Mediprima

Inleiding

Deze handleiding heeft tot doel de werking van het elektronisch platform MediPrima te beschrijven en jullie vertrouwd te maken met de verschillende stappen van het proces voor het beheer van de medische hulp via dit systeem, door een zo volledig mogelijk overzicht te geven.

Deze handleiding is bestemd voor zowel de maatschappelijk werkers, de OCMW’s, als voor de zorgverleners en iedereen die betrokken is bij het systeem MediPrima.

1. Basisbegrippen en principes

1.1. Mediprima : wie, hoe en wat?

MediPrima is een informaticaplatform dat in een centrale databank, authentieke bron van deze informatie, alle beslissingen tot tenlastenemingen van gezondheidszorgen verzamelt door de OCMW’s en die de geautomatiseerde terugbetaling van de medische kosten mogelijk maakt.

Deze authentieke databank is toegankelijk voor alle partijen die betrokken zijn bij het beheer van de medische hulp, die haar kunnen raadplegen of gebruiken.

De invoering van het systeem MediPrima heeft tot doel de behandeling van de medische hulp die door de OCMW’s wordt toegekend aan behoeftige personen te vereenvoudigen, te rationaliseren en te verbeteren: het zorgt ervoor dat:

• de OCMW’s al hun beslissingen op het vlak van gezondheidszorg kunnen beheren in een centraal systeem en
• de zorgverstrekkers om:
  • deze beslissingen van tenlasteneming om hun terugbetaling te kunnen weten
  • de medische prestaties die werden uitgevoerd bij patiënten die medische hulp genieten die werd toegekend door een OCMW elektronisch te kunnen factureren.

Het is inderdaad de Hulp Kas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV) die voert de controles van deze prestaties uit door de regels van het RIZIV toe te passen en die het gedeelte van de kosten ten laste van de Belgische Staat rechtstreeks betaalt, op basis van de elektronische beslissingen van de OCMW’s ingediend in MediPrima.

Dankzij MediPrima wordt het gedeelte van de medische kosten van de OCMW-cliënten, dat ten laste is van de Staat, terugbetaald door de HZIV binnen een termijn van 8 dagen na invoering van de facturen in het systeem.

1.2. De actoren van het systeem MediPrima

Dit platform is een samenwerking tussen verschillende partners.

• De OCMW’s
• De zorgverstrekkers
• De POD MI
• De HZIV
• De KSZ
• De ziekenfondsen
• Het NIC
• eHealth
• de DAV
• het RIZIV
• de gebruikers van de medische hulp, de begunstigden van de OCMW's.

Deze gebruikershandleiding beschrijft het systeem “MediPrima” en maakt u wegwijs in de verschillende etappes van dit proces (als OCMW of als zorgverlener).

1.3. De fasering

MediPrima zit momenteel in zijn eerste fase.

• De fase 1:

Deze fase betreft de tenlasteneming van alle ziekenhuisfacturen van de personen die geen ziekte- en invaliditeitsverzekering genieten en die zich niet kunnen aansluiten bij een ziekenfonds in België.

Dit betreft onder andere:

  - Illegalen: vreemdelingen in het Rijk verblijvend zonder geldige verblijfstitel;

  - Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;

  - Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief);

  - Geschrapte.

Enkel de zorgverstrekkers waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720 zijn opgenomen in de eerste fase.

Dit betreft zowel de hospitalisaties als de ambulante zorgen - inclusief de geneesmiddelen - in een verpleeginstelling.

• De fase 2:

Fase 2 heeft tot doel het voordeel van het systeem MediPrima uit te breiden naar andere categorieën van zorgverstrekkers dan de ziekenhuizen:

  - Huisartsen;

  - Apotheken.

• De fase 3:

Fase 3 breidt het gebruik van MediPrima uit naar alle gebruikers van OCMW's die recht op medische hulp hebben, zelfs als die personen bij een mutualiteit worden verzekerd.

Eindelijk, de laatste fase zal de uitbreiding tot alle zorgverstrekkers en alle aanvragers van medische hulp bij een OCMW zijn. In functie van de evolutie van de informatisering van de verschillende verstrekkers gaat het om:

  - Verpleegkundigen;

  - Tandartsen

  - Specialisten

  - Paramedici;

  - Enz.

Opmerking over de fasering: Uit deze fasering resulteert in bepaalde gevallen dat het OCMW een geautomatiseerde beslissing zal aanmaken in het systeem MediPrima én volgens de klassieke weg (verzending van een elektronisch formulier A en B aan de POD MI). In andere gevallen, zal het haar beslissingen uitsluitend volgens de oude procedure indienen: een elektronisch formulier A, B1/B2 en D1/D2 dat aan de POD MI wordt bezorgd.

2. Begrippenlijst

2.1. Medische hulp

Medische hulp is de gehele of gedeeltelijke tenlasteneming van de medische kosten van de personen die beroep doen op een OCMW. Deze financiële hulp wordt niet rechtstreeks aan de betrokken persoon gestort. Medische hulp heft tot doel de begunstigde toegang te geven tot de medische zorgen (raadpleging bij een arts, hospitalisatie, medicijnen in een apotheek, kinesitherapiesessies …) via de betaling van de medische prestaties.

De Federale Staat – vertegenwoordigd door de POD MI – neemt een deel van de kosten van deze medische hulp voor haar rekening.

Het OCMW kan, indien het wilt, ook een deel van de kosten opnemen.

2.2. Dringende Medische Hulp:

Volgens de wet  is Dringende Medische Hulp (DMH genoemd), een vorm van sociale bijstand uitsluitend voorbehouden voor buitenlandse personen die illegaal verblijven, dat wil zeggen buitenlandse personen die geen geldige verblijfstitel (meer) hebben in België.

Volgens het Koninklijk Besluit  dekt Dringende Medische Hulp uitsluitend medische prestatie, de hospitalisaties met de kosten voor verblijf en voeding inbegrepen.

De DMH omvat curatieve, maar ook preventieve zorgen.

Zo kunnen kinesitherapiesessies, medische onderzoeken … eveneens aanzien worden als dringende zorgen, op voorwaarde dat zij gedekt worden door een attest van Dringende Medische Hulp.

Tot slot wordt, voor de behandeling van besmettelijke ziekten, de continuïteit van zorgen en de preventie ook aanzien als dringende zorgen.

De toepassing van deze reglementering (DMH) moet aangetoond worden door een certificaat of attest van Dringende Medische Hulp. Dit attest moet verplicht worden afgeleverd door een door Volksgezondheid erkende (tand)arts die over een RIZIV-identificatienummer beschikt. De zorginstellingen die al in MediPrima zitten, moeten dit attest zelf bewaren. In de andere gevallen moet dit attest nog bewaard worden door het OCMW.

Bij farmaceutische kosten moet er eveneens een attest van dringende medische hulp van de voorschrijvende arts afgeleverd te worden. Dit attest moet voorlopig nog bewaard worden door het OCMW.

Tot nu toe werd het attest “dringende medische hulp” al dan niet op elektronische wijze ingevuld en bewaard door de zorgverlener zelf. Voortaan zullen de zorgverleners echter een elektronisch attest “dringende medische hulp” kunnen invullen via de webtoepassing “dringende medische hulp”, die werd ontwikkeld door de POD MI. Die elektronische attesten (met vermelding van de identiteit van de patiënt en de zorgverlener, het prestatietype en de geldigheidsperiode) zullen worden bewaard in de gegevensbank “dringende medische hulp” van de POD MI.

Een presentatie met de basisprincipes van dringende medische hulp

2.3. Medische spoedgevallen

Wanneer de zorgen niet kunnen worden uitgesteld, spreekt men van medische hoogdringendheid. Deze hoogdringendheid wordt niet bepaald door een wetgeving, maar door de praktijk.

Zo kan de hoogdringendheid in de medische zin worden gedefinieerd als de fysieke toestand van een patiënt waarbij een onmiddellijke interventie vereist is omdat het risico bestaat dat de vitale functies van de patiënt in gevaar zijn of omdat dringend en onontbeerlijke technische handelingen vereist zijn om verdere complicaties bij de patiënt te voorkomen.

2.4. Personen die kunnen genieten van medische hulp

Er bestaan 3 categorieën personen die kunnen genieten van medische hulp.

• Personen die illegaal verblijven:

Personen die illegaal verblijven die behoeftig zijn en zorgen nodig hebben kunnen dringende medische hulp (DMH) genieten. 

• Niet-verzekerde hulpvragers OCMW:

Personen die een beroep doen op het OCMW (met inbegrip van de legaal verblijvende vreemdelingen) en niet – of niet meer – verzekerd zijn bij een verzekeringsinstelling of ziekenfonds, die er niet meer door verzekerd kunnen worden en die in een toestand van financiële armoede verkeren.

• Verzekerde hulpvragers OCMW:

Personen die een beroep doen op het OCMW (met inbegrip van de vreemdelingen met een legaal verblijfsstatuut) en die bij een ziekenfonds verzekerd zijn, maar die behoeftig zijn, waardoor zij het gedeelte van de ziekenhuis, medische of farmaceutische kosten die ten hunner laste blijven, niet kunnen betalen.

2.5. Groep in Mediprima

In de eerste fase is het gebruik van MediPrima beperkt tot personen die niet verzekerd én niet verzekerbaar zijn. Dit betreft:

1. Illegalen: vreemdelingen zonder geldige verblijfstitel;
2. Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;
3. Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief);
4. Geschrapte uit het Rijksregister.

2.6. Medische kosten ten laste van Fedasil

De medische kosten die door Fedasil ten laste worden genomen zullen nog niet via MediPrima verlopen. Wanneer de begunstigde in een opvangcentrum verblijft, kan hij niet beschikken over een beslissing tot tenlasteneming MediPrima, aangezien zijn medische kosten ten laste worden genomen door Fedasil.

Fedasil zal in een latere fase tot het systeem MediPrima toetreden.

2.7. Zorginstellingen

De term zorginstellingen is een algemene benaming die alle instellingen dekt waar er medische zorg verleend wordt.

In de eerste fase zijn enkel de ziekenhuizen waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720 opgenomen.

2.8. Bevoegdheidsregels

In principe is het bevoegde OCMW dat van de gemeente waar de aanvrager zijn gewoonlijke en effectieve verblijfplaats heeft.

Ook voor de personen die illegaal in België verblijven, is het OCMW van de gemeente waar de persoon zijn gewoonlijke verblijfplaats heeft bevoegd om de aanvraag tot toekenning van dringende medische hulp te behandelen.

De uitzonderingsregels van de wet van 02/04/1965 blijven van toepassing

2.9. Gewoonlijk en effectief verblijf

De gewoonlijke en effectieve verblijfplaats is de woning of plaats waar een persoon (met zijn gezin) gewoonlijk verblijft. De bepaling van de gewoonlijke en effectieve verblijfplaats gebeurt op basis van objectieve feiten vastgesteld tijdens het sociaal onderzoek.

2.10. 60-dagen regel

Om een tenlasteneming van de medische en farmaceutische kosten door de staat te verzekeren, moet het OCMW een beslissing nemen binnen een termijn van 60 dagen vanaf de datum van aanvang van de verstrekking van verzorging.

De periode begint op de datum van de opname voor de hospitalisatie of op de dag van de medische prestatie voor de andere zorgen.

De kosten voor verleende hulp gedurende een periode van meer dan 60 dagen voor de beslissing worden niet ten laste genomen door de staat.

2.11. Simulatie

Met de simulatie kan het OCMW op elk moment elektronisch de terugbetalingspercentages verkrijgen die door de federale staat (POD MI) ten laste worden genomen en die van toepassing zijn volgens de reglementering en de juridische en administratieve situatie van de betrokken persoon.

Het OCMW kan het doen via zijn eigen sociale software zonder daarom een beslissing tot tenlasteneming in te dienen.

2.12. De elektronische beslissing tot tenlasteneming

Een elektronische beslissing tot tenlasteneming bevat:

• De identificatie van de patiënt;
• Het OCMW dat de beslissing heeft genomen;
• De geldigheidsdatum van de beslissing/ van de dekkingen;
• Het tenlastenemingspercentage van de federale Staat (POD MI);
• Het statuut van de persoon;
• Het bestaan van een rechterlijke beslissing
• De verzekerbaarheid van de persoon
• Het inkomen dat al dan niet hoger is dan het LL
• Per soort zorg (hospitalisaties, ambulante zorgen, algemene geneeskunde, paramedische prestaties, farmaceutische kosten, protheses, medisch vervoer, diversen), de duur en de eventuele voorwaarden van de tenlasteneming door de Belgische Staat en door de OCMW’s.

2.13. Een beslissing per persoon

Een elektronische beslissing tot medische tenlasteneming moet individueel worden ingediend voor elke gerechtigde.

2.14. De principiële beslissing en de waarborg voor de tenlasteneming van het OCMW

Een principiële beslissing is een beslissing van het OCMW waarbij deze zijn bevoegdheid erkent en te kennen geeft dat de betrokkene behoeftig is. Het betreft dus een beslissing genomen (door de Raad of via delegatie) na het voeren van een sociaal onderzoek. Een principiële beslissing bevat evenwel geen enkele dekking.

Wanneer er specifieke medische hulp wordt vastgelegd en een betaalverbintenis wordt afgeleverd, dan spreekt men van een waarborg voor de tenlasteneming.

2.15. Nummer van elektronische beslissing en versienummer

Het beslissingsnummer is een uniek nummer dat automatisch wordt toegekend bij de aanmaak van een elektronische beslissing. Dit nummer zal niet meer wijzigen, ongeacht de updates die worden uitgevoerd in deze beslissing.

Bij elke elektronische beslissing wordt eveneens een uniek versienummer toegekend. Bij de aanmaak van een beslissing is dit nummer gelijk aan 1. Bij elke wijziging van de beslissing stijgt dit versienummer. Zo kunnen de verschillende versies van een elektronische beslissing makkelijker worden geïdentificeerd.

2.16.Terugbetaling door de Staat (POD MI)

De Staat neemt de medische kosten ten laste van de personen die de medische hulp genieten. Dit geldt enkel voor het bedrag dat ten laste genomen wordt door de ziekte – en invaliditeitsverzekering.

Zo mogen enkel de prestatie waarvoor een code of pseudo-code bestaat in de RIZIV-nomenclatuur  in aanmerking genomen worden voor een tenlasteneming door de POD MI. De terugbetaling van deze prestaties zal aan het maximumtarief van het RIZIV gebonden zijn.

2.17. De tenlasteneming van het OCMW

Het OCMW heeft het recht de tussenkomst in medische kosten uit te breiden tot andere kosten, buiten RIZIV – nomenclatuur bijvoorbeeld, om meer te betalen dan het RIZIV-tarief. Dit betekent dat het OCMW extra kosten op zich kan nemen, buiten de kosten die worden terugbetaald door de POD MI. De kosten die het OCMW zelf ten laste neemt, zullen niet worden terugbetaald door de Staat en zullen ten laste blijven van het OCMW. Deze dekking gebeurt dus op de eigen fondsen van het OCMW.

De kosten die niet gedekt zijn door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW, blijven ten laste van de patiënt. De beslissing van het OCMW is dwingend, zelfs voor de kosten die de Staat (POD MI) ten laste neemt.

2.18. Refundcode

De Staat komt tussen in de medische en farmaceutische kosten in functie van de situatie van de persoon. De “refundcode” is een door de Staat (de POD MI) bepaalde cijfercode die de specifieke situatie beschrijft van de begunstigde, evenals het niveau van tussenkomst van de Staat (POD MI).

De elementen in verband met de begunstigde die de “refundcode” bepalen, zijn:

• Het inschrijvingsregister;
• Het verblijfsstatuut;
• De verzekerbaarheid;
• De inkomens;
• De gemeente waar de kandidaat-vluchteling verblijft;
• Het aanbod aan geschikte huisvesting die is aangepast aan de middelen van de kandidaat-vluchteling.

Je vindt de volledige en bijgewerkte lijst van de “refundcodes” op de website van de POD MI in de sidebar (varia).

Voorbeeld: een niet-verzekerd persoon die illegaal verblijft, met een lager inkomen dan het LL zal een andere “refundcode” hebben dan een persoon die zijn statuut van illegaliteit 3 maanden geleden heeft verloren, die zou kunnen worden aangesloten en die een inkomen heeft dat lager is dan het LL, hoewel voor deze personen de tussenkomst van de Staat identiek is. In feite moet de eerste persoon een attest van dringende medische hulp hebben, opdat de Staat tussenkomt, terwijl dit niet het geval is voor de tweede persoon.

2.19. Wijziging van een beslissing

Het OCMW kan op elk moment de beslissing tot tenlasteneming wijzigen.

Het OCMW kan eveneens de dekking uitbreiden van een beslissing die de dag van de wijziging reeds verlopen is.

Een retroactieve wijziging van de rechten van de beslissing kan enkel als het een verhoging van de rechten tot gevolg heeft.

Het OCMW kan dus nieuwe rechten toekennen met terugwerkende kracht van maximum 60 dagen, uitgezonderd in geval van een rechterlijke beslissing.

Een beslissing kan dus niet met terugwerkende kracht gewijzigd worden met vermindering van de rechten.

2.20. Betalingsverbintenis (waarborg voor zorgverstrekkers)

De zorgverstrekker heeft de waarborg dat de behandelingen, raadplegingen en zorgen die hij verstrekt overeenkomstig de voorwaarden van de elektronische beslissing, ten laste zullen worden genomen, ook al wijzigt (beperkt) het OCMW in de toekomst de rechten. Dit heet de betalingsverbintenis.

Zo zal een zorgverstrekker die medische zorgen verleend heeft op basis van de raadpleging van een beslissing tot medische tenlasteneming de waarborg hebben dat hij vergoed wordt voor zijn prestaties, ook al wijzigt het OCMW iets aan de dekking van de kaart. In dit geval zal de factuur van de zorgverstrekker toch door de HZIV betaald worden. Deze garantie is echter beperkt tot 30 dagen. De dertig dagen beginnen te lopen vanaf het moment dat de zorgverstrekker een medische kaart raadpleegt. Dit wil zeggen dat de facturen die de zorgverstrekker in die 30 dagen uitschrijft, op basis van een dekking, zullen aanvaardt worden door de HZIV.

2.21. Factuur

Bestand dat de zorgverstrekker naar de HZIV stuurt met alle zorgen die door deze verstrekker gefactureerd zijn voor de persoon die een beslissing tot tenlasteneming geniet.

2.22. Afrekening

Bestand dat de HZIV maandelijks naar de POD MI stuurt met daarin alle zorgen Afrekening-OCMW of individuele afrekeningen:

2.23. Afrekening OCMW of Individuele afrekeningen

Bestand dat de POD MI naar het OCMW stuurt met daarin informatie over de factuur van de verstrekker, aangevuld met alle zorgen betaald door de HZIV voor personen die een beslissing tot tenlasteneming in dit OCMW genieten.

2.24. Informatieformulier (over de medische hulp)

Dit papieren document zorgt voor dat de begunstigde de correcte informatie kan bezorgen aan de zorgverstrekker: het formulier bevat de foto, het INSZ-nummer, de naam en voornamen, het geslacht en de geboortedatum van de begunstigde en van elke persoon ten laste.

Dit formulier verleent de houder geen recht en maakt geenszins een attest tot tenlasteneming door het OCMW.