Médiprima pour le prestataire de soins

Introduction

 

          

 

Lorsqu’une personne a besoin de soins mais ne dispose pas des ressources suffisantes pour faire face à ses frais médicaux, elle doit demander une aide médicale à son CPAS. Ce CPAS décidera après enquête sociale  s’il interviendra dans les dépenses de soins de santé.

Cette décision est la garantie pour les dispensateurs de soins que les soins qu’ils prodiguent seront pris en charge dans les limites fixées par le CPAS.

En principe, la décision de prise en charge doit toujours être prise avant une prestation de soins. C’est en effet la couverture qui constitue l’engagement et la certitude pour le prestataire des soins que ceux-ci seront effectivement couverts.

En tout état de cause, tant qu’il n’y a pas de garantie de prise en charge électronique du CPAS, les frais liés aux prestations de soins ne seront pas pris en charge.

Dans la pratique, en cas d’urgence médicale et/ou en cas de méconnaissance des règles administratives, le patient pourrait, malgré tout, se rendre directement chez un dispensateur de soins, un médecin ou à la garde d’un hôpital par exemple, plutôt qu’au CPAS. Ce qu’il faut faire dans ce cas est expliqué eu chapitre 4.2.4.4

En fonction de la gravité de la situation, si les soins peuvent être postposés, le dispensateur renverra cette personne vers le CPAS compétent : il examinera au cas par cas  la situation de la personne.

1. La consultation de l’assurabilité et des décisions électroniques de prise en charge du patient.

La couverture des soins de santé octroyée par les CPAS telle que décrite dans le système MediPrima n’est qu’un régime résiduaire.

Le prestataire de soins ou son service administratif (par ex. pour l’hôpital) vérifie donc au préalable si la personne bénéficie ou non du régime de l’Assurance Maladie invalidité, via son logiciel médical.

Ce n’est qu’après qu’il vérifie dans MediPrima, via le système MyCareNet ou l’application Web Consult du SPP IS, (voir partie 2.4.. « Les outils de consultation ») si les soins sont couverts par une décision électronique d’un CPAS.

1.1. Identification du patient

Pour connaitre la prise en charge d’un patient MediPrima, le prestataire de soins peut uniquement se baser sur les informations mentionnées dans les décisions électroniques qui ont été introduites par le CPAS dans la base de données  MediPrima.

Pour accéder à ces informations, il doit disposer du numéro NISS  du patient.

Ce numéro NISS est repris normalement sur un document d’identité. Mais les personnes en séjour illégal ne possèdent généralement pas de document officiel de ce type : elles doivent recevoir du CPAS un formulaire d’identification avec un numéro NISS (ou Bis).

C’est pourquoi le patient MediPrima qui a besoin d’aide médicale doit obligatoirement être enregistré au préalable auprès d’un CPAS avant toute prestation de soins.

1.2. Le patient présente son formulaire d’information

Ce formulaire (voir annexes), que le CPAS a remis au bénéficiaire d’une aide médicale, contient impérativement le numéro NISS de la personne concernée ou de sa famille. Il doit permettre au dispensateur de soins de :

• s’assurer que la personne en face de lui est bien la personne qu’elle est censée être. Il dispose d’une photo du titulaire, le nom et le prénom, l’indication du sexe et la date de naissance de celui-ci et éventuellement des personnes mineures à sa charge.

• supposer que la personne soit connue et ses frais pourraient être bien couverts par un CPAS. Pour s’assurer de la prise en charge de soins médicaux, il doit consulter la décision électronique dans le système.

• disposer du numéro NISS ou Bis pour rechercher l’information dans MediPrima.

Ce formulaire n’est en aucun cas une garantie de prise en charge par un CPAS. Il sert uniquement à fournir les informations correctes au prestataire de soins et ne confère aucun droit à son détenteur. Le formulaire d’information n’est donc qu’une aide et non pas une condition absolue pour pouvoir prétendre à un remboursement dans MediPrima.

Le CPAS ne délivre plus pour le prestataire de soins de réquisitoires ou tout autre document de prise en charge.

De même, le prestataire ne peut pas refuser un formulaire d’information et exiger un autre document d’identification, par exemple un réquisitoire papier.

1.3. Quand a lieu la consultation des décisions de prise en charge ?

Le dispensateur de soins doit toujours consulter la décision de prise en charge avant la prestation : le jour de la prestation même ou, s’il s’agit par exemple d’une hospitalisation, le jour de l’admission.

En effet, la situation de la couverture des soins de la personne dans le système MediPrima  est susceptible d’évoluer rapidement, notamment en fonction du changement de statut juridique ou administratif (le droit de séjour par exemple) de la personne.

1.4. Les outils de consultations

Les dispensateurs de soins peuvent consulter MediPrima via leur propre logiciel, ou, pour lez hôpitaux seulementb  avec l’application WebConsult du SPP IS sur la plateforme de eHealth (https://ehealth.fgov.be)

L’utilisateur se connecte à la plateforme eHealth avec son eID et choisit dans l’option « services en ligne » l’application MediPrima.

1.5. La recherche dans MediPrima

• Identification du dispensateur

Quand un dispensateur de soins veut consulter les décisions de prise en charge pour un bénéficiaire, il doit s’identifier comme utilisateur au moyen de sa carte d’identité électronique (eID).

• La recherche dans MediPrima

Pour pouvoir consulter une décision de prise en charge, le dispensateur de soins introduit le NISS du patient et la date ou la période de prestation comme critère de recherche.

• Les limites à la consultation

On  peut consulter MediPrima pour un jour en particulier.

La période d’interrogation est limitée à 30 jours

Pour obtenir les couvertures des CPAS pour des périodes plus longues, le prestataire est obligé de faire plusieurs interrogations.

• On peut consulter les décisions MediPrima dans le passé :

Il est possible d’interroger MediPrima dans le passé. Les restrictions qui existent pour les périodes de consultation porte sur le futur et sur la durée de la période de consultation :

• Limite sur le dispensateur éligible :

Pour Le CPAS peut déterminer le prestataire de soins auprès duquel le bénéficiaire peut se rendre. Si le CPAS a introduit une liste restrictive de dispensateurs de soins, seuls les prestataires de cette liste peuvent voir le contenu de la prise en charge.

Le système contrôle si l’utilisateur a ou non accès à la consultation de la décision MediPrima.

Les dispensateurs qui ne sont pas repris sur cette liste n’obtiennent que les infos sur l’identification du CPAS compétent. Si aucune liste n’a été introduite, tous les dispensateurs de soins sont admis dans cette catégorie de soins.

1.6. Le résultat de la recherche

Si le dispensateur est éligible, après avoir recherché le bénéficiaire sur base de son numéro d’identification, il reçoit les informations de la décision MediPrima à la date de consultation, soit :

• aucun résultat s’il n’y a pas de couverture,

• la liste des décisions concernées : s’il y a eu plusieurs couvertures différentes pendant la période de consultation – plusieurs décisions et/ou plusieurs versions de décision. MediPrima communique toutes ces décisions ou versions avec une limite à 24 occurrences.

1.7. Le numéro d’engagement de paiement

L’engagement de paiement est une garantie de prise en charge délivrée au prestataire de soins par le système MediPrima sous la forme d’un numéro qui lui est attribué pendant la consultation :

Lors d’une consultation d’une décision de prise en charge, le système crée automatiquement un numéro d’engagement de paiement. [3] Ce numéro pourra être repris par le dispensateur de soins dans la facture électronique comme garantie de paiement.

Le numéro d’engagement de paiement est attribué automatiquement lorsqu’il existe pour la personne une décision de prise en charge exécutable.

Cette garantie est valable pour autant que les soins soient couverts par une couverture de prise en charge valide, introduite par le CPAS dans MediPrima et que la date de consultation est dans la période demandée dans la consultation MediPrima.

Si le dispensateur de soins a reçu un numéro d’engagement et s’il facture en respectant les conditions de couverture de la décision, ses prestations facturées seront prises en charge.

Les données de couverture qui ont été obtenues le « jour x » via une consultation du réseau peuvent être utilisées pour toutes les prestations qui ont été effectuées dans la période de validité communiquée et au maximum jusqu’au « jour x + 30 jours » inclus, peu importe la date de facturation de ces prestations.

Exemple :

Dans le cas d’une couverture d’un seul jour – le 27/03/2015 – pour  hospitalisation programmée par exemple, si le patient a été admis le 27/03/2015 et est sorti de l’hôpital le 29/03/2015, les frais de prestations découlant d’une admission ultérieure, ayant lieu par exemple le 10/04/2015, ne seront pas pris en charge suite à la consultation du 27/03/2015.

Dans le cas d’une couverture sur une période du 27/03/2015 au 31/03/2015 (une consultation le 26/04/2015 peut être utilisée pour des prestations effectuées jusqu’au 26/04/2015 inclus, pour autant que les prestations du 01/01/2015 au 26/04/2015 font partie de la même admission ayant généré la consultation du 27/03/2015).

Remarque : Lorsque le statut de la personne change par exemple pendant le séjour à l’hôpital (la personne devient légale/assurable), les 30 jours de validité d’un engagement de paiement sont garantis et respectés par l’Etat

1.8. Période maximale de consultation

La consultation est possible pour une durée maximale de 30 jours à compter de la date de début de la période consultée, qui ne doit pas nécessairement être la date du jour.

     1.8.1. Étendue du numéro d’engagement que les prestataires de soins reçoivent lors de la consultation.

Le numéro d’engagement vaut tant pour les frais à charge du SPP IS que pour ceux à charge d’un CPAS.

     1.8.2. Obtenir un engagement de paiement en consultant une période dans le futur

Il n’est pas possible d’obtenir un engagement de paiement pour une période dans le futur, même s’il existe une décision de couverture d’un CPAS : il faut nécessairement que la date de consultation soit comprise dans la période pour laquelle l’engagement est demandé.

Exemple :

• Le 1er février, le prestataire consulte MediPrima pour une période allant du 1er février au 20 février : s’il existe sur cette période une couverture du CPAS, le prestataire va recevoir un numéro d’engagement de paiement.
• Le 1er février, le prestataire consulte MediPrima pour une période de soins allant du 5 février au 20 février : il ne recevra pas de numéro d’engagement de paiement, même si le patient est par ailleurs couvert par une décision de prise en charge d’un CPAS valable pour toute cette période.

    1.8.3 Obtenir un engagement de paiement pour une consultation dans le passé

Lorsque la période consultée se situe dans le passé, qu’elle est couverte par une ou plusieurs décisions de prise en charge et que la date de consultation tombe dans la période consultée, un numéro d’engagement est délivré.

Tenant compte du fait que la période consultée ne peut être que de maximum 30 jours, il est impossible d’obtenir un numéro d’engagement pour une période de plus de 30 jours.

    1.8.4. Validité du numéro d’engagement

L’engagement de paiement en tant que tel n’a pas de durée de validité. La seule limite dans l’AMI est celle du délai de prescription du remboursement de la prestation qui est de deux ans (article 174 de la loi coordonnée susvisée).

Rien n’oblige (mais rien n’interdit) un dispensateur de procéder, lors de la facturation, à une nouvelle consultation de la couverture qui était celle du bénéficiaire au moment de la prestation, mais il court alors le risque de ne pas être remboursé. Si le dispensateur ne l’a pas fait, la CAAMI ne peut refuser, pour cette raison, le remboursement.

    1.8.5. Durée garantie par l’engagement de paiement 

Lorsqu’il a reçu un engagement de paiement, le prestataire peut facturer aux mêmes conditions avec ce numéro la prestation pour laquelle la consultation a été réalisée et la prolongation de cette prestation (une hospitalisation par exemple) pendant une période de 30 jours – y compris le jour de la demande (j + 29), sans que les éventuelles modifications de prise en charge du CPAS soient prises en compte.

Cette garantie est valable au maximum 30 jours à partir de la date de début de la période consultée, pour autant que les soins soient couverts par une couverture de prise en charge valide, introduite par le CPAS dans MediPrima.

Exemple 1 :

• Un patient est couvert par une décision de prise en charge d’un CPAS du 1er janvier jusqu’au 31 mars ;
• L’hôpital demande une couverture le 1er mars : il reçoit un engagement de paiement.
• Le 7 mars, le CPAS modifie sa décision et annule sa couverture : l’hôpital reste couvert jusqu’au 30 mars aux mêmes conditions que celle du 1er mars.

Exemple 2 :

• Un patient est couvert par une décision de prise en charge d’un CPAS du 1er février jusqu’au 31 mars ;
• Le 21 janvier, l’hôpital demande une couverture sur la période du 21 janvier au 19 février : il reçoit un engagement de paiement.
• La CAAMI remboursera les frais de prestations que pour la période couverte par la garantie de prise en charge du CPAS, soit à partir du 1er février. Par contre, l’établissement de soins ne pourra pas facturer à l’Etat d’éventuels frais de prestations ayant eu lieu entre le 21 janvier et le 31 janvier compris étant donné que cette période n’est pas couverte par la garantie de prise en charge du CPAS.

    1.8.6. Prolongation des soins en cas d’hospitalisation

L’engagement de paiement de MediPrima ne couvre qu’une période de 30 jours (y compris la date de début de la période consultée). Au bout des 30 jours et en cas d’hospitalisation prolongée par exemple, l’hôpital doit demander un nouvel engagement.

    1.8.7. Traitement automatique de la prolongation par l’hôpital :

En cas d’hospitalisation prolongée, l’hôpital doit actualiser ses engagements de paiement de manière automatisée : il utilise dans le cadre de l’AMI des messages (721, 723, …) pour gérer le suivi de l’hospitalisation de manière automatisée. Il s’agit ici d’un problème d’ergonomie, pour éviter de devoir procéder à des consultations manuelles. Ces flux présents dans l’AMI n’existent pas dans MediPrima.

Il est possible d’interroger la base de données MediPrima via le webservice de consultation et d’obtenir ainsi la réponse : cette automatisation se fait en dehors du système MediPrima. Il s’agit d’un développement à réaliser par le producteur de logiciel de l’hôpital.

1.9. Il existe une décision de prise en charge avec une couverture appropriée

Le dispensateur de soins peut effectuer l’intervention et le paiement de sa facture se fera par la CAAMI et/ou par le CPAS.

1.10. Il n’y a pas de décision de prise en charge ou la décision ne couvre pas les prestations de soins

     1.10.1. Le délai pour aviser les CPAS

En raison du délai de 60 jours, il est primordial que le dispensateur de soins transmette dans un laps de temps le plus court possible cette demande d’aide sociale au CPAS compétent pour qu’il puisse traiter la demande.

Ce délai doit être le plus court possible et de maximum 15 jours.

     1.10.2. La fiche de liaison

Intervention du service social de l’hôpital

En milieu hospitalier, le patient indigent est pris en charge par le service social de l’institution. C’est d’autant plus le cas si le patient ne peut se déplacer. Le service social de l’hôpital gère alors une « pré-enquête sociale » durant l’hospitalisation. Il examine la situation de la personne et informe le CPAS compétent.

Le service social de l’hôpital prépare un document établissant les soins donnés et l’identité de la personne. Selon l’hôpital, ce document est nommé : « fiche de liaison, », « avis de prise en charge » … Le service social de l’hôpital peut ensuite, avec la procuration de la personne, introduire une demande de prise en charge des frais médicaux au CPAS compétent.

Si les soins ont déjà été prodigués en raison de l’urgence médicale, l’hôpital adresse aussi au CPAS le certificat médical des interventions et l’avis de soins. Cet avis de soins sera traité comme une demande d’aide sociale selon les dispositions de l’article 58 de la loi organique des CPAS.

Cette manière de procéder accélère évidemment l’enquête sociale du CPAS et permet une prise de décisions fondée et rapide, ce qui est tout à l’avantage du dispensateur de soins dont les soins pourraient être couverts.

La fiche de liaison seule est une transmission d’informations.

     1.10.3 Le formulaire d’enquête sociale

Selon la loi, c’est au CPAS compétent, et non à l’hôpital, qu’il incombe de faire l’enquête sociale. Via le formulaire d’« enquête sociale en cas de soins urgents/d’hospitalisation urgente » l’hôpital peut fournir les renseignements en sa possession mais il revient au CPAS de remplir les rubriques non complétées.

Le formulaire d’enquête sociale prévoit un espace pour la signature du patient, qui autorise ainsi l’hôpital à introduire une demande d’intervention du CPAS en son nom.

La fiche de liaison transmise en même temps que l’enquête sociale « frais médicaux » est une demande d’aide sociale si elle est signée par le patient et que celui-ci a mandaté le service social de l’hôpital pour introduire sa demande d’aide.

La demande non signée est valable si elle est accompagnée d’un certificat d’un médecin attestant l’incapacité de la personne de signer elle-même.

Dans les cas d’urgence, il arrive que le patient ne soit pas capable de signer la demande ou de mandater quelqu’un pour le faire.

Le formulaire est une « bonne pratique » de collaboration entre les deux institutions que le SPP IS encourage vivement, mais le CPAS reste en fin de compte le seul responsable de l’enquête sociale.

    1.10.4. Contacter le CPAS compétent

Le prestataire de soins est supposé prendre contact avec le centre qui a déjà introduit une décision dans la base de données et non avec le CPAS de sa propre commune.

Au cas où le prestataire de soins prend quand même contact avec un autre CPAS (CPAS B), il revient au CPAS B (qui peut également constater qu’une décision a déjà été prise par le CPAS A) de renvoyer la personne vers le CPAS A qui s’est déjà engagé.

    1.10.5. Refus d’extension de la couverture par le CPAS :

Si le CPAS refuse d'étendre une décision après qu'un prestataire de soins le lui a demandé, le prestataire de soins ne pourra pas facturer au centre concerné et devra adresser la facture au patient.

2. Le dispensateur de soins facture les soins prodigués 

Dans le cas où le dispensateur de soins effectue des prestations ou modalité autres que celles autorisées (un autre médecin autorisé, prestations en dehors de la période de validité …), il s’expose à ne pas être payé ni par la CAAMI (pour compte de l’Etat) ni par le CPAS.

Si les modalités décrites dans la décision ne correspondent pas aux soins à prodiguer, le dispensateur de soins devra se mettre en rapport avec le CPAS compétent pour éventuellement adapter la couverture aux besoins médicaux. Le patient disposant d’une décision « de principe » et qui doit se faire hospitaliser, devra malgré tout préalablement demander au CPAS une extension de la couverture hospitalisation.

Quand le CPAS aura introduit la décision électronique, le dispensateur de soins la pourra consulter afin d’obtenir un numéro d’engagement.

3. L’attestation d’Aide Médicale Urgente (AMU)

S’il s’agit d’une personne en séjour illégal, le dispensateur de soins doit, dans tous les cas, délivrer une attestation d’aide médicale urgente (voir annexe) pour bénéficier du remboursement par l’Etat.

Le prescripteur de cette attestation doit être un médecin ou un dentiste, reconnu par l’INAMI.

L’attestation contient au minimum :

• La date de la prestation

• Le nom du bénéficiaire

• Le nom et la signature du médecin.

3.1. Un modèle d’attestation médicale électronique

Un template unique pour une version électronique de l’attestation AMU a été réalisé par SPP IS.

    3. 1. 1.  Qui doit conserver l’attestation d’aide médicale urgente (AMU) ?

Pour les prestations hors phase 1 du projet, cette attestation est jointe à la facture et conservée par le CPAS.

Dans MediPrima, cette attestation doit être conservée par le prescripteur. Sa présence pourra être contrôlée par la CAAMI.

Dans les phases suivantes du projet, les prestataires de soins conservent l’attestation AMU.

• Ainsi, pour les soins prodigués en hôpital dans le cadre d’une hospitalisation et/ou de soins ambulatoires, les attestations AMU doivent être conservées par l’hôpital.

• Pour les autres soins (frais pharmaceutiques, kinésistes, etc…) les CPAS doivent conserver les attestations, pour autant que la facturation ne passe pas par la facturation électronique.

Exemple :

Une personne se rend dans un hôpital pour une consultation en dermatologie et se voit délivrer une ordonnance pour un médicament. L’attestation pour la consultation elle-même sera conservée par l’hôpital. L’attestation AMU pour les médicaments sera délivrée par le médecin de l’hôpital, dans ce cas, le dermatologue, et conservée par le pharmacien.

Remarque : Si le médecin consulte dans la structure hospitalière en tant que médecin privé, ces soins ne tombent pas dans la catégorie des soins ambulatoires de la première phase de MediPrima : ils doivent être facturés dans l’ancien circuit, et par conséquent l’attestation doit être conservée par le CPAS.

     3. 1. 2. Contrôles a posteriori des attestations AMU par la CAAMI

La CAAMI pourra, sur base d’échantillonnages, vérifier s’il y a bien eu une attestation d’Aide Médicale Urgente et contrôler le contenu de celle-ci.

3.2. Une prescription pour un autre dispensateur /prestataire

Le patient qui a été admis pour un séjour ou une consultation ambulatoire dans un établissement de soins peut se voir prescrire pendant son séjour ou suite à la consultation des soins qui ne sont pas repris dans la couverture du CPAS pour des prestations auprès d’un autre dispensateur. Dans ce cas, chaque prestataire doit conserver une attestation AMU et le CPAS devra encore adapter la décision électronique.