Mediprima en het OCMW

Mediprima en het OCMW

Wanneer een persoon verzorging nodig heeft, maar niet over voldoende middelen beschikt om de medische kosten te dekken, moet hij medische hulp vragen aan zijn bevoegd OCMW.

Bovendien moet de behoeftige persoon deze aanvraag indienen bij het OCMW vooraleer hij zich aanbiedt bij een zorgverstrekker zodat een besluit kan genomen en ingevoerd worden in de database voor de zorgverlening.

In de praktijk kan het zijn dat de patiënt die illegaal in België verblijft en/of weinig vertrouwd is met het administratief recht, het OCMW zal overslaan en zich spontaan zal aanbieden bij een zorgverlener, een dokter of de wacht van een ziekenhuis.

In functie van de ernst van zijn toestand zal de zorgverlener de persoon doorverwijzen naar het bevoegd OCMW wanneer de zorgen kunnen worden uitgesteld, of, bij medische dringendheid, de volgens de arts, dringend noodzakelijke zorg verstrekken (zie “De patiënt biedt zich aan bij de zorgverlener”).

Er zijn twee mogelijke scenario’s:

  1. Patiënt gaat eerst langs zorgverstrekker
  2. Patiënt komt langs OCMW– OCMW doet sociaal onderzoek

 

1. Patiënt gaat eerst langs ziekenhuis

De patiënt die nood heeft aan medische hulp moet, vóór elke zorgprestatie, verplicht geregistreerd worden bij een OCMW.

In de praktijk gebeurt het nochtans dat de patiënt zich, ofwel omwille van dringende hulp, ofwel omdat hij het niet weet, rechtstreeks wendt tot een verstrekker. Wat die moet doen, wordt uitgelegd in hoofdstuk 4.1.9.

2. Patiënt komt langs OCMW: OCMW doet sociaal onderzoek

Wanneer een persoon medische hulp aanvraagt, zal het OCMW niet automatisch ingaan op deze aanvraag. Eerst moet de maatschappelijk werker van het OCMW, als eerste stap van het sociaal onderzoek via de gecentraliseerde database MediPrima, controleren of de aanvrager niet reeds een dekking geniet van zijn medische zorgen (tenlasteneming), ofwel bij zijn OCMW, ofwel bij een ander.

2.1. Het OCMW onderzoekt de bevoegdheid

In eerste instantie controleert het OCMW of het territoriaal bevoegd is om de zorgen ten laste te nemen.

2.1.1. Het OCMW is niet bevoegd

Wanneer dit OCMW, om een of andere reden, van mening is dat het niet territoriaal bevoegd is, deelt het, binnen een termijn van vijf kalenderdagen en op eigen initiatief, zijn onbevoegdheid per brief mee:

  • Aan de patiënt

    Het OCMW deelt hem mee dat het zijn aanvraag heeft bezorgd aan het bevoegde OCMW en vermeldt de gegevens van dit OCMW alsook de redenen van zijn onbevoegdheid.

  • Aan het OCMW dat het bevoegd acht

    Het OCMW vermeldt ook de redenen van zijn onbevoegdheid.

  • Eventueel ook aan de zorgverstrekker

    Het OCMW licht de zorgverstrekker in dat hij niet bevoegd is.

Wanneer hij dit niet of te laat doet, dan moet hij zelf instaan voor de maatschappelijke dienstverlening, en dit zolang hij de aanvraag niet heeft bezorgd of de ingeroepen redenen om de onbevoegdheid te rechtvaardigen niet heeft meegedeeld.

Het tweede OCMW kan dus pas overnemen op het moment dat de steunaanvraag aan hem werd bezorgd. Het kan dus niet gesanctioneerd worden door een laattijdig doorsturen van een steunaanvraag waardoor de 45-dagen termijn niet meer zou kunnen gerespecteerd worden.

Wanneer het tweede OCMW de tenlasteneming van de aanvraag weigert, moet dat OCMW, ook binnen de vijf kalenderdagen, de bevoegde federale overheid of de dienst Bevoegdheidsconflicten van de POD MI, inlichten.

2.1.2. OCMW’s die zich allebei bevoegd achten

De POD MI kan enkel op vragen antwoorden en zijn interpretatie meedelen. De POD MI beschikt niet over een wettelijke basis om in dit geval een beslissing te nemen en een OCMW aan te duiden.

2.1.3. Verantwoordelijkheid van het OCMW

De elektronische beslissing is de reflectie van een juridische beslissing. Zolang het OCMW dat zich initieel heeft geëngageerd zijn elektronische beslissing niet herziet/stopzet blijft het verantwoordelijk.

2.1.4. Tussenkomst van een tweede OCMW

Indien een OCMW beslist op te treden, terwijl er in de database al een beslissing van een ander OCMW bestaat, dan zal de Staat niet tussenkomen in eventuele kosten. Om het bestaan te controleren van een elektronische beslissing in MediPrima, zie 3.2.2.

De POD MI aanvaardt niet dat een OCMW zich zou substitueren t.o.v. een ander OCMW. Ook twee beslissingen (zelfs als de waarborgen voor de tenlastenemingen verschillen) voor eenzelfde persoon en eenzelfde periode kan niet aanvaard worden. Het tweede OCMW kan pas overnemen vanaf het moment dat het eerste OCMW zijn beslissing heeft stopgezet.

2.1.5. Het bevoegd OCMW van het kind verschillend van dat van de moeder

Indien bij de geboorte van een kind het bevoegd OCMW van het kind niet hetzelfde is als dat van de moeder kunnen twee verschillende OCMW’s, in principe, bevoegd zijn. Het betreffen immers ook twee verschillende personen, dus elk OCMW kan een beslissing nemen voor de persoon voor wie ze zich bevoegd achten.

2.2. Het OCMW controleert het bestaan van een beslissing

Een INSZ is verplicht, dat overeenkomt met een rijksregisternummer of met het bisnummer, om MediPrima te kunnen raadplegen. Ten behoeve van de zorgverstrekkers wordt daarom op het document “Informatieformulier m.b.t. medische hulp” ook voor elke minderjarige bijkomende begunstigden een veld “INSZ” voorzien.

De OCMW’s kunnen op twee manieren de beslissingen tot tenlasteneming raadplegen:

  • De “eenvoudige” opzoeking:

    Deze laat u toe om de laatste versie van de beslissing tot medische tenlastenemingen te raadplegen. Deze opzoeking gebeurt op basis van volgende criteria:

  • Het INSZ-nummer van de aanvrager in combinatie met een datum.
  • Het INSZ-nummer van de aanvrager in combinatie met een periode.
  • Het INSZ-nummer van de aanvrager:

    Een opzoeking uitvoeren op de naam van de persoon is niet mogelijk. Het INSZ-nummer moet dus eerst op een andere manier gevonden worden. Dit kan bijvoorbeeld door een fonetische opzoeking in het Rijksregister via de KSZ.

  • Een precieze datum:

    Standaard wordt de raadplegingsdatum gehanteerd.

  • Een periode:

    Via deze functie kan de historiek van de beslissing geraadpleegd worden en dit voor een bepaald INSZ-nummer en een bepaalde periode.

  • Het nummer van een beslissing tot tenlasteneming:

    Elke beslissing tot tenlasteneming heeft een uniek nummer dat automatisch door het systeem aangemaakt wordt bij de creatie van een beslissing in de database. Alleen het OCMW die beheerder van de elektronische beslissing is kan de database MediPrima raadplegen op basis van het beslissingsnummer en het versienummer.

  • De opzoeking op “historiek”:

    Via deze opzoeking kan men alle beslissingen en hun verschillende versies voor de gevraagde periode en de betrokken persoon raadplegen.

     

    Een raadpleging kan volgende resultaten opleveren:

  • Geen resultaat:

    Er is nog geen beslissing tot tenlasteneming voor deze aanvrager. De maatschappelijk werker onderzoekt de bevoegdheid

  • Een technische fout:

    Er wordt een foutboodschap, met vermelding van het soort fout, teruggestuurd (vb. Het ingevoerd INSZ-nummer is onjuist).

  • Eén of meerdere beslissingen voor dezelfde persoon:

    Wanneer er reeds een beslissing tot medische tenlasteneming bestaat die geldig is voor de persoon of wanneer er een vroegere beslissing geweest is, kan de medewerker van het OCMW deze beslissing onmiddellijk raadplegen.

    Er zijn twee mogelijkheden:

  • De persoon die de opzoeking uitvoerde, is medewerker van het OCMW dat beheerder is van de opgezochte beslissing, m.n. het bevoegd OCMW: in dit geval heeft hij zicht op de volledige inhoud van deze beslissing.
  • De persoon die de opzoeking uitvoerde is medewerker van een OCMW dat niet de beheerder is: in dit geval heeft hij enkel zicht op beperkte informatie nl. het ondernemingsnummer (KBO) of de naam van het beherende OCMW, het beslissingsnummer evenals de start- en einddatum van de geldigheid van de laatste beslissing. Alleen het beherend OCMW van de elektronische beslissing kan de gegevensbank op het beslissings-en versienummer consulteren.

Wanneer er al een elektronische beslissing van een OCMW bestaat, kan de inhoud van deze beslissing niet door een ander OCMW geconsulteerd worden.

Wanneer een ander OCMW een elektronische beslissing wil aanmaken, dan moet men:

  • Of de persoon doorverwijzen naar het bevoegde OCMW
  • Of contact met hen opnemen om eventueel de kaart stop te zetten (indien OCMW B van mening is dat het zelf, en niet langer OCMW A bevoegd is).

 

2.3. Het OCMW maakt dossier op en start sociaal onderzoek

 

2.3.1. Het dossier maatschappelijke dienstverlening

Eenmaal het bevoegde OCMW gekend is, maakt het, om de aanvraag tot tenlasteneming te behandelen, in zijn sociale software een dossier aan; het dossier maatschappelijke dienstverlening.

Om efficiënt het sociaal onderzoek uit de voeren moet het OCMW de informatiestromen van de KSZ kunnen raadplegen.

 

2.3.2. Het OCMW voert het sociaal onderzoek uit

Om na te gaan of de persoon behoeftig is en of er een verzekering voor geneeskundige verzorging is, voert de maatschappelijk werker van het OCMW een sociaal onderzoekVerborgen velduit. De aanvrager bezorgt de nodige documenten.

Het OCMW noteert de relevante elementen van het sociaal onderzoek in zijn verslag om de beslissing tot tussenkomst te rechtvaardigen (ook bij de inspecties van de POD MI in geval van een tenlasteneming door de Staat).

Het OCMW zal enkel tussenkomen wanneer de basisvoorwaarden vervuld zijn.

  • De staat van behoeftigheid van de aanvrager:

    De aanvrager (zelfs als deze illegaal verblijft) moet, voor hij een beroep doet op het OCMW, eerst de middelen gebruiken die hij tot zijn beschikking heeft.

    Om de staat van behoeftigheid te bepalen stelt het OCMW een financiële balans op van de bestaansmiddelen en de lasten van de persoon.

  • De verblijfssituatie van de aanvrager:

    Zo kunnen illegalen, dit zijn personen die niet of niet meer over een verblijfsrecht beschikken in België, alleen Dringende Medische Hulp Verborgen veld(DMH) genieten. Het dringende karakter van de medische hulp wordt voorgeschreven door een door het RIZIV erkende (tand)arts en mag niet verward worden met de medische urgentie.

  • De verzekerbaarheid van de aanvrager:

    Wanneer de aanvrager is aangesloten bij een ziekenfonds (of bij een gelijkwaardige instelling in het buitenland) of hij beschikt over een aanvullende verzekering, een reisverzekering, een verbintenis tot tenlasteneming, een borg, … dan zijn het de verzekeringsinstelling, de borg, enz. die de medische kosten van de aanvrager eerst ten laste moeten nemen. Het OCMW kan dan weigeren om in de medische kosten tussen te komen. Het kan enkel nog tussenkomen op residuaire wijze, dus enkel voor kosten die niet uitdrukkelijk ten laste zijn genomen.

     

2.3.3. De informatiebronnen van het OCMW

Naast het eigen onderzoek, kan het OCMW zich ook baseren op betrouwbare en gestaafde elementen die zijn verzameld door een derde, meer bepaald de sociale dienst van het ziekenhuis, waardoor er sneller een beslissing kan worden genomen.

Het ziekenhuis bezorgt de verzamelde informatie meestal onder de vorm van vaak gestructureerde documenten, zoals de “verbindingsfiche” of de “fiche sociaal onderzoek”.

  • De verbindingsfiche (zie bijlage):

    Dit informatieformulier is afkomstig van de sociale dienst van het zielenhuis. Het identificeert de patiënt met de eerste beschikbare informatie en geeft toelichting over de aard van de ontvangen zorgen.

    Deze “verbindingsfiche” wordt bezorgd aan het bevoegde OCMW en informeert het over de medische tussenkomst. Deze fiche kan voor de maatschappelijk werker als basis dienen om zijn dossier op te stellen.

  • De fiche van het sociaal onderzoek (zie bijlage):

    Dit is een ander, meer volledig, document dat door bepaalde ziekenhuizen wordt opgesteld. Een fiche sociaal onderzoek bevat de informatie-elementen die nuttig zijn voor het sociaal onderzoek en het mandaat dat de aanvrager gaf om zijn aanvraag tot medische hulp in te dienen bij het bevoegde OCMW.

     

3. Het OCMW neemt een beslissing


In functie van het resultaat van het sociaal onderzoek, kan het OCMW overgaan tot:

3.1. De persoon in regel brengen

Het OCMW waakt over de inschrijving bij een verzekeringsinstelling of over de regularisatie van het ziekenfondsdossier van de aanvrager. Dit is de eerste maatregel die het OCMW moet nemen wanneer de persoon voldoet aan de voorwaarden om dekking van ziekte- en invaliditeitsverzekering te genietenVerborgen veld.

3.2. De hulpaanvraag wordt geweigerd

Wanneer het OCMW de staat van behoeftigheid van de persoon niet kan bepalen, of wanneer er geen behoeftigheid is, zal het de tenlasteneming weigeren.

Een beslissing tot weigering wordt niet in het systeem MediPrima ingevoerd.

3.3. Het OCMW voert een simulatie uit

Vooraleer zijn uiteindelijke beslissing te nemen, kan het OCMW een simulatie uitvoeren. Met deze handeling onderzoekt het OCMW de mogelijkheid tot tenlasteneming door de POD MI.

  • Wat is een simulatie?

    Het OCMW kan op elk moment elektronisch de terugbetalingspercentages verkrijgen die door de federale staat (POD MI) ten laste worden genomen en die van toepassing zijn volgens de reglementering en de juridische en administratieve situatie van de betrokken persoon.

    Deze informatie kan gebruikt worden als hulpmiddel bij het nemen van een beslissing. Het OCMW blijft uiteraard nog verantwoordelijk en afhankelijk van het sociaal onderzoek.

    Het OCMW kan de terugbetalingspercentages oproepen via zijn eigen sociale software, zónder al een beslissing tot tenlasteneming in te dienen. Deze handeling wordt een “simulatie” genoemd.

  • Welke elementen moeten meegestuurd worden?

Om een simulatie uit te voeren, moet het OCMW volgende elementen meedelen aan de POD MI:

  • Het INSZ-nummer van de persoon:Zijn identificatie;
  • De periode van de dekking van de gevraagde gezondheidszorgen;
  • De datum van de beslissing
  • Een indicator die aangeeft of de begunstigde een inkomen heeft dat hoger of gelijk is dan dat van het leefloon;
  • De beslissingsdatum
  • Een flag die aangeeft dat er geen tussenkomst van de Staat is.
  • Een flag die aangeeft of er een gerechtelijke beslissing is geweest.

     

3.4. De POD MI analyseert en antwoordt

MediPrima geeft onmiddellijk het terugbetalingspercentage van de POD MI door. De berekening gebeurt in functie van het profiel van de persoon en in functie van de verschillende categorieën van zorgen.

De simulatie wordt niet geregistreerd in MediPrima.

In geval van betwisting van %, moet het OCMW contact opnemen met de POD MI.

De simulatie wordt niet geregistreerd in MediPrima.

In geval van betwisting van %, moet het OCMW contact opnemen met de POD MI.

4. Het OCMW neemt een beslissing tot tenlasteneming

 

Op basis van het sociaal onderzoek wordt een voorstel opgemaakt. Dit volledige voorstel wordt voorgelegd aan de Raad voor maatschappelijk welzijn, of aan een gedelegeerd orgaan van het OCMW. Deze zal een gepaste beslissing nemen.

  • Weigering tot tussenkomst in de medische kosten:

    In geval van weigering zal de zorgverstrekker niet worden terugbetaald door het OCMW, noch door de Staat. De zorgverstrekker bezorgt de facturen aan de patiënt.

         Deze weigering wordt niet geregistreerd in MediPrima.

 

  • Beslissing tot tussenkomst in de medische kosten

Het OCMW beslist om een tussenkomst toe te kennen in de kosten van de medische hulp. Deze beslissing kan eventueel gepaard gaan met een beslissing in verband met een ander soort maatschappelijke hulp (leefloon, financiële steun, …).

In geval van een tussenkomst worden eveneens de modaliteiten van de tussenkomst van het OCMW bepaald.

  • Welke categorie(en) van zorgen worden ten laste genomen (volgens de 9 categorieën van zorgen)?
  • Wat is de duur van de toegekende dekkingen?
  • Welke zijn de eventuele voorwaarden (franchises, enz.)?
  • Wie zijn de eventueel aanvaarde zorgverstrekkers (welke arts, welk ziekenhuis?) ?

Het OCMW beschikt immers over een bepaalde beslissingsautonomie om bij zijn tussenkomst de keuze voor bepaalde zorgverstrekkers te bepalen: ziekenhuizen of artsen, geconventioneerd met het OCMW, enz.

 

  • In het geval van dringende medische hulp

De toekenning van de dringende medische hulp moet eveneens onderwerp zijn van een beslissing van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn.

Enkel als de arts een getuigschrift van dringende medische hulp heeft afgeleverd en de persoon voldoet aan de nodige voorwaarden (zie “Op wie heeft de medische hulp betrekking”), zal het OCMW de prestaties dekken.

Het systeem MediPrima voedt de flag DMH (attest DMH nodig) door alsook de beschrijving van de situatie van de persoon (verzekerd of niet en statuut).

 

4.1. Het OCMW deelt zijn beslissing mee aan de patiënt

De door het OCMW genomen beslissing wordt aan de betrokkene meegedeeld binnen de 8 dagen die volgen op de beslissing:

  • Ofwel per aangetekende brief
  • Ofwel door afgifte van de brief aan de persoon zelf tegen ontvangstbewijs

    De beslissing legt de duur en uitvoeringsmodaliteiten van de medische hulp vast (bv: de soort zorgen).

     

4.2. Het OCMW voert zijn beslissing in het centraal beslissingssysteem in

Om een tenlasteneming van de voorziene kosten door de staat (vertegenwoordigd door de POD MI) te verzekeren, moet het OCMW zijn finale beslissing tot tussenkomst meedelen aan de POD MI. Hiervoor moet het OCMW zijn beslissing via zijn sociale software invoeren in het gecentraliseerde systeem. Dit uiterlijk op het moment van de mededeling van de beslissing aan de betrokkene (maximaal 8 dagen)Verborgen veld

De termijn van 8 dagen begint vanaf de datum dat de beslissing door het OCMW werd genomen.

Als de termijn van 8 dagen overschreden wordt, zijn de kosten voor het deel tussen de 9e dag en de dag van de mededeling ten laste van het OCMW.

Snel inbrengen elektronische beslissingen

Indien de OCMW’s (te) lang wachten om hum beslissing in te brengen, betekent dit dat de ziekenhuizen verschillende keren moeten consulteren vooraleer ze een beslissing en een betaalverbintenisnummer kunnen bekomen. De OCMW’s moeten dan hun elektronische beslissingen zo snel mogelijk in de gegevensbank MediPrima in te brengen.

In sommige dringende gevallen kan het OCMW deze handeling al uitvoeren voor de beslissing, tijdens de invoering van het dossier in zijn sociale software (zie “Het dossier maatschappelijke dienstverlening”) en deze later laten bekrachtigen.

 

De beslissing bevat verplicht de volgende elementen:

  • Het INSZ-nummer van de begunstigde;
  • De beslissing datum;

         Dit is de datum waarop de Raad van Sociale Hulp of via delegatie de beslissing tot toekenning van de hulp heeft genomen.

         Voor de toepassing van de 45-dagen termijn binnen MediPrima is de datum van beslissing van belang en niet de datum van verzending. Tussen aanvang zorg en beslissing mogen er dus slechts   45-dagen zitten wanneer een tussenkomst van de POD MI of het OCMW van onderstandsdomicilie wil bekomen worden.

Wanneer het OCMW een elektronische beslissing (of een wijziging ervan) in de gegevensbank MediPrima inbrengt maar deze beslissing nog niet werd bevestigd op een raad, betreft het hier dus de datum waarop de beslissing werd genomen en niet de datum waarop de raad deze beslissing ratificeert.

  • De begindatum van de geldigheid van de beslissing;

    Deze kan ouder zijn dan de datum van invoering (dag datum). Het is dus mogelijk om een beslissing met terugwerkende kracht te nemen. Dit kan het geval zijn wanneer er beslist wordt om de medische kosten te dekken bij gevallen van medische hoogdringendheid.

  •       Deze terugwerkende kracht is voor wat de tussenkomst van de Staat betreft, echter beperkt in de tijd. De begindatum (= aanvang hulpverlening) kan maximaal 45 kalenderdagen voor de datum van de beslissing liggen.
  •       In geval van een gerechtelijke beslissing is er geen beperking op de terugwerkende kracht. Een vonnis van een rechtbank kan immers verschillende jaren na de zorg genomen zijn en kan het OCMW ertoe verplichten de medische kosten met terugwerkende kracht te betalen. Het OCMW moet een rechterlijke beslissing steeds vermelden in zijn aanvraag.

 

  • De einddatum van de geldigheid van de beslissing:

          De duur van de beslissing tot tussenkomst in de medische kosten bedraagt maximaal 12 maanden (een jaar), hetgeen overeenkomt met de geldigheidsduur van het sociaal onderzoek.

Aan het einde van 12 maanden moet het sociaal onderzoek immers vernieuwd worden.

  • De flag “Inkomen hoger of gelijk dan het leefloon”:

    Deze indicatie heeft een bepalende invloed op de terugbetaling van de POD MI. Wanneer het OCMW deze flag aanduidt, zal de tenlasteneming van de Staat beperkt worden tot het ZIV-gedeelte van de factuur. Dit geldt enkel voor de ambulante zorgen.

  • De flag “gerechtelijke beslissing”:

    Deze indicatie heeft aan dat de beslissing tot medische tenlasteneming werd aangemaakt naar aanleiding van een gerechtelijke beslissing. Hierdoor kan een retroactieve begindatum van de geldigheid worden ingevoerd die hoger is dan de termijn van 45 kalenderdagen.

4.3 Tenlasteneming van het OCMW

In het geval de toegekende hulp aanvangt voor de 45e dag die de datum van de beslissing voorafgaat, kan het OCMW beslissen dat de kosten voor zorgen die meer dan 45-dagen in het verleden hebben plaatsgevonden op eigen kredieten ten laste worden genomen.

In dergelijke gevallen moet het OCMW twee elektronische beslissingen meedelen.

  • Een beslissing met flag “zonder terugbetaling door de Staat” waarvan de geldigheidsperiode loopt van de 1ste dag van de hulp tot de 46e dag voorafgaand aan de datum van de beslissing:
    • De kosten voor de prestaties die zijn opgenomen in de dekking zullen ten laste van het OCMW zijn.
  • Een beslissing waarvan de geldigheidsperiode start op de 45e dag voorafgaand aan de datum van de beslissing:
    • De kosten voor de prestaties die zijn opgenomen in de dekking en zijn goedgekeurd door de Staat, zijn, binnen de door de wet vastgestelde grenzen, ten laste van de Staat.

4.4. Technische problemen

Het OCMW wenst een beslissing in te voeren in MediPrima, maar kampt met technische problemen. Hierdoor kon de beslissing niet worden ingevoerd binnen de 8 dagen: hoe kan het OCMW zich indekken tegen de inspecties? Het moet de e-mails die het naar de FrontOffice of naar de HelpDesk OCMW heeft gestuurd bewaren.

4.5 Vertraging van het sociaal onderzoek:

Het OCMW moet wettelijk binnen de 30-dagen na steunaanvraag een beslissing nemen.

Indien een OCMW niet tijdig alle elementen voor het sociaal onderzoek kan verzamelen, kan het trouwens een principiële beslissing nemen.

Wanneer het OCMW trouwens de gezochte informatie over de verzekerbaarheid (in België en/of in het buitenland) of het bestaan van de borg naar aanleiding van zijn stappen en wanneer het OCMW beslist over de tenlasteneming van de kosten, zal de POD MI de terugbetaling ervan verzekeren (voor zover aan de andere voorwaarden is voldaan).Verborgen veld

Achteraf, van zodra het OCMW de informatie over deze verzekerbaarheid of het bestaan van deze borg ontvangen heeft, zal het haar beslissing zo snel mogelijk herzien en, indien nodig, een beslissing nemen van intrekking van hulp zonder terugwerkende kracht.

Het OCMW zal echter stappen ondernemen om de steun trachten terug te vorderen bij de verzekeringsinstelling of bij de borg, indien nodig, en zal de subsidie terugbetalen aan de Staat wanneer de stap iets oplevert.

In dit stadium kan het OCMW een “principiële beslissingVerborgen veld of een “waarborg voor de tenlasteneming” aanmaken.

 

4.6. De principiële beslissing

We spreken over een principiële beslissing wanneer het OCMW een beslissing aanmaakt zonder effectieve dekking. Deze beslissing geeft niet weer welke zorgcategorieën het OCMW ten laste neemt en creëert voor de hulpvrager dus geen enkel recht op een financiële tegemoetkoming voor medische zorgen, noch door het OCMW, noch door de POD MI. Deze beslissing geeft enkel aan dat het OCMW bevoegd en de cliënt behoeftig is.

De aanmaak van een principiële beslissing kan gerechtvaardigd worden door:

De noodzaak voor het OCMW om de termijn van 45 dagen na te leven.

Een “principiële” beslissing, zonder enige effectieve dekking, volstaat om deze termijn na te leven.

De identificatie van het bevoegde OCMW dat de beslissing genomen heeft. Deze informatie kan nuttig zijn voor andere OCMW’s, maar ook voor de zorgverstrekkers.

Het vermijden dat meerdere OCMW’s een zelfde beslissing nemen voor dezelfde persoon.

De principiële beslissing “blokkeert” elke andere beslissing.

 

4.7. De dekking (waarborg voor de tenlasteneming)

Een waarborg voor de tenlasteneming is een beslissing waarvan het OCMW ten minste één zorgdekking heeft ingevoerd voor een bepaalde periode.

De waarborg voor de tenlasteneming opent het recht voor de betrokken zorgverstrekker om zijn vorderingen, t.o.v. de staat of t.o.v. het OCMW, in te dienen bij de HZIV of het OCMW. Zo kan hij terugbetaling genieten van het tenlastenemingspercentage van de Staat (= de POD MI) en eventueel van het gedeelte dat het OCMW ten laste neemt. Dit alles volgens de modaliteiten die opgenomen zijn in de elektronische beslissing, die de verstrekker op elk ogenblik kan raadplegen in het systeem.

Zorgdekkingen zijn de grote categorieën van medische kosten die kunnen ten laste genomen worden door het OCMW of de Staat. We onderscheiden er acht:

  • Hospitalisatie

    De verblijfkosten in een zorginstelling als er minstens één overnachting is. De bedoelde instellingenVerborgen veld zijn ziekenhuizen en andere instellingen waar een diagnose kan gesteld worden of waar een diagnose kan gesteld worden of waar een aandoening kan worden behandeld.

  • Ambulante zorgen:

De kosten van medische prestaties in het ziekenhuis of breder in zorginstellingen zonder overnachting.

  • Arts

    De raadpleging bij de artsen.

  • Paramedisch:

    De verpleegkundige zorgen, de sessies kinesitherapie, enz.

  • Farmaceutische kosten:

    De medicatie betaald buiten een verzorgingsinstelling.

  • Prothesen:

    De kosten voor prothesen bv tandprothese of bril.

  • Medisch vervoer:

    Het vervoer in een ziekenwagen of in een zorgvoertuig tussen de verblijfplaats en het ziekenhuis van de patiënt waarvan de gezondheidstoestand dit vereist, of tussen 2 of meerdere ziekenhuizen.

  • Diversen:

    De andere medische kosten die niet opgenomen zijn in de vorige rubrieken.

Deze dekkingen kan het OCMW onafhankelijk van elkaar “selecteren”.

Wanneer het OCMW, bijvoorbeeld, beslist om de hospitalisatiedekking niet te selecteren, zullen de hospitalisatiefacturen niet worden terugbetaald.

4.8. Dekking effectief maken

Wanneer het OCMW een dekking effectief wil maken, moet het ten minste één zorgcategorie “selecteren”. Om een zorgcategorie te selecteren moet het OCMW, per gekozen zorgcategorie de volgende criteria invullen:

  • De geldigheidsduur:

Elke dekking heeft zijn eigen geldigheidsduur, die echter binnen de geldigheidsperiode van de beslissing tot tenlasteneming moet vallen.

De begindatum van de dekking kan retroactief zijn. Zo kunnen de dringende medische prestaties gedekt worden. Maar deze terugwerkende kracht mag de grenzen van de algemene beslissing niet overschrijden.

De rechten op een elektronische beslissing kunnen worden uitgebreid zelfs al is deze niet langer actief.

De einddatum van de dekking moet zich bevinden in de geldigheidsperiode van de algemene beslissing. Voor personen die illegaal verblijven, mag de einddatum de 92 dagen na de start niet overschrijden. De dekking mag uiteraard steeds verlengd worden met periodes van maximum 92 dagen tot een totale geldigheidsduur van maximum 1 jaar.

Wanneer een factuur voor medische kosten wordt ingediend voor een prestatie uitgevoerd buiten deze geldigheidsperiode[Verborgen veld, zal zij geweigerd worden door de Staat.

 

  • De tenlasteneming van het OCMW:

Het OCMW mag zijn tenlasteneming indienen voor elke geselecteerde dekking en kan volgende delen dekken:

Aard van de gedekte kosten

Tenlasteneming

Gedeelte ZIV

Alles – gedeeltelijk - niets

Gedeelte patiënt

Alles – gedeeltelijk - niets

Supplementen

Alles – gedeeltelijk - niets

  • Het gedeelte ZIV:

    Dit is het gedeelte van de factuur van de gezondheidskosten dat normaal ten laste genomen wordt door de verzekeringsinstelling (het ziekenfonds). Wanneer de begunstigde niet verzekerd is en de Staat (de POD MI) dit gedeelte van de factuur niet ten laste neemt, kan het OCMW aanvaarden om het gedeelte ZIV te dekken.

  • Het gedeelte patiënt ( remgeld):

Ook remgeld genoemd. Dit is het gedeelte van de factuur dat ten laste blijft van de patiënt. Het OCMW kan dit ten laste nemen wanneer de Staat (de POD MI) dit niet doet.

  • De supplementen:

De  supplementen  worden  nooit  ten  laste  genomen  door  de  Staat; het OCMW kan beslissen tot een tussenkomst volgens de hieronder beschreven modaliteiten.

 

Voor elke categorie van kosten moet het OCMW aanduiden voor welk deel het tussenkomt:

  • Alles:

    Het OCMW neemt alle kosten van deze categorie ten laste wanner de Staat niet tussenkomt.

  • Gedeeltelijk:

    Het OCMW neemt beperkt de kosten van deze categorie ten laste. De voorwaarden tot tenlasteneming moeten beschreven worden in een van de commentaarzones.

  • Niets:

    Het OCMW komt niet tussen in deze zorgcategorie. Het gaat om:

Het OCMW kan natuurlijk niet ten laste nemen wat reeds gedekt wordt door de Staat (de POD MI).

Zo kan het OCMW, wanneer de POD MI het ZIV-gedeelte en het gedeelte patiënt dekt aan 100%, niet de terugbetalingscode “alles” toepassen voor deze twee categorieën. De OCMW-tussenkomst is residuair aan de tussenkomst ZIV en Staat.

Wanneer het OCMW een “gedeeltelijke” tenlasteneming ingeeft, moet het één van de hieronder beschreven tekstvelden aanvullen.

  • De bijzondere voorwaarden van de tussenkomt van het OCMW:

    Elke dekking kan beperkt worden door bijzondere voorwaarden tot tenlasteneming, die ingevoerd worden in de vorm van vrije tekst.

 

  • De aangeduide verstrekker(s):

Het OCMW kan vrij bepalen met welke zorginstellingen – artsen of ziekenhuizen geconventioneerd met het OCMW, ondernemingen voor medisch vervoer, prothesemakers – het wil samenwerken, terwijl het de keuzevrijheid van de patiënt inzake zorgverstrekkers blijft garanderen.

Voor sommige dekkingen kan het dan ook een beperkende lijst van zorgverstrekkers opstellen waar de begunstigde zich kan melden om medische hulp te genieten. Het OCMW kan dus binnen een dekking de lijst van de RIZIV-nummers (voor de zorgverstrekkers) of KBO-nummers (voor de andere verstrekkers) invoeren. Deze identificatienummers zullen automatisch gecontroleerd worden en bijgevolg zullen enkel de facturen die opgesteld zijn door deze identificatienummers, de terugbetalingen kunnen genieten.

 

4.8.1 De commentaren

Commentaren zijn velden bestemd voor de zorgverstrekkers die worden ingevuld door het OCMW in de beslissing tot tenlasteneming van bepaalde medische kosten, die de grenzen van haar tussenkomst verduidelijken.
 

Er bestaan momenteel twee versies van commentaren volgens de stand van zaken van de applicatieve ontwikkeling van het OCMW en/of van de zorgverstrekker:

  1. De vroegere versie waarin de commentaren bestaan uit eenvoudige tekstvelden waarin het OCMW informatie kan invoeren in de vorm van vrije tekst; deze informatie kan niet automatisch worden behandeld door de zorgverstrekker.
  2. De nieuwe versie waarin de commentaren gestructureerde velden zijn met als doel het invoeren te vereenvoudigen en het geven van een gestructureerde vorm die hen explicieter en automatisch uitvoerbaar maakt voor de software van de zorgverstrekkers.

Belangrijke opmerking:

Niet alle gedeelten van de beslissing tot tenlasteneming bevatten noodzakelijk commentaarvelden.

4.8.2 De vroegere versie van de commentaren:

In de beslissing tot tenlasteneming MediPrima vonden we de volgende commentaarvelden terug:

De informatie die het OCMW – bij een gedeeltelijke ten laste neming – in de tekstvelden in de elektronische beslissingen kan vermelden:

In de vrije tekstvelden kan het OCMW bijzondere terugbetalingsvoorwaarden opnemen. De informatie die wordt opgenomen moet echter duidelijk te interpreteren zijn voor de zorgverstrekkers, deze info kan immers niet op geautomatiseerde wijze worden behandeld.
 

Zo moet het voor de zorgverstrekker onmiddellijk duidelijk zijn wat hij kan factureren (voorbeeld een maximaal bedrag van het gedeelde ten laste van de patiënt, een percentage van de medicijnen categorie D, … dat aan het OCMW mag gefactureerd worden). Het betreft m.a.w. een aantal globale terugbetalingsplafonds op basis van maximumbedragen, percentages of forfaits.
 

In elk geval mag het OCMW geen beschrijving geven van pathologie. De bepalingen mogen enkel op het niveau van arts/diensten en medicatie.
 

Het OCMW mag echter nooit pathologiebeschrijvingen inbrengen. Het medisch geheim moet immers te allen tijde worden nageleefd.
 

Men kan enkel beperken tot artsen/diensten en medicijnen (voorbeeld beperken tot longspecialist, beperken tot bepaalde type medicijnen,…).
 

Deze bijzondere voorwaarden zijn raadpleegbaar door de zorgverstrekker. Wanneer een factuur die naar het OCMW wordt gestuurd niet overeenstemt met de gestelde voorwaarden, kan het OCMW deze weigeren te betalen.
 

4.8.3. De nieuwe zones van gestructureerde commentaren.
 

Aangezien de commentaren in hun tekstvorm niet uitvoerbaar zijn door de software van de zorgverstrekkers worden zij voortaan vervangen door nieuwe zones van gestructureerde commentaren.
 

De nieuwe commentaren staan geen tekst, maar wel waarden toe (ja/neen), financiële bedragen of de keuze van een waarde in een lijst van parameters.

Momenteel zijn de commentaarvelden de volgende:

“Gestructureerde” commentaarvelden

Gebruik

Overeenkomst

Werd er (ja/neen) een overeenkomst gesloten tussen de zorgverstrekker en het OCMW. De voorwaarden van de overeenkomst zijn van toepassing op de tenlasteneming van het OCMW.

Voorschrift

Verplichting van een voorschrift (ja/neen): het OCMW verbindt haar terugbetaling aan het bestaan van een medisch voorschrift.

Tenlasteneming ZIV (bestaat reeds)

Het OCMW neemt het gedeelte ZIV ten laste: niets, alles

Tenlasteneming remgeld (bestaat reeds)

Het OCMW neemt het remgeld ten laste: niets, gedeeltelijk, alles

Maximumbedrag remgeld

Het OCMW beperkt haar tenlasteneming van het remgeld tot een maximumbedrag.

Tenlasteneming Supplementen (bestaat reeds)

Het OCMW neemt de supplementen ten laste (prestatie niet erkend door het RIZIV en supplementen voor prestaties erkend door het RIZIV): niets, gedeeltelijk, alles

Maximumbedrag Supplementen

Het OICMW beperkt haar tenlasteneming van de supplementen tot een maximumbedrag.

Supplementen

Beschrijving van de soorten supplementen die het OCMW ten laste neemt onder de prestaties of die niet erkend zijn door het RIZIV of de niet-terugbetaalde bedragen (zie verder): lijst van geneesmiddelen, lijsten van andere supplementen

De commentaarvelden mogen niet worden gebruikt wanneer het OCMW een gedeeltelijke tenlasteneming heeft gekozen.

Zij kunnen worden bepaald voor elk gedeelte zorg, onafhankelijk van elkaar.

 

 

4.8.3.1. Overeenkomst

Het OCMW meldt of het een bijzondere overeenkomst heeft gesloten met de zorgverstrekker of niet.

De andere voorwaarden die door het OCMW worden gekoppeld aan de tenlasteneming zijn van toepassing op de ziekenhuizen die de overeenkomst niet hebben ondertekend.

Optie: enkel mogelijk voor de dekking hospitalisatie en ambulante zorgen.

Deze beperking kan worden toegepast op de tenlasteneming remgeld en/of supplementen.

 

4.8.3.2. Medisch voorschrift

Het OCMW legt het opstellen van een medisch voorschrift op als voorwaarde voor de terugbetaling van de medische prestaties.

Optie: enkel mogelijk voor de dekking hospitalisatie en ambulante zorgen.

Deze beperking kan worden toegepast op de tenlasteneming remgeld en/of supplementen.

 

4.8.3.3. Tenlasteneming gedeelte RIZIV

Het OCMW neemt het gedeelte ZIV ten laste wanneer dit niet gedekt wordt door een andere betrokkene.

 

4.8.3.4. Remgeld

Tenlasteneming van het remgeld

Het OCMW neemt het remgeld van de patiënt ten laste wanneer dit niet gedekt wordt door de andere betrokkenen (POD MI, ZIV). Wanneer het OCMW een gedeeltelijke tenlasteneming meldt, moet het aanduiden welke beperkingen het OCMW toepast (maximumbedrag, bestaan van een overeenkomst of indien een voorschrift nodig is).

Maximumbedrag van het remgeld

Het OCMW mag haar tussenkomst ook beperken tot een maximumbedrag.

Dit bedrag moet als volgt geïnterpreteerd worden:

                                              - Voor de gedeelten hospitalisatie en ambulante zorgen: als een maximumbedrag per hospitalisatie en per maand.

 

                4.8.3.5. Supplementen

Onder supplementen wordt verstaan, zowel supplementen voor de prestaties die gedeeltelijke ten laste worden genomen door het RIZIV (bijv. Supplementen voor raadpleging) als supplementen voor prestaties die nooit ten laste worden genomen door het RIZIV (bijv. comfortkosten).

De supplementen kunnen betrekking hebben op zowel geneesmiddelen, als op medische prestaties.

De supplementen worden nooit ten laste genomen door de POD, maar mogen wel ten laste worden genomen door het OCMW. Indien het OCMW een gedeeltelijke tenlasteneming van de supplementen vermeldt, moet het aanduiden welke beperkingen het toepast (maximumbedrag, soorten supplement, bestaan van een overeenkomst of indien een voorschrift nodig is).

 

Maximumbedrag supplement

De terugbetaling van de supplementen kan beperkt worden tot een maximumbedrag.

Deze informatie wordt potentieel gekoppeld aan elk supplement dat wordt ingevoerd.

Opmerking:

Dit bedrag moet als volgt geïnterpreteerd worden:

                                                   - Voor de gedeelten hospitalisatie en ambulante zorgen: als een maximumbedrag per hospitalisatie en per maand.

 

Lijst van de supplementen (categorieën):

               4.8.4. Lijst van de supplementen ( categorieën) :

De lijst van de toegelaten supplementen kan worden teruggevonden in het document “PSEUDOCODES”.

Opgelet: er bestaat een verschillende lijst per soort dekking (Hospitalisatie/ambulante zorgen).

4.9. De beslissing tot tenlasteneming wordt geregistreerd

Nadat het OCMW overgegaan is tot een beslissing tot tenlasteneming en het deze beslissing heeft geselecteerd en ingevoerd in het centraal beslissingssysteem (zie hoger), moet deze beslissing opgeslagen worden.

Bij elke elektronische beslissing wordt eveneens een uniek versienummer toegekend. Bij de aanmaak van een beslissing is dit nummer gelijk aan 1. Bij elke wijziging van de beslissing stijgt dit versienummer. Zo kunnen de verschillende versies van een elektronische beslissing makkelijker worden geïdentificeerd.

         Wanneer de teruggezonden informatie fout is, is er waarschijnlijk een tegenstrijdigheid tussen de informatie van de POD MI en die van het OCMW in verband met het statuut van de persoon.

         De informatie kan, indien nodig, worden aangepast in de databank POD MI, op vraag van het OCMW die gestuurd wordt naar vraag@mi-is.be – tel: 02 508 85 85.

Deze informatie is echter niet altijd voorhanden: want, hoewel voor alle personen die gekend zijn in het bevolkingsregister de code geslacht verplicht is, is het toch mogelijk om een BIS-nummer aan te maken zonder deze te vermelden.

Om de weigeringen tot terugbetaling van de HZIV te vermijden, moest de informatie verplicht gemaakt worden bij de aanmaak of bij de wijziging van een beslissing tot tenlasteneming.

Voortaan moet het OCMW dus, bij het aanmaken van een beslissing, absoluut het gegeven geslacht toevoegen in het BIS-register, indien dit nog niet gebeurd is. Dit zal zo worden meegedeeld door de KSZ in de toepassing MediPrima. Indien de code geslacht ontbreekt, zal de aanmaak van de beslissing geweigerd worden.

Bijzonder geval: indien het OCMW een oud dossier wijzigt, dat werd aangemaakt vóór de invoering van de controle en waar de code geslacht ontbreekt, moet het OCMW contact opnemen met de Helpdesk OCMW’s om de beslissing in MediPrima te laten wijzigen.

5. Moeilijkheden die de OCMW's vaak ervaren

Wijziging van statuut van de begunstigde tijdens de geldigheidsperiode van de beslissing:

Wanneer het OCMW een beslissing tot tenlasteneming aanmaakt, ontvangt het een blokkerende verwittiging wanneer het een beslissing tracht in te voeren voor een periode waarin de begunstigde van statuut wijzigt.

Bijvoorbeeld: tijdens de periode van de gevraagde dekking gaat de begunstigde over van illegaal naar legaal. Het OCMW ontvangt dan een foutmelding die wordt aangevuld met belangrijke informatie voor het OCMW: de datum van wijziging van situatie van de persoon.

Zo kan het OCMW een beslissing aanmaken tot die datum.

Het OCMW maakt een nieuwe beslissing aan voor de periode van 01/02/2014 tot 30/04/2014, maar ontvangt systematisch het volgende bericht: "de begindatum van de dekking {0} valt vóór de dagdatum, je kan deze datum dus niet meer verhogen, maar enkel verlegen om de rechten van de begunstigde niet te beperken."

Je krijgt deze foutmelding omdat je niet in mode ‘aanmaak’ staat, maar wel in mode ‘wijziging’. Het verzoekt dat je hebt verstuurd, wijzigt immer de beslissing met het nummer 00000XXXXXXX en dis is geldig voor de periode van 01/11/2013 tot 31/01/2014.

Het is niet toegelaten om de rechten in het verleden te beperken. Door de begindatum te wijzigen naar 01/02/2014 verminder je de rechten.

Twee mogelijkheden:

1.      ofwel sta je in mode ‘wijziging’: je moet de datum van 01/11/2013 laten staan als begindatum en de datum van 30/04/2014 vermelden als einddatum. Je blijft dus in dezelfde elektronische beslissing, maar je verlengt ze, door een nieuwe versie aan te maken met een grotere geldigheidsperiode.

 

2.      ofwel ga je naar mode ‘aanmaak’ en maak je een geheel nieuwe beslissing aan voor de periode van 01/02/2014 tot 30/04/2014. Je zal dan merken dat je een nieuwe beslissingsnummer ontvangt.

 

Het OCMW wenst een dekking toe te voegen aan de beslissing 00000XXXXXXX, maar ontvangt de volgende melding: “Er is reeds een beslissing tot medische tenlasteneming actief voor deze begunstigde binnen uw OCMW. Gelieve de bestaande beslissing te wijzigen. Er kan immers niet meer dan een beslissing tegelijkertijd actief zijn voor eenzelfde begunstigde.”

Je ontvangt deze foutmelding, omdat je niet in mode ‘wijziging’ bent, maar wel in mode ‘aanmaak’. Het is immers niet toegelaten om twee beslissingen aan te maken voor dezelfde persoon en dezelfde periode.

Om een dekking toe te voegen aan beslissing 00000XXXXXXX moet de laatste versie van deze beslissing worden gewijzigd en tijdens deze wijziging moet de gewenste dekking worden toegevoegd.

Een persoon heeft recht op een dekking in MediPrima, maar het OCMW kan deze niet ingeven

De FrontOffice van de POD MI kan voortaan, onder voorbehoud van een bewijs dat steunt op elementen met een sluitend bewijs, vragen ingeven tot terugbetaling van medische ziekenhuiskosten via een formulier D2 voor de begunstigden die nochtans een beslissing tot tenlasteneming MediPrima hebben.

De OCMW’s zullen deze aanvragen uitzonderlijk kunnen ingeven via de Front Office van de POD MI in duidelijk en strikt beperkte gevallen.

Voorbeeld: een persoon ontvangt een verblijfsrecht en kan verzekerd worden bij een ziekenfonds met terugwerkend kracht gedurende 3 maanden. Gedurende deze periode neemt de POD MI het gedeelte patiënt ten laste – aangezien het gedeelte ZIV wordt betaald door het ziekenfonds. In dit geval kan het OCMW aan de Front Office de terugbetaling vragen van het gedeelte patiënt van de facturen.

 

6. Afdruk van een “Informatieformulier betreffende medische hulp” door het OCMW

Om toegang te krijgen tot de gegevens van de elektronische beslissing tot tenlasteneming moeten het OCMW en de zorgvestrekker het INSZ-nummer van de begunstigde ingeven (zie “Het OCMW raadpleegt de beslissingen tot tenlasteneming”).

Sommige begunstigden beschikken echter niet over een identiteitsdocument (en het bijhorende INSZ-nummer). Het gaat hier om een bevolking die grotendeels is samengesteld uit personen met het statuut van “illegaal”. Het OCMW kan dan een papieren document afleveren; het informatieformulier betreffende medische hulp (zie bijlage).

Dit formulier verleent de houder geen enkel recht en maakt geenszins een attest tot tenlasteneming door het OCMW uit. Het informatieformulier zorgt er wel voor dat de begunstigde de correcte informatie kan bezorgen aan de zorgverstrekker. De informatie op dit formulier (o.a. het INSZ-nummer van de begunstigde) maakt het voor de zorgverstrekker mogelijk om toegang te hebben tot de beslissing in het gecentraliseerde systeem MediPrima.

 

Het OCMW levert minimum één formulier per volwassene af (meerderjarige of ontvoogde persoon) met eventuele vermelding van andere bijkomende begunstigden, d.w.z. niet ontvoogde minderjarigen (maar opgelet: er is steeds een “elektronische” beslissing tot tenlasteneming per persoon). Het OCMW kan eveneens een informatieformulier bezorgen in verband met de aparte medische hulp voor een minderjarig kind, maar in dat geval moet de foto van het kind worden aangebracht.

 

Wanneer een persoon van INSZ wijzigt, moet het OCMW een nieuw informatieformulier in verband met de medische hulp bezorgen, behalve natuurlijk wanneer de persoon reeds over andere officiële documenten beschikt waarop zijn nieuwe INSZ voorkomt.

Een officiële template van het formulier wordt afgeleverd op de website van de POD MI. Deze template bevat volgende informatie:

 

        Deze informatie helpt bij de identificatie van de persoon.

 

7. Het OCMW maakt haar beslissing kenbaar aan de administratie (de POD MI)

De hervorming van de terugbetaling van de medische kosten zal in fasen verlopen. Het OCMW zal dan in sommige gevallen zijn beslissingen tot tenlasteneming moeten indienen bij de POD MI in de vorm van formulieren A en B1/2 van de Wet 65 (wet 2/4/1965)Verborgen veld.

Voor de verpleeginstellingen (buiten 710 en 720) die geen deel uitmaken van de eerste fase MediPrima, dient de klassieke procedure gevolgd te worden.

De eerste fase heeft enkel betrekking op de “niet verzekerde” en niet verzekerbare personen. Voor de zorgen verstrekt in een ziekenhuis moet het OCMW in deze fase de nodige informatie en formulieren bezorgen aan de POD MI:

De formulieren A en de informatie in verband met de tenlasteneming van de medische hulp buiten het ziekenhuis (formulieren B1).

Het OCMW zal daarentegen, de formulieren B2, die betrekking hebben op de kosten voor intramurale zorgen ( binnen het ziekenhuis), niet meer invullen. Deze worden nu opgenomen in MediPrima.

Om de terugbetaling te bekomen van het gedeelte van de prestaties die ten laste zijn genomen door de Federale overheid (vertegenwoordigd door de POD MI), maar die geen deel uitmaken van de prestaties die voorzien werden in het kader van MediPrima, moet het OCMW haar beslissing tot tussenkomst meedelen aan de POD MI en met respect van de opgelegde tijd via wet 2/4/65 (art.9 en 12).

 

8. Het OCMW neemt een nieuwe beslissing

Het OCMW kan op elk moment een nieuwe beslissing tot tenlasteneming nemen voor een hulpvrager. Het OCM kan deze aanpassing doorvoeren naar aanleiding van de wijziging van zijn toestand (wijziging van statuut, van verzekerbaarheid …) of om nieuwe medische noden in aanmerking te nemen.

Het OCMW kan zijn beslissing immers herzien en andere rechten toekennen aan de hulpvrager door opeenvolgende updates. Hierdoor kan de lokale praktijk van opeenvolgende waarborgen, die per tussenkomst worden afgeleverd om de medische overconsumptie te vermijden, behouden blijven.

Deze wijzigingen kunnen het voorwerp uitmaken van een nieuwe beslissing of van een wijziging van de bestaande beslissing.

Het OCMW kan ook het voordeel van de medische hulp volledig stopzetten – bijvoorbeeld wanneer het niet langer bevoegd is – en de beslissing tot tenlasteneming stopzetten.

Wanneer de (verblijf)situatie van een persoon wijzigt waardoor deze verzekerbaar wordt, moet het OCMW het nodige doen om deze persoon aan te sluiten bij een mutualiteit.

Hierbij wordt evenwel een overgangsperiode van 3 maanden getolereerd waarin de OCMW’s de tijd krijgen om de betreffende persoon aan te sluiten bij een mutualiteit. Deze periode kan in een aantal gevallen verlengd worden, het OCMW dient dan wel te bewijzen dat de aansluiting om gegronde reden meer tijd in beslag nam.

De betrokken persoon blijft echter in MediPrima tot op het moment dat hij is verzekerd. Van zodra de persoon is aangesloten bij een mutualiteit, dient de beslissing in de gegevensbank MediPrima stopgezet te worden.

Wanneer een persoon retroactief werd aangesloten moet het OCMW ook niets ondernemen om eventuele kosten terug te vorderen die reeds door de Staat werden ten laste genomen voor de betreffende periode. De POD Maatschappelijke Integratie en het RIZIV hebben hiervoor een specifieke forfaitaire procedure uitgewerkt.

9. Het OCMW wijzigt de bestaande elektronische beslissing

Wijzigingen doorvoeren in een elektronische beslissing, of deze beslissing stopzetten, kan uitsluitend door het beherend OCMW, dat de elektronische medische tenlasteneming heeft aangemaakt in het systeem MediPrima.

De belangrijkste voorwaarde voor elke wijziging van een tenlasteneming in het systeem MediPrima is dat zij de rechten van de begunstigde in het verleden (en de dag zelf) niet vermindert.

Bij het aanpassen van een beslissing (aanvinken bepaalde luiken, verlengen periodes, …) is er normaal gezien geen nieuwe controle meer op de 45-dagen termijn.

De enige uitzondering hierop is wanneer men binnen een bepaald luik (voorbeeld ambulante zorgen) twee verschillende datums of periodes wil inbrengen die niet aaneensluiten. Om technische reden is dit niet haalbaar. Het OCMW zal dus hier een nieuwe elektronische beslissing moeten inbrengen. Bij het inbrengen van deze beslissing zal niet enkel de controle op 45-termijn opnieuw gebeuren, maar moet het OCMW er tevens op letten dat ook alle andere actieve luiken opnieuw worden overgenomen. Indien dit alles voortvloeit uit éénzelfde beslissing, kan de beslissingsdatum in de elektronische beslissing wel dezelfde blijven.

Het systeem MediPrima werd ontworpen om de zorgverstrekkers een terugbetalingswaarborg aan te bieden. Een beslissing kan dus niet met terugwerkende kracht gewijzigd worden door de terugbetalingsrechten te verminderen.

Een retroactieve wijziging die een verhoging van de dekking tot gevolg heeft, kan betrekking hebben over de hele geldigheidsperiode van de beslissing.

Het OCMW kan nieuwe rechten toekennen met terugwerkende kracht.

Het is mogelijk dat een zorgverstrekker de beslissing tot medische tenlasteneming raadpleegt tussen het aanmaken of het wijzigen van deze beslissing en de invoering van de gewijzigde rechten.

Als een zorgverstrekker een verbintenisnummer heeft ontvangen, blijft dit nummer ook nog steeds geldig tijdens een geldigheidsperiode van 1 maand, voor zover de beslissing minstens één maand geldig is. De factuur van d5e zorgverstrekker zal door de HZIV moeten betaald worden.

Tijdens de wijziging wordt het tegemoetkomingspercentage van de POD MI opnieuw berekend met de bijgewerkte gegevens van de registers en van de verzekerbaarheid, zoals tijdens de aanmaak van een nieuwe beslissing.

Elke wijziging wordt gearchiveerd in het systeem MediPrima: de oude toestand wordt bewaard en is toegankelijk voor consultatie met een begin-, aanmaak-, eind- en wijzigingsdatum. Zo kan men steeds de staat van een beslissing in het verleden terugvinden.

Wanneer de rechten op een elektronische beslissing worden uitgebreid, kunnen zij rechtstreeks worden geraadpleegd door alle betrokken partijen.

Wanneer de rechten op een elektronische beslissing worden ingeperkt of stopgezet, zal enkel het OCMW dat de beslissing neemt deze inperking direct zien. Voor alle andere betrokkenen is dit pas de volgende dag.

 

 

9.1. In welke gevallen kan het OCMW een beslissing updaten.

Het OCMW zal de inhoud van een beslissing tot medische tenlasteneming enkel updaten wanneer de wijziging betrekking heeft op de voorwaarden van deze beslissing (categorie van de zorgen, de dekkingsperiode, de percentages...).

Concreet worden de volgende wijzigingen toegestaan:

                  De lijst van de toegelaten verstrekkers schrappen: Alle verstrekkers van deze discipline toestaan om zorgen te verstrekken in het kader van deze dekking.

                 Verstrekkers toevoegen aan een reeds bestaande lijst.

                 Een lijst van toegelaten verstrekkers toevoegen, als er nog geen waren. Dit kan enkel met een startdatum in de toekomst.

                 Een verstrekker schrappen uit een lijst van toegelaten verstrekkers. Dit kan enkel wanneer de beslissing start vanaf de dag nadien.

                 Wijziging van het element dat aangeeft dat de betrokkene beschikt over inkomsten die minimum gelijk zijn aan het leefloon. De element zal een impact hebben op het tegemoetkomingspercentage van de POD MI en eventueel de tenlasteneming door het OCMW.

                 De tekstvelden wijzigen.

                 De beslissingsdata wijzigen.

Opmerking: de door een elektronische beslissing toegekende rechten mogen worden uitgebreid, zelfs wanneer deze beslissing niet meer actief is. Eigenlijk is het mogelijk dat aan het bevoegde OCMW een dekking wordt gevraagd na de geldigheidsperiode van de elektronische beslissing.

9.2  Wanneer moet een nieuwe elektronische beslissing tot tenlasteneming aangemaakt worden?

Het  OCMW  zal  een  nieuwe  elektronische  beslissing  moeten aanmaken in de volgende gevallen:

10. Het OCMW zet de beslissing tot tenlasteneming stop/ annuleert

Het stopzetten van een beslissing tot tenlasteneming - om gelijk welke reden - maakt integraal deel uit van het wijzigingsproces van de beslissing.

Een beslissing die zo werd stopgezet  - of vervallen is - mag niet meer opnieuw in omloop worden gebracht: dit zou een onzekerheid creëren in verband met het statuut ervan voor de andere partners van dit project, verstrekkers of patiënten.

 

 

10.1.Een beslissing stopzetten

Een beslissing die werd stopgezetVerborgen veld - of vervallen is - mag niet meer opnieuw in omloop worden gebracht: dit zou een onzekerheid creëren in verband met het statuut ervan voor de andere partners van dit project, zorgverstrekkers of patiënten.

 

10.2. Een beslissing en / of een dekking annuleren

             Beslissingen die volledig in de toekomst liggen kunnen door het beherende OCMW geannuleerd worden.

             Indien de beslissing reeds begonnen is maar de dekkingen volledig in de toekomst liggen, zal de beslissing niet geannuleerd kunnen worden maar wel de dekkingen.

10.3. Een beslissing geschorst door de POD MI

In sommige gevallen kan de POD MI rechtstreeks tussenkomen in de elektronische beslissing om ze te “schorsen”, dit wil zeggen het tijdelijk stopzetten van een beslissing tot tenlasteneming, zolang het OCMW geen nieuwe beslissing genomen heeft.

Deze actie maakt deel uit van de automatische behandelingen van de mutaties die de POD MI ontvangt van zijn leveranciers van gegevens (Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid, Rijksregister, Dienst Vreemdelingenzaken, ziekenfondsen (via het NIC)).

11. De mutaties mediprima

De POD MI schorst, bij een mutatie die het statuut van de persoon wijzigt en het terugbetalingspercentage beïnvloedt, de waarborg voor de medische beslissing (bv Wanneer een illegaal legaal wordt, wordt hij verzekerbaar in ZIV ).

De gebeurtenissen die behandeld worden in het kader van MediPrima zijn:

 

Gebeurtenis

 

Bron van de gegevens

Impact op MediPrima

Naam/voornaam

Rijksregister

Aanpassing van de gegevens

Geboortedatum

Rijksregister

Aanpassing van de gegevens

Geslacht

Rijksregister

Aanpassing van de gegevens

INSZ

Rijksregister

Aanpassing van de gegevens; indien twee of meerdere beslissingen elkaar overlappen, ten gevolge van de wijziging, worden de betrokken beslissingen geschorst

Inschrijvingsregister / register van de geschrapten

Rijksregister/KSZ

Indien wijziging van de refundcode, schorsing van de beslissing(en)

Adres

Rijksregister

De adreswijzigingen worden niet behandeld door MediPrima

Overlijden van de persoon

Rijksregister

De beslissingen waarvan de einddatum zich na het overlijden bevindt, worden geschorst.

VerzekerbaarheidVerborgen veld

NIC

Indien wijziging van de refundcode, schorsing van de beslissing(en)

Verblijfsaanvraag

Dienst Vreemdelingenzaken

Indien wijziging van de refundcode, schorsing van de beslissing(en)

Verblijfsvergunning

Rijksregister

Indien wijziging van de refundcode, schorsing van de beslissing(en)

Nationaliteit

Rijksregister

Indien wijziging van de refundcode, schorsing van de beslissing(en)

Opvangcentrum

Rijksregister

Indien wijziging van de refundcode, schorsing van de beslissing(en)

Als een beslissing geschorst is, kunnen de zorgverstrekkers de inhoud van de beslissing niet zien. Ze kunnen enkel de contactgegevens van het bevoegde OCMW raadplegen.

MediPrima deelt het OCMW de schorsing mee van de elektronische beslissing door het versturen van een mutatie.

Dit geeft het OCMW de mogelijkheid om het dossier opnieuw te onderzoeken en een nieuwe beslissing te nemen en deze mee te delen. Het is belangrijk om de schorsing zo vlug mogelijk op te heffen door de kaart aan te passen.

11.1. Soorten mutaties

We onderscheiden vijf verschillende soorten mutaties die door MediPrima aangemaakt worden:

11.2. De gevolgen van een mutatie

11.2.1. De gevolgen van een mutatie ten gevolge van een kleine verandering in de kenmerkende gegevens van een persoon (naam, voornaam)

Als MediPrima een mutatie ontvangt ten gevolge van een kleine verandering in de kenmerkende gegevens van de persoon ( naam, voornaam), past het systeem de gegevens van de persoon aan en brengt het OCMW op de hoogte van de wijziging.

Let op: Het systeem verandert  de gegevens van de persoon in de historiek van de versies enkel voor lopende beslissingen en beslissingen in de toekomst (actieve en geschorste beslissingen). Een nieuwe versie wordt toegevoegd aan de historiek van deze beslissingen.


Voor de beslissingen die zich in het verleden bevinden (actieve of geschorste) maakt MediPrima geen nieuwe versie aan in de historiek. Om de gegevens ook in de historiek van deze beslissingen aan te passen, dient het OCMW deze beslissingen te wijzigen.

Let wel: Enkel indien MediPrima een nieuwe versie van de beslissing aanmaakt, zal er een notificatie naar het OCMW verstuurd worden. Voor een beslissing in het verleden, zal MediPrima dus geen notificatie verzenden.

11.2.2. De gevolgen van een mutatie ten gevolge van een grote verandering in de kenmerkende gegevens van een persoon (geslacht, geboortedatum)

Als MediPrima een mutatie ontvangt ten gevolge van een grote verandering in de kenmerkende gegevens van de persoon ( naam, voornaam), past het systeem de gegevens van de persoon aan en brengt het OCMW op de hoogte van de wijziging.

In deze gevallen voegt Mediprima een nieuwe versie met het nieuwe gegeven aan alle betrokken beslissingen toe (actieve en geschorste beslissingen; in het verleden, in het heden en in de toekomst).

11.2.3. De gevolgen van een mutatie ten gevolge van een wijziging van INSZ/Bis-nummer

Als MediPrima een mutatie ontvangt betreffende een wijziging van INSZ (fusie van INSZ, wijziging van Bis-nummer en RR- nummer, enz.), vervangt het systeem het oude nummer door het nieuwe nummer in alle betrokken beslissingen (met andere woorden alle actieve en geschorste beslissingen in het verleden, het heden en de toekomst) en brengt het OCMW hiervan op de hoogte.

Indien verschillende beslissingen, door deze wijziging, elkaar overlappen, zullen de overlappende beslissingen geschorst worden.

 

11.2.4. De gevolgen van een mutatie ten gevolge van een verandering van refundcode

Wanneer MediPrima een mutatie ontvangt die wijst op een verandering van refundcodeVerborgen veld (terugbetalingspercentages), zal het systeem de betrokken beslissingen schorsen (alle actieve en geschorste beslissingen in het heden of in de toekomst) en het OCMW verwittigen.

 

11.2.5. De gevolgen van een mutatie ten gevolge van het overlijden van de persoon

Wanneer MediPrima een mutatie ontvangt betreffende het overlijden van de persoon, zal het systeem de betrokken beslissingen schorsen (alle actieve en geschorste beslissingen in het heden of in de toekomst) als de einddatum van de beslissingen zich na het overlijden bevindt en brengt het OCMW hiervan op de hoogte.

11.3. Mogelijke handelingen na een schorsing

Afhankelijk van de oorzaak van de schorsing, zal het OCMW de beslissing hetzij kunnen reactiveren [modifyCarmed(Activate)], hetzij met terugwerkende kracht kunnen stopzetten[stopCarmed].

Een geschorste beslissing kan uiteraard ook geannuleerd worden [closeCarmed] indien ze zich volledig in de toekomst bevindt. In bepaalde gevallen kan een beslissing retroactief worden stopgezet tot op de dag van de mutatie.

Let wel: Een geschorste beslissing kan in geen enkel geval gewijzigd worden (modifyCarmed).

Indien de geschorste beslissing weer “actief” geworden is ten gevolge van een reactivatie of een stopzetting met terugwerkende kracht, kan deze wel weer gewijzigd worden.

11.3.1. Mogelijke handelingen na een schorsing ten gevolge van een overlapping

Wanneer twee of meerdere beslissingen geschorst zijn ten gevolge van een overlapping, hebben de betrokken OCMW’s de mogelijkheid om de geschorste beslissingen te reactiveren.

Bij het reactiveren van een beslissing, laat het OCMW een beslissing met het statuut “Geschorst” overgaan naar het statuut “Actief”. Bij de reactivering van een beslissing is het niet mogelijk om de inhoud van de beslissing te wijzigen. Enkel de geldigheidsperiodes kunnen, in wel bepaalde gevallen, gewijzigd worden.

Let op: Voor de beslissing die als eerste gereactiveerd wordt, zal het OCMW de geldigheidsperiode niet kunnen verminderen en zal aan de bestaande voorwaarden moeten voldaan worden (geen vermindering van de rechten in het verleden).

Voor de beslissingen die nadien worden gereactiveerd, zal het OCMW de geldigheidsperiode kunnen verminderen of verlengen voor zover er een actieve beslissing bestaat die de periode voor of na de geschorste beslissing dekt en dit om de overlappingen weg te werken.

Voor de geschorste beslissingen (in het heden of in het verleden) mag er geen ‘niet-gedekte’ periode ontstaan na het reactiveren van de geschorste beslissingen indien er geen ‘niet gedekte’ periode bestond in de overlappende beslissingen.

 

11.3.2. Mogelijke handelingen ten gevolge van een schorsing door wijziging van refundcode

Wanneer een beslissing geschorst wordt ten gevolge van een wijziging van refundcode, heeft het OCMW de mogelijkheid om de geschorste beslissing met terugwerkende kracht stop te zetten en een nieuwe beslissing aan te maken met de nieuwe refundcodes.

Let op: Het stopzetten met terugwerkende kracht is slechts mogelijk op datum schorsing-1. De datum van schorsing zal, uiteraard, meegedeeld worden in de notificatie van de schorsing die verstuurd wordt naar het OCMW. De creatie van een nieuwe beslissing is mogelijk vanaf de dag van de schorsing.
De geschorste beslissing die gestopt moet worden, zal nog de oude refundcodes bevatten. De nieuwe beslissing die aangemaakt wordt door het OCMW, zal de nieuwe refundcodes bevatten.

Let wel, voor een beslissing die met terugwerkende kracht werd stopgezet, is het niet meer mogelijk om de einddatum van de geldigheidsperiode te verlengen.

Indien de schorsing plaatsvindt voor de begindatum van de beslissing, is het aangeraden om de annotatie voorrang te geven. Als het OCMW toch liever de beslissing stopzet, zal als einddatum de begindatum van de geldigheidsperiode moeten ingevoerd worden (resultaat: actieve beslissing van één dag).

 

11.3.3. Mogelijke handelingen ten gevolge van een schorsing wegens overlijden van de persoon.

Wanneer een beslissing geschorst wordt ten gevolge van het overlijden van de persoon, heeft het OCMW de mogelijkheid om de geschorste beslissing met terugwerkende kracht stop te zetten (indien de datum van overlijden zich voor de einddatum van de beslissing bevindt).

Let op: Het stopzetten met terugwerkende kracht is slechts mogelijk op datum schorsing-1. De datum van schorsing zal, uiteraard, meegedeeld worden in de notificatie van de schorsing die verstuurd wordt naar het OCMW.
Let wel, voor een beslissing die met terugwerkende kracht werd stopgezet, is het niet meer mogelijk om de einddatum van de geldigheidsperiode te verlengen.

Indien de schorsing plaats vindt voor de begindatum van de beslissing, is het aangeraden om de annulatie voorrang te geven. Als het OCMW toch liever de beslissing stopzet, zal als einddatum de begindatum van de geldigheidsperiode moeten ingevoerd worden (resultaat: beslissing van één dag).

 

11.4. Mogelijke handelingen bij meervoudige mutaties

Het is uiteraard mogelijk dat verschillende mutaties verzonden worden voor eenzelfde persoon en eenzelfde beslissing.

Wij kunnen twee verschillende situaties onderscheiden:

 

11.4.1. Meervoudige mutaties van dezelfde soort

11.4.1.1. Schorsingen ten gevolge van wijzigingen van INSZ die een overlapping veroorzaken

In geval van meervoudige mutaties ten gevolge van opeenvolgende wijzigen van INSZ, zullen de verschillende mutaties in één keer behandeld worden bij de reactivatie van de geschorste beslissing. Het laatst gekende INSZ zal meegedeeld worden in de beslissingen.Schorsingen ten gevolge van wijziging van refundcode

 

11.4.1.2. Schorsingen ten gevolge van wijziging van refundcode

In geval van meervoudige mutaties ten gevolge van een wijziging van refundcode, dient er als einddatum, bij het stopzetten met terugwerkende kracht, de datum van de eerste schorsing (-1) ingevoerd te worden.

 

11.4.2. Meervoudige mutaties van verschillende soorten

In geval van meervoudige mutaties van verschillende types, dienen de mutaties één per één behandeld te worden. Het is niet mogelijk om de verschillende mutaties te behandelen in één enkele handeling.

11.4.2.1. Wijziging van INSZ/Bis die een overlapping veroorzaakt en wijziging van refundcode

In geval van een mutatie ten gevolge van een wijziging van INSZ en een mutatie betreffende een wijziging van refundcode, dient eerst de schorsing betreffende de wijziging van refundcode (stopzetten met terugwerkende kracht) behandeld te worden en nadien de schorsing betreffende de wijziging van INSZ.

11.4.2.2. Wijziging van INSZ die een overlapping veroorzaakt en overlijden

Bij een mutatie ten gevolge van een wijziging van INSZ en een mutatie ten gevolge van het overlijden van de persoon, dient eerst de schorsing betreffende het overlijden behandeld te worden (stopzetten met terugwerkende kracht) en pas nadien de schorsing ten gevolge van de wijziging van INSZ.

11.4.2.3. Wijziging van refundcode en overlijden

Bij een mutatie ten gevolge van een wijziging van refundcode en een mutatie betreffende het overlijden van de persoon, dienen de schorsingen behandeld te worden in de volgorde van aankomst. Meestal lost de behandeling van de eerste schorsing de tweede schorsing.

11.4.2.4. Wijziging van INSZ die een overlapping veroorzaakt, wijziging van refundcode en overlijden

Bij een mutatie ten gevolge van een wijziging van INSZ, een mutatie betreffende een wijziging van refundcode en een mutatie betreffende het overlijden van de persoon, dienen de schorsingen betreffende de wijziging van refundcode en betreffende het overlijden eerst behandeld te worden (in de volgorde van aankomst; stopzetting met terugwerkende kracht).

 Vervolgens kan de schorsing betreffende de wijziging van INSZ gewijzigd worden.

 

Het kennisgevingsbericht in verband met de schorsing van de beslissing wordt via het kanaal van de mutaties aan het beherende OCMW bezorgd.

 

 

 

 

  1. Beschrijving: de voorwaarden die door het OCMW werden gekoppeld aan de tenlasteneming wanneer die had gemeld dat zij “gedeeltelijk” was,
  2. Supplementen: de supplementen die het OCMW ten laste neemt/weigert ten laste te nemen kunnen hier worden beschreven.
  3. Voor de gedeelten “hospitalisatie” en “ambulante zorgen” vinden we de volgende velden terug:
    • Geneesmiddelen: de beschrijving van de geneesmiddelen die het OCMW ten laste/niet ten laste neemt naast de geneesmiddelen die terugbetaalbaar zijn door het RIZIV
    • Dienst: de beschrijving van de dienst die de patiënt ten laste mag nemen.
    • Aanmaak van de elektronische beslissing

      Het  systeem  zal  de  elektronische  beslissing  opslaan    met de tenlastenemingspercentages van de POD MI door het toe kennen van:

       

    • Een beslissings- en een versienummer:

      Het beslissingsnummer is een uniek nummer dat automatisch wordt toegekend bij de aanmaak van een elektronische beslissing. Dit nummer zal niet meer wijzigen, ongeacht de updates die worden uitgevoerd in deze beslissing.

    • De aanmaakdatum van de beslissing door het OCMW (Dit gegeven wordt automatisch toegekend door het systeem);
    • De auteur van de aanmaak of de wijziging;
    • Het vakje DMH ja/neen

      Opgelet; het vakje DMH kan niet worden ingevuld door het OCMW. Deze informatie wordt verstrekt door de POD MI in functie van het statuut van de persoon, bij de registratie van een elektronische beslissing.

    • Het geslacht van de persoon is noodzakelijk, opdat de HZIV de medische zorgen kan terugbetalen voor rekening van de POD MI: sommige prestaties hangen immers van dit gegeven af.
    • Vervolgens integreert de KSZ de begunstigde in de sector van de maatschappelijke dienstverlening.Verborgen veld
    • Voor de begunstigde:
    • De foto;
    • Het INSZ-nummer (of Bis-nummer);
    • De naam en voornamen;
    • Het geslacht en geboortedatum:
    • Voor elke persoon ten laste:
    • Het INSZ (bis);
    • De naam en voornamen;
    • Het geslacht en de geboortedatum.

       

    • Formulier A (zie bijlage):

      Dit formulier bevat de identificatie van de persoon en van zijn familie.

    • Formulier B1/2 (zie bijlage):

      Dit formulier bevat de beslissingen omtrent de toegekende hulp - waaronder de hulp voor gezondheidszorg.

    • Voor “niet verzekerde” en “niet verzekerbare” personen:
    • Voor de andere personen:

      Alle formulieren (A, B1 en B2)

    • Wijzigingen i.v.m. de tenlasteneming:
      • De geldigheidsperiode van een tenlasteneming verlengen: recentere begindatum, latere einddatum
      • De geldigheidsperiode van de beslissing verminderen, voor zover de periode in de toekomst ligt : latere begindatum, einddatum die dichterbij ligt.
      • De beslissingsdatum van het OCMW wijzigen.
      • De indicator “gerechtelijke beslissing” wijzigen.
      • De tenlasteneming door het OCMW wijzigen.
    • Wijzigingen i.v.m. de dekking
      • Een of meerdere dekkingen toevoegen.
      • De geldigheidsperiode verhogen van een dekking: Oudere begindatum, latere einddatum.
      • De geldigheidsperiode van een dekking verminderen wanneer deze periode in de toekomst ligt : latere begindatum, vroegere einddatum.
      • Een dekking stopzetten (zie lager).
      • Beperkingen wijzigen.
    • Wijzigingen i.v.m. de verstrekkers
    • Algemene wijzigingen
    • In het kader van de medische hulp moet elke tenlasteneming na een jaar opnieuw onderzocht worden door het OCMW. Na dit onderzoek moet er een nieuwe verlenging verleend worden door het OCMW.
    • Wanneer het buitenlanders betreft die illegaal verblijven en onderhevig zijn aan DMH, moet elke tenlasteneming of na 3 maanden (92 dagen) opnieuw onderzocht worden. Na dit onderzoek moet er een nieuwe verlenging verleend worden door het OCMW.
    • Wanneer het OCMW een beslissing wenst te nemen die leidt tot een vermindering van de rechten van de begunstigde, moet het de beslissing stopzetten. Daarna moet het OCMW een nieuwe beslissing aanmaken met de nieuwe beperkingen die het wenst in te voeren.

       

    • Enkel het OCMW dat de beslissing tot tenlasteneming van de medische zorgen heeft aangemaakt, is gemachtigd om ze stop te zetten.
    • In het geval van een volledige stopzetting van een beslissing komt de effectieve einddatum overeen met de dag van de stopzetting.
    • In het geval van een stopzetting van een dekking van een zorgcategorie komt de effectieve einddatum overeen met de dag van de stopzetting.
    • Het  is  niet  mogelijk  om  een  dekking  die  reeds  werd  toegekend  (in  het verleden of de dag zelf ) af te schaffen, maar het is natuurlijk wel mogelijk om een beslissing tot tenlasteneming in de toekomst te annuleren (zie 4.5.).
    • Elke stopgezette beslissing tot tenlasteneming en elke versie van deze beslissing wordt bewaard in de databank MediPrima, evenals elke wijziging.

       

    • De mutaties ten gevolge van een kleine verandering in de kenmerkende gegevens van de persoon (naam, voornaam)
    • De mutaties ten gevolge van een grote verandering in de kenmerkende gegevens van de persoon (geslacht, geboortedatum)
    • De mutaties ten gevolge van een wijziging van INSZVerborgen veldVerborgen veld
    • De mutaties ten gevolge van een verandering van refundcode (terugbetalingspercentages)
    • De mutaties ten gevolge van het overlijden van een persoon

      Let wel, de mutaties betreffende adreswijzigingen worden niet behandeld door MediPrima.

    1. Mutaties van eenzelfde soort
    2. Mutaties van verschillende soorten

Tussenkomst

Hospitalisatie

Ambulante zorgen

Andere zorgen

Gedeelte ZIV

100% of 0%

100% of 0%

100% of 50% of 0%

Gedeelte patiënt

100% of 0%

100% of 0%

100% of 50% of 0%

Het probleem bevindt zich bij de code 207 in het rijksregister dat niet up-to-date is. Enkel na het doorsturen van het toewijzingsformulier van Fedasil kan de FrontOffice manueel deze gegevens aanpassen.

De geschorste kaart dient ofwel gereactiveerd te worden, ofwel stopgezet te worden. Deze geschorste kaart kan niet meer gewijzigd worden. Wanneer het OCMW hierbij problemen ondervindt dient de software-leverancier gecontacteerd te worden.

Deze meldingen zijn enkel waarschuwingen en hebben geen blokkerende uitwerking. De medische kaart wordt wel aanvaard.

De 45 dagen worden berekend vanaf de datum van de steunaanvraag.

Bijvoorbeeld:

 Wanneer een persoon een steunaanvraag doet op 01/01/2019, dan moet de Raad een beslissing nemen ten laatste op 15/02/2019. Wanneer dit dossier pas later op de Raad besproken wordt, dan kan de POD MI niet tussenkomen.

Een OCMW kan een medische kaart verlengen met eenzelfde comitédatum gedurende 1 jaar en dit voor zover de situatie van de betrokkene niet verandert.

Bijvoorbeeld:

De raad keurt een beslissing voor een medische hulp goed met ingangsdatum van 15/01/2019. Het OCMW maakt een medische kaart aan met een dekking voor 3 maanden. Aan het einde van die drie maanden kan het OCMW de eerste beslissing hernemen en opnieuw verlengen voor 3 maanden. Om deze nieuwe verlenging door te geven moet er geen nieuwe beslissingsdatum ingegeven worden, alsook geen nieuwe startdatum. Het OCMW moet enkel de einddatum aanpassen door deze te vervangen door de nieuwe einddatum (3maanden later). Voor een legaal persoon kan het OCMW direct een toekenning doen voor een jaar, maar voor een illegaal persoon kan dit maar voor maximaal 3 maanden.

Voor de betalingen binnen MediPrima gelden dezelfde regels als in het kader van het RIZIV. In principe heeft het ziekenhuis dus 2 jaar de tijd om een prestatie te factureren. Hier zijn uitzonderingen op mogelijk, maar dit moet dan gemotiveerd worden. Bij geldige motivatie kan de POD MI een schriftelijk akkoord doorsturen naar de HZIV om de betalingen van de betrokken facturen te autoriseren.

2 mogelijkheden:

De medische kaart is geschorst als gevolg van een mutatie.

Deze beslissing moet gereactiveerd worden. (zie vraag 2)

Het betreft een principieel akkoord en als gevolg zijn er geen dekkingen.

Het OCMW dient in dit geval de kaart aan te passen en de nodige dekkingen toe te voegen (ambulante zorgen/hospitalisatie).

Sinds 01/02/2018, moet het OCMW voor iedere dekking hospitalisatie, gelijktijdig een dekking ambulante kosten inbrengen voor op zijn minst dezelfde periode als de hospitalisatie.

Het retroactief aanmaken/aanpassen/stopzetten van een beslissing voor een overleden persoon.

Het OCMW heeft de mogelijkheid een beslissing door te sturen tot maximaal 5 dagen na de datum van het overlijden.

Wat met de beslissingen waarbij de periode van 5 dagen na datum overlijden al voorbij is? Is het mogelijk een beslissing met terugwerkende kracht te wijzigen met vermindering van de rechten? Dient men de beslissing tot stopzetting in te voeren op datum van vandaag?

Het OCMW kan na een overlijden een medische kaart stopzetten. Er dient hiervoor een datum gebruikt te worden die ligt tussen de datum van het overlijden en 5 dagen erna.

Indien u hier nog geen antwoord gevonden hebt op uw vraag kunt u steeds de algemene website bezoeken waar u ook een onderdeel 'FAQ' vindt: www.mi-is.be. Het spreekt voor zich dat u zich ook steeds kunt richten tot de FrontOffice via vraag@mi-is.be of 02/5088585.