaal onderzoek van het OCMW.
De verbindingsfiche die afzonderlijk verzonden wordt, is een overdracht van informatie.
1.10.3. Gebruik van het formulier "sociaal onderzoek”
Volgens de wet is het aan het bevoegde OCMW en niet aan het ziekenhuis om het sociaal onderzoek te voeren. Via het formulier "sociaal onderzoek” bij dringende zorgen/dringende hospitalisatie bezorgt de zorgverstrekker de inlichtingen die zij in haar bezit heeft zodat het OCMW de niet-ingevulde rubrieken kan invullen.
Het formulier van sociaal onderzoek voorziet in een ruimte voor de handtekening van de patiënt, wat het ziekenhuis toelaat om een aanvraag tot tussenkomst van het OCMW in te dienen in zijn naam.
De verbindingsfiche die samen met het sociaal onderzoek “medische kosten” wordt verzonden, is een aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening wanneer dit sociaal onderzoek ondertekend is door de patiënt en deze de sociale dienst van het ziekenhuis opdracht heeft gegeven zijn vraag tot medische hulp in te dienen.
De niet-ondertekende aanvraag is geldig wanneer zij vergezeld is van een getuigschrift van een arts die de onbekwaamheid bevestigt van de persoon om zelf te ondertekenen.
Dit laatste gebeurt vooral bij de dringende gevallen dat de patiënt niet in staat is om de aanvraag te ondertekenen of om iemand te mandateren om dit te doen.
Het formulier is een "goede praktijk" inzake samenwerking tussen de twee instellingen die de POD MI sterk aanmoedigt, maar het OCMW blijft per slot van rekening de enige verantwoordelijke voor het sociaal onderzoek.
1.10.4. Contact opnemen met het bevoegde OCMW
De zorgverstrekker wordt verondersteld contact op te nemen met het centrum dat reeds een beslissing heeft ingevoerd in de databank en niet met het OCMW van zijn eigen gemeente.
Wanneer de zorgverstrekker toch contact opneemt met een ander OCMW (OCMW B) moet OCMW B (dat eveneens kan vaststellen dat reeds een beslissing werd genomen door OCMW A) de persoon doorverwijzen naar OCMW A dat zich reeds geëngageerd heeft.
1.10.5. Weigering tot uitbreiding van de dekking door het OCMW:
Indien het OCMW weigert om een beslissing uit te breiden nadat een zorgverstrekker dat heeft gevraagd, zal de zorgverstrekker niet meer kunnen facturen aan het betrokken centrum en zal hij de factuur aan de patiënt moeten bezorgen.
2. De zorgverstrekker verzorgt en factureert de verstrekte zorgen
De zorgverstrekker dient de zorgen toe. Maar wanneer hij andere prestaties uitvoert of volgens andere modaliteiten dan diegenen die zijn toegestaan (een andere arts dan de toegelaten, prestatie buiten de geldigheidsperiode...), loopt hij het risico niet te worden betaald, noch door de HZIV (voor rekening van de Staat) noch door het OCMW.
Wanneer de modaliteiten, beschreven in de beslissing, niet overeenkomen met de verstrekte zorgen, moet de zorgverstrekker contact opnemen met het bevoegde OCMW om de dekking eventueel aan te passen aan de medische noden. Zo zal een patiënt die over een ‘principiële’ beslissing beschikt en die zich moet laten hospitaliseren toch vooraf aan het OCMW een uitbreiding moeten vragen van de dekking voor hospitalisatie.
Wanneer het OCMW de elektronische beslissing heeft ingevoerd, zal de zorgverlener de elektronische beslissing van de persoon kunnen raadplegen om een verbintenisnummer verkrijgen.
3. Het attest Dringende medische hulp (DMH)
Wanneer het gaat om een persoon die illegaal verblijft, moet de zorgverstrekker in ieder geval een attest van dringende medische hulp (zie bijlage) verstrekken om de terugbetaling van de Staat te kunnen genieten in het kader van de dringende medische hulp.
De verstrekker van dit attest moet een arts of tandarts zijn, die erkend is door het RIZIV.
Het attest bevat minstens:
- de datum van de prestatie;
- de naam van de begunstigde;
- de naam en de handtekening van de arts.
3.1. Een model van elektronisch medisch attest
Het attest DMH wordt elektronisch. Hiervoor werd een formulier met unieke template vastgelegd door de POD MI.
3.1.1. Wie moet het attest Dringend medische Hulp (DMH) bewaren?
Voor prestaties die geen betrekking hebben op de 1ste fase van het project wordt dit attest bij de factuur gevoegd en wordt het bewaard door het OCMW.
In MediPrima moet dit attest echter bewaard worden door de voorschrijvende zorgverstrekker. Het bestaan ervan kan gecontroleerd worden door de HZIV.
In de volgende fases moet het attest bewaard worden door de zorgverstrekker.
- Voor de zorgen verstrekt in het ziekenhuis in het kader van een hospitalisatie en/of een ambulante opname moeten de attesten DMH bewaard worden door het ziekenhuis.
- Voor de andere zorgen (farmaceutische kosten, kine, enz.) moet het OCMW de attesten bewaren aangezien de facturatie nog op de oude manier gebeurd.
Voorbeeld:
Een persoon gaat in een ziekenhuis op raadpleging bij een dermatoloog en krijgt van deze dermatoloog een voorschrift voor medicatie. Het attest voor de raadpleging zelf zal bijgehouden worden door het ziekenhuis. Het attest voor de medicatie zal opgesteld worden door de arts van het ziekenhuis, in dit geval de dermatoloog, en bewaard worden door de apotheker.
Opmerking:
Indien de arts in de structuur van het ziekenhuis maar als privéarts raadpleegt, deze zorgen vallen dus niet onder de ambulante zorgen van fase één van het project MediPrima. Ze worden dus gefactureerd op de oude manier, de attesten DMH moeten bijgevolg nog bewaard worden door het OCMW.
3.1.2. Controles a posteriori van de attesten DMH door de HZIV
De HZIV zal op basis van steekproeven controleren of er wel degelijk een attest van dringende medische hulp was en de inhoud ervan controleren.
3.2. Een voorschrift voor een andere verstrekker
De patiënt die werd toegelaten voor een verblijf of voor ambulante zorgen in een zorginstelling kan, tijdens zijn verblijf of na raadpleging, zorgen voorgeschreven krijgen die niet zijn opgenomen in de dekking van het OCMW, voor prestaties bij een andere zorgverstrekker. In dit geval moet elke zorgverstrekker een attest DMH bewaren en zal het OCMW de elektronische beslissing nog moeten aanpassen.
Het probleem bevindt zich bij de code 207 in het rijksregister dat niet up-to-date is. Enkel na het doorsturen van het toewijzingsformulier van Fedasil kan de FrontOffice manueel deze gegevens aanpassen.
De geschorste kaart dient ofwel gereactiveerd te worden, ofwel stopgezet te worden. Deze geschorste kaart kan niet meer gewijzigd worden. Wanneer het OCMW hierbij problemen ondervindt dient de software-leverancier gecontacteerd te worden.
Deze meldingen zijn enkel waarschuwingen en hebben geen blokkerende uitwerking. De medische kaart wordt wel aanvaard.
De 60 dagen worden berekend vanaf de datum van de steunaanvraag.
Bijvoorbeeld:
Wanneer een persoon een steunaanvraag doet op 01/12/2018, dan moet de Raad een beslissing nemen ten laatste op 30/01/2019. Wanneer dit dossier pas later op de Raad besproken wordt, dan kan de POD MI niet tussenkomen.
Een OCMW kan een medische kaart verlengen met eenzelfde comitédatum gedurende 1 jaar en dit voor zover de situatie van de betrokkene niet verandert.
Bijvoorbeeld:
De raad keurt een beslissing voor een medische hulp goed met ingangsdatum van 15/01/2019. Het OCMW maakt een medische kaart aan met een dekking voor 3 maanden. Aan het einde van die drie maanden kan het OCMW de eerste beslissing hernemen en opnieuw verlengen voor 3 maanden. Om deze nieuwe verlenging door te geven moet er geen nieuwe beslissingsdatum ingegeven worden, alsook geen nieuwe startdatum. Het OCMW moet enkel de einddatum aanpassen door deze te vervangen door de nieuwe einddatum (3maanden later). Voor een legaal persoon kan het OCMW direct een toekenning doen voor een jaar, maar voor een illegaal persoon kan dit maar voor maximaal 3 maanden.
Voor de betalingen binnen MediPrima gelden dezelfde regels als in het kader van het RIZIV. In principe heeft het ziekenhuis dus 2 jaar de tijd om een prestatie te factureren. Hier zijn uitzonderingen op mogelijk, maar dit moet dan gemotiveerd worden. Bij geldige motivatie kan de POD MI een schriftelijk akkoord doorsturen naar de HZIV om de betalingen van de betrokken facturen te autoriseren.
2 mogelijkheden:
De medische kaart is geschorst als gevolg van een mutatie.
Deze beslissing moet gereactiveerd worden. (zie vraag 2)
Het betreft een principieel akkoord en als gevolg zijn er geen dekkingen.
Het OCMW dient in dit geval de kaart aan te passen en de nodige dekkingen toe te voegen (ambulante zorgen/hospitalisatie).
Sinds 01/02/2018, moet het OCMW voor iedere dekking hospitalisatie, gelijktijdig een dekking ambulante kosten inbrengen voor op zijn minst dezelfde periode als de hospitalisatie.
Sinds 29/01/2021 moet het OCMW voor elke dekking 'ambulante zorgen' ook een dekking 'hospitalisatie' toekennen voor ten minste dezelfde periode als de hospitalisatie.
Het retroactief aanmaken/aanpassen/stopzetten van een beslissing voor een overleden persoon.
Het OCMW heeft de mogelijkheid een beslissing door te sturen tot maximaal 5 dagen na de datum van het overlijden.
Wat met de beslissingen waarbij de periode van 5 dagen na datum overlijden al voorbij is? Is het mogelijk een beslissing met terugwerkende kracht te wijzigen met vermindering van de rechten? Dient men de beslissing tot stopzetting in te voeren op datum van vandaag?
Het OCMW kan na een overlijden een medische kaart stopzetten. Er dient hiervoor een datum gebruikt te worden die ligt tussen de datum van het overlijden en 5 dagen erna.
Hoe behandel ik mutaties als er meerdere mutaties op dezelfde medische kaart staan?
De kaart moet opnieuw geactiveerd worden, waarbij de kaart op de datum van de eerste mutatie -1 gestopt moet worden.
Voorbeeld:
Medische kaart geldig van 01/01/2019 tot 31/03/2019.
- Mutatie op 20/01/2019
- Mutatie op 01/02/2019
- Mutatie op 15/03/2019
De kaart moet gestopt worden op de datum van de eerste mutatie -1, dus op 19/01/2019.
Vervolgens moet er een nieuwe kaart worden aangemaakt de dag na de stopzetting. Er zal dus vanaf 20/01/2019 een nieuwe kaart moeten worden aangemaakt.
Eens deze mutatie behandeld werd, zullen de andere mutaties (01/02 en 15/03) automatisch geannuleerd worden.
Wanneer een persoon zijn of haar naam/voornaam wijzigt, wordt een mutatie verstuurd om het OCMW op de hoogte te stellen en de wijziging wordt automatisch doorgevoerd in MediPrima.
De medische kaart die bekend is onder de oude Voornaam/Achternaam wordt vervangen door de nieuwe gegevens.
Het OCMW dient dus geen maatregelen te nemen om de medische kaart bij te werken.
Wanneer een BIS/RR-nummer wordt gewijzigd, wordt het OCMW door middel van een mutatie op de hoogte gebracht.
Wanneer de persoon, bekend met een BIS-nummer (automatisch gelijkgesteld met een illegale persoon), een RR-nummer krijgt en legaal wordt, wordt de medische kaart automatisch geschorst, omdat er een statuswijziging plaatsvindt.
De medische kaart moet worden gereactiveerd door de mutatie te behandelen zoals eerder uitgelegd (mutatiebehandeling).
Wanneer de (verblijfs) situatie van een persoon gewijzigd is en deze persoon dus verzekerbaar is, moet het OCMW de nodige maatregelen nemen om deze persoon aan te sluiten bij een ziekenfonds.
In dit kader wordt echter een overgangsperiode van 3 maanden toegestaan. Tijdens deze termijn beschikken de OCMW’s over de nodige tijd om de betrokkene aan te sluiten bij een ziekenfonds. Deze termijn kan in meerdere gevallen verlengd worden. Het OCMW moet dan aantonen dat de aansluiting meer tijd in beslag neemt om gegronde redenen.
De betrokkene blijft echter geregistreerd in MediPrima tot hij verzekerd is. Vanaf het ogenblik dat de persoon is aangesloten bij een ziekenfonds moet de beslissing in de databank MediPrima worden opgeschort.
Wanneer een persoon werd aangesloten met terugwerkende kracht moet het OCMW geen enkele stap ondernemen die betrekking heeft op het innen van de eventuele kosten die de Staat reeds zou hebben gemaakt tijdens de betrokken periode. De POD Maatschappelijke Integratie en het RIZIV hebben hiervoor een specifieke forfaitaire procedure ontwikkeld.
Wanneer het OCMW een steunverlening geeft aan een gezin, moet voor elk gezinslid een medische kaart worden opgemaakt. Medische kaarten zijn inderdaad individueel.
Indien u hier nog geen antwoord gevonden hebt op uw vraag kunt u steeds de algemene website bezoeken waar u ook een onderdeel 'FAQ' vindt: www.mi-is.be. Het spreekt voor zich dat u zich ook steeds kunt richten tot de FrontOffice via vraag@mi-is.be of 02/5088585.
Mediprima voor de zorgverstrekker
Wanneer een persoon verzorging nodig heeft, maar niet over voldoende middelen beschikt om de medische kosten te dekken, moet hij medische hulp vragen aan zijn OCMW. Dit OCMW zal vervolgens beslissen of het zal tegemoetkomen in de uitgaven van de gezondheidszorgen. Deze beslissing is de garantie voor de zorgverstrekkers dat de zorgen die ze verlenen ten laste zullen worden genomen volgens de door de OCMW vastgelegde limieten.
In principe moet deze beslissing steeds vóór een zorgprestatie genomen worden. Dit principe van voorafgaande waarborg voor de tenlasteneming is de garantie voor de zorgverlener én de patiënt dat de kosten voor de door hem verleende zorgen weldegelijk ten laste zullen worden genomen.
In de praktijk gebeurt het nochtans dat de patiënt zich, ofwel omwille van dringende hulp, ofwel omdat hij het niet weet, rechtstreeks wendt tot een verstrekker - een dokter of de spoeddienst van een ziekenhuis. Wat die moet doen, wordt uitgelegd in hoofdstuk 4.2.4.4
In functie van de ernst van zijn toestand zal de zorgverlener de persoon doorverwijzen naar het bevoegd OCMW of, bij medische dringendheid, de noodzakelijke zorg verstrekken.
1. De raadpleging van de verzekerbaarheid en de elektronische beslissingen voor de patiënt
De dekking van de gezondheidszorgen waarover de OCMW’s beslissen, zoals omschreven in het systeem MediPrima, is enkel een residuair stelsel.
De zorgverstrekker of zijn administratieve dienst (vb. voor ziekenhuizen) onderzoekt dan de toestand van de persoon vanuit het standpunt van zijn verzekerbaarheid, via zijn medische software.
Nadien controleert hij in MediPrima, via het systeem MyCareNet of de toepassing Web Consult van de POD MI, (zie gedeelte 2.4. “de tools voor raadpleging”) of de zorgen gedekt worden door een elektronische beslissing van een OCMW.
Zoals in het kader van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering ziet de zorgverstrekker toe op de dekking van de prestaties en van medische zorgen die hij zal verstrekken via de raadpleging van de databank van de elektronische beslissingen tot tenlasteneming.
Voor de zorgverstrekker overgaat tot het verlenen van de gevraagde zorgen, moet hij, via zijn medische software, het systeem (My)CareNet of de toepassing Web Consult van de POD MI (zie deel 4.2.2. “de consultatietoepassingen”), in MediPrima controleren of de zorgen gedekt worden door een ziekenfonds of door een elektronische beslissing tot tenlasteneming van een OCMW.
1.1. Identificatie van de patiënt
De zorgverstrekker kan en mag zich enkel baseren op de gegevens vermeld in de elektronische beslissingen die door een OCMW in de gegevensbank MediPrima werden ingebracht.
Om toegang te krijgen tot de gegevensbank moet de zorgverstrekker over het INSZ-nummer van de patiënt beschikken.
Het INSZ-nummer is terug te vinden op een identiteitsdocument. Maar personen die illegaal verblijven beschikken meestal niet over een dergelijk document: zij moeten van het OCMW een identificatie formulier ontvangen met een INSZ-nummer (of bis ).
Daarvoor moet de patiënt MediPrima die nood heeft aan medische hulp verplicht geregistreerd worden bij een OCMW.
1.2. De patiënt legt zijn identificatieformulier voor.
In dit formulier (zie bijlage) moet het INSZ van de betrokken persoon of personen vermeld worden. Aan de hand van dit formulier (zie bijlage) dat het OCMW aan de begunstigde van een medische hulp heeft bezorgd, kan de zorgverstrekker:
- Er zich van verzekeren dat de persoon tegenover hem wel degelijk de juiste is. Hij beschikt over een foto, de naam en voornaam, de aanduiding van het geslacht en de geboortedatum van de houder van dit formulier alsook van eventuele minderjarige personen te zijnen laste.
- Veronderstellen dat de persoon gekend is en zijn kosten wel degelijk gedekt zouden kunnen zijn door een OCMW. Om zeker te zijn van een tenlasteneming van de kosten, moet hij de elektronische beslissing in het systeem raadplegen.
- Beschikken over het INSZ- of Bis-nummer om de informatie in MediPrima op te zoeken.
Dit formulier is ook geenszins een garantie tot ten laste neming door een OCMW. Het dient enkel om aan de zorgverstrekker de correcte informatie te bezorgen en verleent de houder geen enkel recht.
Het informatieformulier is dus enkel een hulpmiddel en geen absolute voorwaarde om al dan niet in aanmerking te komen voor een terugbetaling i.h.k.v. MediPrima.
Het OCMW moet geen requisitoir of ander document tot tenlasteneming aan de begunstigde voor de zorgverstrekker bezorgen.
De zorgverstrekker mag evenmin een informatieformulier weigeren en mag geen andere identificatie document vragen, bv. een papieren requisitoir.
1.3. Wanneer vindt de raadpleging van de beslissingen tot tenlasteneming plaats?
De raadpleging van de beslissing tot medische hulp door de zorgverstrekker moet steeds voor de prestatie gebeuren: de dag van de prestatie zelf of, wanneer het bijvoorbeeld gaat om een hospitalisatie, de dag van de opname.
De zorgdekking van de persoon in het systeem van de elektronische beslissingen kan immers snel evolueren, meer bepaald in functie van eventuele wijzigingen van het statuut of van het verblijfsrecht van de persoon.
1.4. De middelen voor raadpleging
De zorgverstrekkers raadplegen MediPrima hetzij aan de hand van een eigen toepassing, hetzij via de Webtoepassing van de POD-MI op het eHealth platform (https://www.ehealth.fgov.be/).
De gebruiker maakt verbinding met het platform eHealth via de eID en kiest in "online diensten" de toepassing "MediPrima".
1.5. De opzoeking in de database van de beslissingen
Wanneer de hospitalisatie langer duur dan 30 dagen, moet het ziekenhuis opnieuw de beslissingen in MediPrima raadplegen.
- Identificatie van de verstrekker
Wanneer een zorgverstrekker beslissingen tot tenlastenemingen voor de begunstigde wil raadplegen in het elektronische systeem, moet hij zich als gebruiker identificeren via zijn elektronische identiteitskaart (eID).
- De opzoeking in MediPrima
Om een beslissing tot medische hulp te kunnen raadplegen, geeft de zorgverstrekker als zoekcriterium het INSZ-nummer van de patiënt en de datum of periode van de prestatie in.
- Het is mogelijk de beslissingen te raadplegen in het verleden
Het is mogelijk om MediPrima te raadplegen in het verleden. De beperkingen die bestaan voor de raadplegingsperiodes hebben betrekking op de toekomst en de duur van de raadplegingsperiode: de ondervragingsperiode is beperkt tot 30 dagen.
- De beperkingen van de raadpleging
- De zorgverstrekker kan de DB MediPrima raadplegen voor een welbepaalde dag
- De ondervragingsperiode is beperkt tot 30 dagen
Om langere dekkingsperiodes van het OCMW te verkrijgen, is de verstrekker verplicht om verschillende ondervragingen uit te voeren.
- De zorgverstrekker kan ook de beslissingen van MediPrima in het verleden raadplegen.
De verstrekker moet daarom steeds het systeem de dag van de prestatie zelf raadplegen, of, wanneer het gaat om een hospitalisatie, de eerste dag van een opname.
Wanneer het OCMW een beslissing tot medische hulp wil waarborgen, moet het ook bepalen welke categorie van zorgen het ten laste neemt en eventueel bij welke zorgverstrekkers de begunstigde terecht kan. Als het OCMW een beperkende lijst van zorgverstrekkers indient, kunnen enkel de zorgverstrekkers in deze lijst de inhoud van de tenlasteneming zien.
Zorgverstrekkers die niet in de lijst voorkomen, krijgen enkel contactgegevens van het bevoegde OCMW. Zij kunnen de inhoud van de medische kaart niet zien. Indien er geen lijst werd ingevoerd, kunnen alle zorgverstrekkers de beslissingen van het OCMW zien.
1.6. Het resultaat van de opzoeking
Indien de verstrekker in aanmerking komt, nadat hij de begunstigde heeft opgezocht op basis van zijn identificatienummer, ontvangt hij de gegevens van de elektronische beslissing op de datum van raadpleging:
hetzij geen resultaat indien geen dekking,
hetzij de lijst van de betrokken beslissingen: als er meerdere verschillende dekkingen zijn voor eenzelfde raadplegingsperiode - verschillende beslissingen en/of verschillende versies van beslissingen die achtereenvolgens werden goedgekeurd, deelt MediPrima al deze beslissingen of versies mee met een beperking tot 24 gevallen.
1.7. Het verbintenisnummer
De betalingsverbintenis is een waarborg tot tenlasteneming dat door het systeem MediPrima wordt afgeleverd aan de zorgverstrekker in de vorm van een nummer dat hem wordt toegekend tijdens de raadpleging:
Bij een raadpleging van een beslissing tot tenlasteneming, maakt het systeem automatisch een betalingsverbintenisnummer aan. Dit is het nummer dat de verstrekker als betaalgarantie zal kunnen vermelden in de elektronische factuur.
Het verbintenisnummer zal automatisch aangemaakt worden als er een uitvoerbare beslissing met een geldige waarborg tot tenlasteneming bestaat.
Deze waarborg is geldig voor zover de zorgen gedekt zijn door een geldige dekking tot tenlasteneming, ingevoerd door het OCMW in MediPrima en de raadplegingsdatum zich in de periode bevindt die gevraagd werd in de raadpleging MediPrima.
Als de zorgverstrekker een verbintenisnummer heeft ontvangen en factureert volgens de voorwaarden vermeld in de betrokken beslissing, zullen zijn gefactureerde prestaties ten laste genomen worden.
Het verbintenisnummer dat op “dag x” bekomen werd via consultatie van de databank MediPrima, mag gebruikt worden voor alle prestaties die verricht werden tijdens de meegedeelde geldigheidsperiode en maximaal tot en met “dag x +30 dagen”, ongeacht wanneer deze prestaties gefactureerd worden
Voorbeeld
In het geval van een dekking van één dag, 27/03/2013, bv voor een geplande hospitalisatie waar de patiënt werd toegelaten op 27/03/2013 en werd ontslagen uit het ziekenhuis op 29/03/201, zullen de prestatiekosten die voortvloeien uit een latere toelating, bv op 10/04/2013, niet worden ondersteund na de raadpleging van 27 / 03 / 2013.
Een consultatie op 27/03/2013 kan worden gebruikt voor prestaties die werden uitgevoerd tot en met 26/04/2013, in zoverre de prestaties van 01/04/20113 tot 26/04/2013 deel uitmaken van dezelfde toelating die de raadpleging van 27/03/2013 genereerde).
Opmerking:
Wanneer tijdens het verblijf in een ziekenhuis het statuut van de persoon wijzigt (wordt bijvoorbeeld legaal/verzekerbaar), wordt de 30 dagen geldigheid van een verbintenisnummer gegarandeerd en door de Staat gerespecteerd.
1.8. Maximale raadplegingsperiode
De raadpleging is mogelijk voor een maximale duur van 30 dagen vanaf de begindatum van de geraadpleegde periode, die niet noodzakelijk de datum van de dag moet zijn.
1.8.1. Geldigheid van het verbintenisnummer
Het verbintenisnummer geldt zowel voor de kosten ten laste van de POD MI, als voor deze ten laste van een OCMW.
1.8.2. Betalingsverbintenis krijgen door een periode in de toekomst te raadplegen
Het is niet mogelijk om een betalingsverbintenis te ontvangen voor een periode in de toekomst, zelfs wanneer er een beslissing tot dekking van een OCMW is: de raadplegingsdatum moet noodzakelijk in de periode liggen waarvoor de verbintenis wordt gevraagd.
Voorbeeld:
Op 1 februari raadpleegt de verstrekker MediPrima voor een periode van 1 februari tot 20 februari: wanneer voor deze periode een dekking van het OCMW bestaat, zal de verstrekker een verbintenisnummer tot betaling ontvangen.
Op 1 februari raadpleegt de verstrekker MediPrima voor een verzorgingsperiode die gaat van 5 februari tot 20 februari: hij zal geen verbintenisnummer tot betaling ontvangen, hoewel de patiënt toch gedekt is door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW die geldig is voor deze volledige periode.
1.8.3. Betalingsverbintenis krijgen voor een raadpleging in het verleden
Wanneer de geraadpleegde periode zich in het verleden bevindt en zij gedekt wordt door een of meer beslissingen tot tenlasteneming en de raadplegingsdatum binnen de geraadpleegde periode ligt, wordt een verbintenisnummer tot betaling afgeleverd.
Overwegende dat de geraadpleegde periode maximaal 30 dagen mag zijn, is het onmogelijk om een verbintenisnummer te verkrijgen voor een periode van meer dan 30 dagen.
1.8.4. Geldigheidsduur van de waarborg van de betalingsverbintenis
De eigenlijke betalingsverbintenis heeft geen geldigheidsduur. De enige beperking in ZIV is die van de verjaringstermijn van de terugbetaling van de prestatie; deze bedraagt twee jaar (artikel 174 van bovenvermelde gecoördineerd wet).
Niets verplicht (noch verbiedt) de zorgverlener om, bij de facturatie, de dekking van de verzekerde op het ogenblik van de verstrekking opnieuw te raadplegen, maar dan neemt hij het risico niet betaald te worden. Als de zorgverstrekker dat niet doet, kan de HZIV niet om die reden de terugbetaling weigeren.
1.8.5. Duur van de waarborg van de betalingsverbintenis:
Wanneer het ziekenhuis een betalingsverbintenis ontvangt, kan het ziekenhuis met dit nummer tegen dezelfde voorwaarden de prestatie factureren waarvoor de raadpleging werd uitgevoerd alsook de verlenging van deze prestaties (een hospitalisatie bijvoorbeeld) gedurende een periode van 30 dagen. Dit is inclusief de dag van de aanvraag (d + 29), zonder dat de eventuele wijzigingen tot tenlasteneming van het OCMW in aanmerking worden genomen.
Deze waarborg is maximaal 30 dagen geldig vanaf de begindatum van de geraadpleegde periode, voor zover de zorgen gedekt worden door een geldige dekking tot tenlasteneming, die door het OCMW wordt ingegeven in MediPrima.
Voorbeeld 1:
- Een patiënt wordt gedekt door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW van 1 januari tot 31 maart;
- Het ziekenhuis vraagt een dekking op 1 maart: het ontvangt een verbintenis tot betaling.
- Op 7 maart wijzigt het OCMW haar beslissing en annuleert haar dekking: het ziekenhuis blijft gedekt tot 30 maart onder dezelfde voorwaarden dan die van 1 maart.
Voorbeeld 2:
- Een patiënt wordt gedekt door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW van 1 februari tot 31 maart;
- Op 21 januari vraagt het ziekenhuis een dekking voor de periode van 21 januari tot 19 februari: het ontvangt een verbintenis tot betaling;
- De HZIV zal de prestatiekosten enkel terugbetalen voor de periode die gedekt wordt door de waarborg tot tenlasteneming van het OCMW, ofwel vanaf 1 februari. De verzorgingsinstelling daarentegen zal eventuele prestatiekosten die plaatsvonden tussen 21 januari t.e.m. 31 januari niet meer aan de Staat kunnen factureren, aangezien deze periode niet gedekt is door de waarborg tot tenlasteneming van het OCMW.
1.8.6. Verlenging van de verzorging:
De betalingsverbintenis van MediPrima dekt slechts een periode van 30 dagen (inclusief de begindatum van de geraadpleegde periode). Aan het einde van de 30 dagen en bij verlengde hospitalisatie moet het ziekenhuis een nieuwe verbintenis aanvragen.
1.8.7. Automatisering door het ziekenhuis
Bij verlengde hospitalisatie moet het ziekenhuis haar verbintenissen tot betaling geautomatiseerd bijwerken: het gebruikt in het kader van de ZIV boodschappen (721, 723, …) om de opvolging van de hospitalisatie geautomatiseerd te beheren. Het gaat hier om een probleem van ergonomie: vermijden om te moeten overgaan tot manuele raadplegingen. Dit gebeurt door een uitwisseling van boodschappen met DVZ: deze in ZIV aanwezige stromen bestaan niet in MediPrima.
Het is mogelijk om de databank MediPrima te raadplegen - via de webservice tot raadpleging – en zo het antwoord te krijgen: deze automatisering gebeurt buiten het systeem MediPrima. Deze ontwikkeling moet uitgevoerd worden door de producent van de ziekenhuissoftware.
1.9. Er bestaat een beslissing tot tenlasteneming met aangepaste dekking
De zorgverstrekker mag de zorgen verstrekken en kan de tussenkomst en de betaling van zijn factuur laten uitvoeren door de HZIV en/ of door het OCMW.
1.10. Er is nog geen beslissing tot tenlasteneming of de beslissing dekt de zorgprestaties niet
1.10.1. De termijn om het OCMW op de hoogte te stellen
Wegens de termijn van terugwerkende kracht van 60 dagen, is het essentieel dat de zorgverstrekker zo snel mogelijk deze aanvraag doorgeeft aan het bevoegde OCMW zodat het OCMW deze aanvraag kan behandelen.
Deze termijn moet zo kort mogelijk zijn en mag maximaal 15 dagen bedragen.
1.10.2. De “verbindingsfiche”
Tussenkomst van de sociale dienst van het ziekenhuis
In een ziekenhuisomgeving wordt de hulpbehoevende patiënt ten laste genomen door de sociale dienst van de instelling. Dit is zeker het geval wanneer de patiënt zich niet kan verplaatsen. De sociale dienst van het ziekenhuis voert dan een sociaal “vooronderzoek” uit tijdens de hospitalisatie. Het onderzoekt hiervoor de toestand van de persoon en licht het bevoegde OCMW hierover in.
De sociale dienst van het ziekenhuis stelt een document op met informatie over de verstrekte zorgen en de identiteit van de persoon. Naargelang het ziekenhuis wordt dit document anders benoemd: “verbindingsfiche”, “advies tot tenlasteneming”... Vervolgens kan het, met de volmacht van de persoon, een aanvraag tot tenlasteneming van de medische kosten indienen bij het bevoegde OCMW. en ofwel verzekerd is bij een ziekenfonds, maar dat dit ziekenfonds niet in staat is het gedeelte patiënt en de eventuele supplementen te betalen.
Wanneer de zorgen reeds werden toegediend omwille van de medische hoogdringendheid, bezorgt het ziekenhuis het OCMW eveneens het zorgadvies. Dit zorgadvies zal dan worden behandeld als een aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening volgens de bepalingen van artikel 58 van de organieke wet voor OCMW’s.
Deze manier van handelen versnelt het sociaal onderzoek van het OCMW.
De verbindingsfiche die afzonderlijk verzonden wordt, is een overdracht van informatie.
1.10.3. Gebruik van het formulier "sociaal onderzoek”
Volgens de wet is het aan het bevoegde OCMW en niet aan het ziekenhuis om het sociaal onderzoek te voeren. Via het formulier "sociaal onderzoek” bij dringende zorgen/dringende hospitalisatie bezorgt de zorgverstrekker de inlichtingen die zij in haar bezit heeft zodat het OCMW de niet-ingevulde rubrieken kan invullen.
Het formulier van sociaal onderzoek voorziet in een ruimte voor de handtekening van de patiënt, wat het ziekenhuis toelaat om een aanvraag tot tussenkomst van het OCMW in te dienen in zijn naam.
De verbindingsfiche die samen met het sociaal onderzoek “medische kosten” wordt verzonden, is een aanvraag tot maatschappelijke dienstverlening wanneer dit sociaal onderzoek ondertekend is door de patiënt en deze de sociale dienst van het ziekenhuis opdracht heeft gegeven zijn vraag tot medische hulp in te dienen.
De niet-ondertekende aanvraag is geldig wanneer zij vergezeld is van een getuigschrift van een arts die de onbekwaamheid bevestigt van de persoon om zelf te ondertekenen.
Dit laatste gebeurt vooral bij de dringende gevallen dat de patiënt niet in staat is om de aanvraag te ondertekenen of om iemand te mandateren om dit te doen.
Het formulier is een "goede praktijk" inzake samenwerking tussen de twee instellingen die de POD MI sterk aanmoedigt, maar het OCMW blijft per slot van rekening de enige verantwoordelijke voor het sociaal onderzoek.
1.10.4. Contact opnemen met het bevoegde OCMW
De zorgverstrekker wordt verondersteld contact op te nemen met het centrum dat reeds een beslissing heeft ingevoerd in de databank en niet met het OCMW van zijn eigen gemeente.
Wanneer de zorgverstrekker toch contact opneemt met een ander OCMW (OCMW B) moet OCMW B (dat eveneens kan vaststellen dat reeds een beslissing werd genomen door OCMW A) de persoon doorverwijzen naar OCMW A dat zich reeds geëngageerd heeft.
1.10.5. Weigering tot uitbreiding van de dekking door het OCMW:
Indien het OCMW weigert om een beslissing uit te breiden nadat een zorgverstrekker dat heeft gevraagd, zal de zorgverstrekker niet meer kunnen facturen aan het betrokken centrum en zal hij de factuur aan de patiënt moeten bezorgen.
2. De zorgverstrekker verzorgt en factureert de verstrekte zorgen
De zorgverstrekker dient de zorgen toe. Maar wanneer hij andere prestaties uitvoert of volgens andere modaliteiten dan diegenen die zijn toegestaan (een andere arts dan de toegelaten, prestatie buiten de geldigheidsperiode...), loopt hij het risico niet te worden betaald, noch door de HZIV (voor rekening van de Staat) noch door het OCMW.
Wanneer de modaliteiten, beschreven in de beslissing, niet overeenkomen met de verstrekte zorgen, moet de zorgverstrekker contact opnemen met het bevoegde OCMW om de dekking eventueel aan te passen aan de medische noden. Zo zal een patiënt die over een ‘principiële’ beslissing beschikt en die zich moet laten hospitaliseren toch vooraf aan het OCMW een uitbreiding moeten vragen van de dekking voor hospitalisatie.
Wanneer het OCMW de elektronische beslissing heeft ingevoerd, zal de zorgverlener de elektronische beslissing van de persoon kunnen raadplegen om een verbintenisnummer verkrijgen.
3. Het attest Dringende medische hulp (DMH)
Wanneer het gaat om een persoon die illegaal verblijft, moet de zorgverstrekker in ieder geval een attest van dringende medische hulp (zie bijlage) verstrekken om de terugbetaling van de Staat te kunnen genieten in het kader van de dringende medische hulp.
De verstrekker van dit attest moet een arts of tandarts zijn, die erkend is door het RIZIV.
Het attest bevat minstens:
- de datum van de prestatie;
- de naam van de begunstigde;
- de naam en de handtekening van de arts.
3.1. Een model van elektronisch medisch attest
Het attest DMH wordt elektronisch. Hiervoor werd een formulier met unieke template vastgelegd door de POD MI.
3.1.1. Wie moet het attest Dringend medische Hulp (DMH) bewaren?
Voor prestaties die geen betrekking hebben op de 1ste fase van het project wordt dit attest bij de factuur gevoegd en wordt het bewaard door het OCMW.
In MediPrima moet dit attest echter bewaard worden door de voorschrijvende zorgverstrekker. Het bestaan ervan kan gecontroleerd worden door de HZIV.
In de volgende fases moet het attest bewaard worden door de zorgverstrekker.
- Voor de zorgen verstrekt in het ziekenhuis in het kader van een hospitalisatie en/of een ambulante opname moeten de attesten DMH bewaard worden door het ziekenhuis.
- Voor de andere zorgen (farmaceutische kosten, kine, enz.) moet het OCMW de attesten bewaren aangezien de facturatie nog op de oude manier gebeurd.
Voorbeeld:
Een persoon gaat in een ziekenhuis op raadpleging bij een dermatoloog en krijgt van deze dermatoloog een voorschrift voor medicatie. Het attest voor de raadpleging zelf zal bijgehouden worden door het ziekenhuis. Het attest voor de medicatie zal opgesteld worden door de arts van het ziekenhuis, in dit geval de dermatoloog, en bewaard worden door de apotheker.
Opmerking:
Indien de arts in de structuur van het ziekenhuis maar als privéarts raadpleegt, deze zorgen vallen dus niet onder de ambulante zorgen van fase één van het project MediPrima. Ze worden dus gefactureerd op de oude manier, de attesten DMH moeten bijgevolg nog bewaard worden door het OCMW.
3.1.2. Controles a posteriori van de attesten DMH door de HZIV
De HZIV zal op basis van steekproeven controleren of er wel degelijk een attest van dringende medische hulp was en de inhoud ervan controleren.
3.2. Een voorschrift voor een andere verstrekker
De patiënt die werd toegelaten voor een verblijf of voor ambulante zorgen in een zorginstelling kan, tijdens zijn verblijf of na raadpleging, zorgen voorgeschreven krijgen die niet zijn opgenomen in de dekking van het OCMW, voor prestaties bij een andere zorgverstrekker. In dit geval moet elke zorgverstrekker een attest DMH bewaren en zal het OCMW de elektronische beslissing nog moeten aanpassen.
Het probleem bevindt zich bij de code 207 in het rijksregister dat niet up-to-date is. Enkel na het doorsturen van het toewijzingsformulier van Fedasil kan de FrontOffice manueel deze gegevens aanpassen.
De geschorste kaart dient ofwel gereactiveerd te worden, ofwel stopgezet te worden. Deze geschorste kaart kan niet meer gewijzigd worden. Wanneer het OCMW hierbij problemen ondervindt dient de software-leverancier gecontacteerd te worden.
Deze meldingen zijn enkel waarschuwingen en hebben geen blokkerende uitwerking. De medische kaart wordt wel aanvaard.
De 60 dagen worden berekend vanaf de datum van de steunaanvraag.
Bijvoorbeeld:
Wanneer een persoon een steunaanvraag doet op 01/12/2018, dan moet de Raad een beslissing nemen ten laatste op 30/01/2019. Wanneer dit dossier pas later op de Raad besproken wordt, dan kan de POD MI niet tussenkomen.
Een OCMW kan een medische kaart verlengen met eenzelfde comitédatum gedurende 1 jaar en dit voor zover de situatie van de betrokkene niet verandert.
Bijvoorbeeld:
De raad keurt een beslissing voor een medische hulp goed met ingangsdatum van 15/01/2019. Het OCMW maakt een medische kaart aan met een dekking voor 3 maanden. Aan het einde van die drie maanden kan het OCMW de eerste beslissing hernemen en opnieuw verlengen voor 3 maanden. Om deze nieuwe verlenging door te geven moet er geen nieuwe beslissingsdatum ingegeven worden, alsook geen nieuwe startdatum. Het OCMW moet enkel de einddatum aanpassen door deze te vervangen door de nieuwe einddatum (3maanden later). Voor een legaal persoon kan het OCMW direct een toekenning doen voor een jaar, maar voor een illegaal persoon kan dit maar voor maximaal 3 maanden.
Voor de betalingen binnen MediPrima gelden dezelfde regels als in het kader van het RIZIV. In principe heeft het ziekenhuis dus 2 jaar de tijd om een prestatie te factureren. Hier zijn uitzonderingen op mogelijk, maar dit moet dan gemotiveerd worden. Bij geldige motivatie kan de POD MI een schriftelijk akkoord doorsturen naar de HZIV om de betalingen van de betrokken facturen te autoriseren.
2 mogelijkheden:
De medische kaart is geschorst als gevolg van een mutatie.
Deze beslissing moet gereactiveerd worden. (zie vraag 2)
Het betreft een principieel akkoord en als gevolg zijn er geen dekkingen.
Het OCMW dient in dit geval de kaart aan te passen en de nodige dekkingen toe te voegen (ambulante zorgen/hospitalisatie).
Sinds 01/02/2018, moet het OCMW voor iedere dekking hospitalisatie, gelijktijdig een dekking ambulante kosten inbrengen voor op zijn minst dezelfde periode als de hospitalisatie.
Sinds 29/01/2021 moet het OCMW voor elke dekking 'ambulante zorgen' ook een dekking 'hospitalisatie' toekennen voor ten minste dezelfde periode als de hospitalisatie.
Het retroactief aanmaken/aanpassen/stopzetten van een beslissing voor een overleden persoon.
Het OCMW heeft de mogelijkheid een beslissing door te sturen tot maximaal 5 dagen na de datum van het overlijden.
Wat met de beslissingen waarbij de periode van 5 dagen na datum overlijden al voorbij is? Is het mogelijk een beslissing met terugwerkende kracht te wijzigen met vermindering van de rechten? Dient men de beslissing tot stopzetting in te voeren op datum van vandaag?
Het OCMW kan na een overlijden een medische kaart stopzetten. Er dient hiervoor een datum gebruikt te worden die ligt tussen de datum van het overlijden en 5 dagen erna.
Hoe behandel ik mutaties als er meerdere mutaties op dezelfde medische kaart staan?
De kaart moet opnieuw geactiveerd worden, waarbij de kaart op de datum van de eerste mutatie -1 gestopt moet worden.
Voorbeeld:
Medische kaart geldig van 01/01/2019 tot 31/03/2019.
- Mutatie op 20/01/2019
- Mutatie op 01/02/2019
- Mutatie op 15/03/2019
De kaart moet gestopt worden op de datum van de eerste mutatie -1, dus op 19/01/2019.
Vervolgens moet er een nieuwe kaart worden aangemaakt de dag na de stopzetting. Er zal dus vanaf 20/01/2019 een nieuwe kaart moeten worden aangemaakt.
Eens deze mutatie behandeld werd, zullen de andere mutaties (01/02 en 15/03) automatisch geannuleerd worden.
Wanneer een persoon zijn of haar naam/voornaam wijzigt, wordt een mutatie verstuurd om het OCMW op de hoogte te stellen en de wijziging wordt automatisch doorgevoerd in MediPrima.
De medische kaart die bekend is onder de oude Voornaam/Achternaam wordt vervangen door de nieuwe gegevens.
Het OCMW dient dus geen maatregelen te nemen om de medische kaart bij te werken.
Wanneer een BIS/RR-nummer wordt gewijzigd, wordt het OCMW door middel van een mutatie op de hoogte gebracht.
Wanneer de persoon, bekend met een BIS-nummer (automatisch gelijkgesteld met een illegale persoon), een RR-nummer krijgt en legaal wordt, wordt de medische kaart automatisch geschorst, omdat er een statuswijziging plaatsvindt.
De medische kaart moet worden gereactiveerd door de mutatie te behandelen zoals eerder uitgelegd (mutatiebehandeling).
Wanneer de (verblijfs) situatie van een persoon gewijzigd is en deze persoon dus verzekerbaar is, moet het OCMW de nodige maatregelen nemen om deze persoon aan te sluiten bij een ziekenfonds.
In dit kader wordt echter een overgangsperiode van 3 maanden toegestaan. Tijdens deze termijn beschikken de OCMW’s over de nodige tijd om de betrokkene aan te sluiten bij een ziekenfonds. Deze termijn kan in meerdere gevallen verlengd worden. Het OCMW moet dan aantonen dat de aansluiting meer tijd in beslag neemt om gegronde redenen.
De betrokkene blijft echter geregistreerd in MediPrima tot hij verzekerd is. Vanaf het ogenblik dat de persoon is aangesloten bij een ziekenfonds moet de beslissing in de databank MediPrima worden opgeschort.
Wanneer een persoon werd aangesloten met terugwerkende kracht moet het OCMW geen enkele stap ondernemen die betrekking heeft op het innen van de eventuele kosten die de Staat reeds zou hebben gemaakt tijdens de betrokken periode. De POD Maatschappelijke Integratie en het RIZIV hebben hiervoor een specifieke forfaitaire procedure ontwikkeld.
Wanneer het OCMW een steunverlening geeft aan een gezin, moet voor elk gezinslid een medische kaart worden opgemaakt. Medische kaarten zijn inderdaad individueel.
Indien u hier nog geen antwoord gevonden hebt op uw vraag kunt u steeds de algemene website bezoeken waar u ook een onderdeel 'FAQ' vindt: www.mi-is.be. Het spreekt voor zich dat u zich ook steeds kunt richten tot de FrontOffice via vraag@mi-is.be of 02/5088585.
© Copyright POD Maatschappelijke Integratie, Armoedebestrijding, Sociale Economie en Grootstedenbeleid