Médiprima et le CPAS

Introduction

Lorsqu’une personne a besoin de soins médicaux mais ne dispose pas des ressources suffisantes pour faire face aux frais de ceux-ci, elle peut demander une aide médicale à son CPAS compétent.

Il est essentiel que la personne introduise sa demande au CPAS avant de se présenter chez un dispensateur de soins afin que le CPAS puisse prendre une décision et l’introduire  dans la base de données MediPrima avant la prestation de soins.

Dans la pratique, il se pourrait que le patient en séjour illégal et/ou peu familiarisé avec le droit administratif se rende malgré tout chez un dispensateur de soins, un médecin ou la garde d’un hôpital, plutôt qu’au CPAS.

En fonction de la gravité de la situation, le dispensateur renverra cette personne vers le CPAS compétent si les soins peuvent être postposés ou, en cas d’urgence médicale, effectuera l’intervention (voir « Le patient se présente un prestataire de soins »).

Il y a deux scénarios possibles :

1. Le patient se rend d’abord chez un prestataire de soins
2. Le patient se rend au CPAS – le CPAS effectue l’enquête sociale.

1. Le patient se rend d’abord chez le prestataire de soins

Le patient qui a besoin d’aide médicale doit obligatoirement, avant toute prestation de soins, être enregistré auprès d’un CPAS

En pratique, il se peut que le patient, soit parce qu’il est en situation d’urgence soit par ignorance, s’adresse d’abord au prestataire. Ce qu’il faut faire dans ce cas est expliqué au chapitre 4.1.9.

2. Le patient se rend au CPAS : le CPAS réalise l’enquête sociale

Lorsqu’une personne demande de l’aide médicale, le CPAS ne l’acceptera pas automatiquement. L’assistant social du CPAS doit, en premier lieu, examiner sa compétence territoriale et vérifier, au moyen de la base de données MediPrima, si le demandeur ne bénéficie pas déjà d’une couverture de ses soins médicaux (une prise en charge) soit dans son CPAS, soit dans un autre CPAS.

2.1. Le CPAS examine sa compétence territoriale

Le CPAS vérifie, en premier lieu, s’il est territorialement compétent pour prendre les soins en charge.

2.1.1. Le CPAS n’est pas compétent

Si, pour une raison ou une autre, le CPAS estime qu’il n’est pas compétent, il doit communiquer, dans un délai de cinq jours calendrier et de son initiative, son incompétence territoriale par courrier :

• Au patient

  Le CPAS l’informe qu’il a transmis sa demande au CPAS compétent et lui mentionne les coordonnées de celui-ci, ainsi que les raisons de son incompétence territoriale.

• Au CPAS qu’il estime compétent

  Le CPAS mentionne les raisons de son incompétence.

• Eventuellement aussi au prestataire de soins

Le CPAS informe le prestataire qu’il n’est pas compétent.

S’il ne respecte pas cette obligation, le CPAS assumera alors la prestation de service social, ceci tant qu’il n’a pas transmis la demande ni communiqué les raisons invoquées pour justifier l’incompétence.

Le second CPAS ne peut reprendre le flambeau qu’après réception de la demande d’aide. Il ne peut donc être sanctionné en raison de l’envoi tardif d’une demande d’aide impliquant que le délai de 60 jours ne puisse plus être respecté.

Si le deuxième CPAS refuse la prise en charge, il est tenu d’informer dans les cinq jours ouvrables aussi l’autorité fédérale en charge, c’est-à-dire le service Conflit de compétence du SPP IS.

2.1.2. Si deux CPAS s'estiment compétents

Le SPP IS peut uniquement répondre aux questions et faire part de son interprétation. Le SPP IS ne dispose pas de base légale pour prendre une décision dans ce cas et désigner un CPAS. Pour contrôler l’existence d’une décision électronique dans Mediprima, voir 3.2.2.

2.1.3. Responsabilité du CPAS 

La décision électronique reflète une décision juridique. Tant que le CPAS qui s'est initialement engagé ne revoit/ne met pas fin à sa décision électronique, il reste responsable.

2.1.4. Intervention d’un second CPAS

Si un CPAS décide d’intervenir alors qu’une décision d’un autre CPAS existe déjà dans la base de données, l’Etat n’interviendra pas dans les frais éventuels. Pour contrôler l’existence d’une décision électronique dans Mediprima, voir 3.2.2.

Le SPP IS n'accepte pas qu'un CPAS se substitue à un autre. Il n'est pas autorisé de prendre deux décisions (même si les garanties de prise en charge diffèrent) se rapportant à une même personne et pour une même période. Le deuxième CPAS ne peut reprendre le flambeau qu'à partir du moment où le premier CPAS a mis fin à sa décision.

2.1.5. Le CPAS compétent pour l’enfant est différent de celui de sa mère

Si, à la naissance d’un enfant, le CPAS compétent pour celui-ci n’est pas le même que celui de la mère, 2 CPAS différents peuvent être compétents. Il s’agit de 2 personnes différentes, chaque CPAS peut donc prendre une décision concernant la personne pour laquelle il s’estime compétent.

2.2. Le CPAS contrôle l’existence d’une décision

Il faut obligatoirement un NISS, correspondant au numéro de registre national ou au numéro bis, pour pouvoir consulter MediPrima. Pour les besoins des prestataires de soins, un champ « NISS » a dès lors été prévu sur le document « Formulaire d’information relatif à l’aide médicale » pour chaque bénéficiaire mineur supplémentaire.

Les CPAS peuvent consulter les décisions de prise en charge de deux manières :

• La recherche « simple » :

Elle permet de consulter la dernière version des décisions de prise en charge des soins médicaux, l’assistant social du CPAS fait une recherche sur :

  - le numéro NISS du demandeur en combinaison avec une date

  - le numéro NISS du demandeur en combinaison avec une période.

  - Le numéro NISS du demandeur :

La recherche sur le nom de la personne n’est pas possible. Le numéro NISS doit donc être retrouvé d’une autre manière. Par exemple, par une recherche phonétique dans le Registre National via la BCSS.

  - Une date précise :

  Par défaut, la date de consultation est la date du jour.

  - Une période :

  Cette fonction permet de consulter l’historique de la décision pour un NISS donné et une période donnée.

  - Le numéro d’une décision de prise en charge :

  Chaque décision de prise en charge a un numéro unique qui est automatiquement attribué par le système lors de la création de la décision dans la base de données. Seul le CPAS gestionnaire de la décision électronique peut consulter la base de données sur le numéro de décision et le numéro de version.

• La recherche sur « historique » :

Via cette recherche, on peut obtenir toutes les décisions et leurs différentes versions (jusqu’à 24) dans la période concernée et pour la personne concernée.

Les résultats d’une consultation peuvent être :

• Pas de résultat :

 Il n’y a pas encore de décision de prise en charge. L’assistant social examine alors la compétence du CPAS et commence son enquête sociale.

• Une erreur technique :

  Un message d’erreur, explicitant le type d’erreur, est renvoyé (ex. le numéro NISS introduit est incorrect).

• Une ou plusieurs décisions pour la même personne :

  Lorsqu’il existe déjà une décision de prise en charge médicale valide pour la personne ou s’il y a eu une décision antérieure, le collaborateur du CPAS peut immédiatement consulter cette décision.

  Il y a deux possibilités :

- La personne qui a effectué la recherche est un collaborateur du CPAS qui est gestionnaire de la décision recherchée, c’est-à-dire le CPAS compétent. Dans ce cas, le contenu complet de la décision lui est présenté.

- La personne qui a effectué la recherche est un collaborateur d’un CPAS qui n’est pas gestionnaire de la décision. Dans ce cas, il ne reçoit qu’une information succincte limitée au numéro d’entreprise (BCE) et au nom du CPAS gestionnaire, le numéro de décision ainsi que la date de début et de fin de validité de la dernière décision.

Quand une décision électronique d’un CPAS existe déjà, le contenu de cette décision ne peut pas être consulté par un autre CPAS.

Lorsqu’un autre CPAS veut créer une décision électronique, il faut :

- Soit renvoyer la personne vers le CPAS compétent ;

  - Soit prendre contact avec ce CPAS pour que celui-ci arrête éventuellement la décision électronique (si le CPAS B est d’avis que c’est lui, et plus le CPAS A, qui est compétent).

2.3. Le CPAS crée un dossier d’aide sociale et démarre l’enquête sociale

2.3.1. Dossier social

Dès que le CPAS compétent est connu, il crée dans son logiciel social un dossier afin de traiter la demande de prise en charge : il s’agit du dossier d’aide sociale.

Pour réaliser efficacement l’enquête sociale, le CPAS doit pouvoir consulter les flux d’information de la BCSS.

2.3.2. Le CPAS réalise l’enquête sociale

L’assistant social du CPAS effectue une enquête sociale [1] pour constater l’indigence de la personne et pour vérifier s’il existe une assurance pour soins médicaux. Le demandeur fournit les documents nécessaires.

Le CPAS note les éléments pertinents de l’enquête sociale dans son rapport pour justifier sa décision d’intervenir (notamment lors des inspections de SPP IS ultérieures en cas de prise en charge par l’Etat).

Le CPAS n’interviendra que si les conditions de base sont remplies :

• L’Etat d’indigence du demandeur :

  Le demandeur (même s’il est en séjour illégal) doit d’abord utiliser les ressources à sa disposition avant de faire appel au CPAS.

  Le CPAS établit un bilan financier des ressources et des charges de la personne pour déterminer le besoin d’aide.

• La situation de séjour du demandeur :

  Les personnes en séjour illégal, c’est-à-dire les personnes qui ne disposent pas ou plus d’un droit de séjour en Belgique, ne peuvent bénéficier que de l’Aide Médicale Urgente [2] (AMU).

  Le caractère d’Aide Médical Urgente est attesté par un médecin ou un dentiste agréé par l’INAMI et ne peut pas être confondu avec une urgence au sens médical du terme.

• L’assurabilité du demandeur :

 Si la personne est affiliée à une mutuelle (ou auprès d’un organisme équivalent à l’étranger) ou qu’elle dispose d’une assurance complémentaire, (ou encore d’une assurance voyage, d’un engagement de prise en charge, d’un garant)…, ce sont l’organisme assureur, le garant, etc. qui doivent en priorité prendre en charge les frais médicaux du demandeur. Dans ce cas, le CPAS pourrait refuser d’intervenir dans les frais médicaux. Le CPAS ne peut intervenir qu’à titre résiduaire, donc uniquement pour les frais qui n’ont pas été pris en charge expressément.

2.3.3. Les sources d ’information du CPAS

Outre sa propre enquête, le CPAS peut s’appuyer sur des éléments fiables et justifiés recueillis par un tiers, notamment le service social d’un hôpital, ce qui permet de prendre une décision plus rapidement.

En général, l’hôpital transmet les informations recueillies sous forme de documents structurés, comme la « fiche de liaison » ou la « fiche d’enquête sociale ».

• La fiche de liaison (voir sur le site du SPP IS ) :

Ce document d’information émane du service social de l’hôpital. Il identifie le patient avec les premières informations disponibles et donne des informations sur la nature des soins reçus.

Cette « fiche de liaison » est transmise au CPAS compétent et informe ce CPAS sur l’intervention médicale. Elle peut servir de base à l’assistant social pour élaborer son dossier d’aide.

• La fiche d’enquête sociale (voir sur le site du SPP IS) :

Il s’agit d’un autre document établi par certains hôpitaux, plus complet, qui reprend des éléments d’informations utiles pour l’enquête sociale et le mandat donné par le demandeur pour introduire sa demande d’aide médicale auprès du CPAS compétent.

3. Le CPAS prend une décision

En fonction des résultats de l’enquête sociale, le CPAS peut décider :

3.1. Une mise en ordre de mutuelle :

Le CPAS veille à l’inscription de la personne auprès d’un OA ou à la régularisation du dossier mutuelle du demandeur. C’est la première mesure à entreprendre pour le CPAS si la personne est dans les conditions pour bénéficier de la couverture de l’assurance maladie-invalidité.

3.2. Un refus

Si le CPAS ne peut pas déterminer l’état d’indigence de la personne, ou s’il n’y a pas d’indigence, il refusera la prise en charge.

Une décision de refus n’est pas introduite dans le système MediPrima.

3.3. Le CPAS effectue une simulation

Avant de prendre sa décision finale, le CPAS peut effectuer une simulation. Cette opération lui permet de connaître la prise en charge du SPP IS.

• Qu’est-ce qu’une simulation ?

Le CPAS peut à tout moment obtenir par voie électronique les taux de remboursement qui sont pris en charge par l’Etat fédéral (SPP IS) et qui s’appliquent conformément à la réglementation et à la situation juridique et administrative de la personne concernée.

L’information obtenue peut aider à prendre la décision. Le CPAS reste bien sûr encore responsable et tenu de faire une enquête sociale.

Le CPAS peut faire la demande des pourcentages de remboursement à partir de son logiciel social sans nécessairement introduire une décision de prise en charge. Cette opération s’appelle une « simulation ».

• Quels éléments faut-il fournir :

  Pour réaliser une simulation, le CPAS doit communiquer les éléments suivants au SPP IS :

  - Le numéro NISS de la personne : son identification ;

  - La période de la couverture des soins de santé demandés ;

  - Un indicateur signalant si le bénéficiaire dispose de revenus supérieurs ou égaux à celui du revenu d’intégration ;

  - La date de la décision ;

  - Un flag indiquant s’il y a eu une décision judiciaire (un jugement d’un tribunal du travail)

  - Si c’est le cas, un flag indiquant qu’il n’y a pas d’intervention de l’Etat

3.4. Le SPP IS analyse et répond

Le système MediPrima transmet immédiatement les pourcentages d’intervention du SPP. Le calcul se fait en fonction du profil de la personne et en fonction des diverses catégories de soins.

Intervention	Hospitalisation	Soins ambulatoires	Autres soins
Part AMI	100 % ou 0 %	100 % ou 0 %	100 % ou 50 % ou 0 %
Part patient	100 % ou 0 %	100 % ou 0 %	100 % ou 50 % ou 0 %

La simulation n’est pas enregistrée dans MediPrima.

En cas de contestation des %, le CPAS doit prendre contact avec le SPP IS.

4. Le CPAS prend une décision de prise en charge

Sur base de l’enquête sociale, une proposition est élaborée. Cette proposition complète est soumise au Conseil de l’Action Sociale ou toute autre instance déléguée du CPAS qui prend une décision prise en charge ou non des soins médicaux.

• Refus d’intervenir dans les frais médicaux :

En cas de refus d’aide, le dispensateur ne sera pas remboursé par le CPAS ni par l’Etat. Le dispensateur de soins transmet les factures au patient.

Ce refus n’est pas enregistré dans MediPrima.

• Décision d’intervenir dans les frais médicaux :

  Le CPAS décide d’octroyer une intervention dans les frais de l’aide médicale. Cette décision peut éventuellement être assortie d’une décision relative à un autre type d’aide sociale (revenu d’intégration, aide financière, …).

  En cas d’octroi de l’aide, les modalités de l’intervention du CPAS sont également déterminées.

  - Quelle(s) catégorie(s) de soins prendra-t-il en charge (selon les 9 catégories de soins) ?

  - Quelle est la durée des couvertures octroyées ?

- Quelles sont les éventuelles conditions (franchises, etc.) ?

  - Quels sont les éventuels dispensateurs de soins éligibles (quel médecin, quel hôpital) ?

  En effet, le CPAS dispose d’une certaine autonomie de décision lui permettant de limiter son intervention au choix de certains dispensateurs de soins : hôpitaux ou médecins conventionnés avec le CPAS, etc.

• Le cas de l’Aide Médicale Urgente

  L’octroi de l’aide médicale urgente doit aussi faire l’objet d’une décision du Conseil de l’Aide Sociale.

  Ce n’est que si un médecin qui a délivré une attestation d’aide médicale urgente et si la personne répond aux conditions imposées (cf. « qui peut bénéficier de l’aide médicale ») que l’Etat couvrira les prestations.

  MediPrima alimente le flag AMU (une attestation AMU est nécessaire) et la description du statut de la personne (assurée ou pas).

4.1. Le CPAS notifie sa décision au patient

La décision prise par le CPAS est notifié à l’intéressé dans les 8 jours qui suivent la décision :

• Soit par lettre recommandée

• Soit par remise d’un courrier en mains propres contre Accusé de réception.

La décision fixe la durée et les modalités exécutoires de l’aide médicale (par exemple le type de soins).

4.2. Le CPAS introduit sa décision dans MediPrima

Pour assurer une prise en charge des frais prévus par l’Etat (représenté par le SPP IS), le CPAS doit communiquer sa décision finale d’intervention. Pour ce faire, il doit introduire sa décision dans le système centralisé via son logiciel social au plus tard au moment de la communication de la décision à l’intéressé (maximum 8 jours).

Le délai de 8 jours commence à partir de la date à laquelle le CPAS a pris la décision.

Si le délai de 8 jours est dépassé, les frais de la partie entre le 9ème jour et la date de la communication sont à charge du CPAS. Remarque importante : MediPrima ne prévoit pas de contrôle et de blocage automatique pour cela. C'est le service d'inspection qui effectuera le contrôle.

Introduction rapide des décisions électroniques

Les hôpitaux constatent que certains CPAS attendent parfois (trop) longtemps avant d’introduire leur décision.

Cela les oblige à consulter plusieurs fois le système MediPrima avant de pouvoir obtenir un numéro d’engagement de paiement. Il est impératif que les CPAS introduisent leurs décisions électroniques le plus rapidement possible dans la banque de données MediPrima.

Dans certains cas d’urgence, le CPAS peut effectuer cette opération avant la décision lors de l’introduction du dossier dans son logiciel social (cf. « 1.4. Le dossier d’aide sociale ») et la faire ratifier ultérieurement.

La décision comprend obligatoirement les éléments suivants :

• Le numéro NISS du bénéficiaire ;

• La date de décision

C’est la date à laquelle le Conseil de l’Action Sociale ou son organe représentatif a pris la décision d’octroi de l’aide.

 Pour l’application du délai de 60 jours dans MediPrima, c’est la date de la décision qui compte et non la date de l’envoi.

Si l’intervention du SPP IS ou du CPAS du domicile de secours est sollicitée, il ne peut donc s’écouler que 60 jours entre le début des soins et la date de la décision.

Le CPAS peut déléguer la prise de décision en interne. La décision prise devra ensuite être ratifiée. Quand le CPAS introduit une décision électronique (ou une modification d’une décision) dans la base de données MediPrima, alors que cette décision n’a pas encore été ratifiée par un Conseil de l’Action Sociale, il faut toujours utiliser comme date de décision la date à laquelle la décision a été prise : en principe, il s’agit ici d’une décision prise par délégation et non de la date à laquelle le Conseil ratifie cette décision.

• La date de début de validité de la décision d’aide ;

  Elle peut être antérieure à la date d’introduction (date du jour). Il est, en effet, possible de donner un effet rétroactif à la décision pour couvrir par exemple des frais médicaux décidés dans les cas d’urgence médicale.

  - Cette rétroactivité est, en ce qui concerne l’Etat, toutefois limitée dans le temps. La date de début (= début de l’aide) peut se situer au maximum 60 jours calendrier avant la date de la décision.

  - Néanmoins, dans le cas d’une décision judiciaire, il n’y a pas de limite à la rétroactivité. En effet, un jugement du tribunal peut être pris plusieurs années après les soins et contraindre le CPAS à payer les frais médicaux rétroactivement. Le CPAS doit toujours indiquer cette situation dans sa demande.

• La date de fin de validité de la décision d’aide :

 La durée de validité de la décision du CPAS est de maximum 12 mois (un an), ce qui correspond à la durée de validité de l’enquête sociale.

A la fin des 12 mois, l’enquête sociale doit être renouvelée.

• Le flag « Revenus supérieurs ou équivalents au RIS »

Cette indication a une influence déterminante sur le remboursement du SPP IS. Si le CPAS active ce flag, la prise en charge de l’Etat sera limitée à la part AMI de la facture, dans le cadre exclusif des soins ambulatoires.

• Le flag « Décision judiciaire »

Cette indication signale que la décision de prise en charge des soins a été créée suite à une décision judiciaire, ce qui permet d’introduire une date de début de validité rétroactive supérieure au délai de 60 jours calendrier.

4.3. Prise en charge du CPAS 

Dans le cas où l’aide octroyée débute au-delà du délai de 60ième jour précédant la date, le CPAS peut décider de prendre sur fonds propres les coûts des soins qui ont eu lieu il y a plus de 60 jours.

Dans ce cas, le CPAS devra communiquer deux décisions électroniques :

• Une décision avec le flag « hors remboursement par l’Etat », dont la période de validité court du 1er jour de l’aide jusqu’au 61ième jour précédant la date de décision :

  --> Les frais pour les prestations reprises dans la couverture seront uniquement à charge du CPAS.

• Une décision dont la période de validité débute au 60ième jour précédant la date de décision :

  --> Les frais pour les prestations reprises dans la couverture et admises par l’Etat seront à charge de l’Etat dans les limites prévues légalement.

4.4. Problèmes techniques

Le CPAS souhaite encoder une décision dans MediPrima mais rencontre des problèmes techniques De ce fait, la décision n’a pas pu être encodée endéans les 8 jours : comment le CPAS peut se couvrir par rapport aux inspections ? Il doit garder les échanges de mails avec le Front Office du SPP IS ou le HelpDesk CPAS.

4.5. Retard de l’enquête sociale :

Le CPAS doit légalement prendre une décision dans les 30 jours suivant la demande d’aide.

Si un CPAS ne peut collecter tous les éléments de l’enquête sociale à temps, il peut prendre une décision de principe.

Par ailleurs, si le CPAS n’a pas obtenu les informations recherchées concernant l’assurabilité (en Belgique et/ou à l’étranger) ou l’existence du garant suite à ses démarches et si le CPAS décide de la prise en charge des frais, le SPP IS en assurera le remboursement (pour autant que les autres conditions soient remplies).

Par la suite, dès que le CPAS aura obtenu l’information concernant cette assurabilité ou l’existence de ce garant, il révisera sa décision sans délai et, s’il y a lieu, prendra une décision de retrait d’aide sans effet rétroactif.

Le CPAS effectuera cependant les démarches pour essayer de récupérer l’aide auprès de l’organisme assureur ou du garant, s’il y a lieu, et remboursera le subside à l’Etat si la démarche aboutit.

A ce stade, le CPAS peut créer une « décision de principe » ou une « garantie de prise en charge ».

4.6. La décision de principe

On parle de décision de principe lorsque le CPAS crée une décision sans couverture effective. Cette décision n’indique pas quelles sont les catégories de soins que le CPAS prendra en charge et ne crée pour le demandeur d’aide aucun droit à une intervention financière pour des soins médicaux, ni par le CPAS, ni par le SPP IS.

La création d’une décision de principe peut se justifier par :

• La nécessité pour le CPAS de respecter le délai de 60 jours

Une décision « de principe », même si elle n’est assortie d’aucune couverture effective, suffit pour respecter ce délai.

• L’identification du CPAS compétent qui a pris la décision.

 Cette information peut être utile pour les autres CPAS mais aussi pour les dispensateurs de soins.

• La nécessité d’éviter que plusieurs CPAS ne prennent une même décision pour une même personne

La décision de principe « bloque » toute autre décision.

4.7. La couverture (garantie de prise en charge)

Une garantie de prise en charge est une décision pour laquelle le CPAS a introduit au moins une couverture de soins pour une période donnée.

La garantie de prise en charge ouvre le droit pour le dispensateur de soins concerné d’introduire ses créances auprès de la CAAMI ou du CPAS. Ainsi, il pourra bénéficier du remboursement du pourcentage de prise en charge de l’Etat (= le SPP IS) et éventuellement de la partie que le CPAS prend en charge. Ceci selon les modalités reprises dans la décision électronique que le dispensateur peut consulter à tout moment dans le système.

Les couvertures de soins sont les grandes catégories de frais médicaux susceptibles d’être pris en charge par le CPAS ou l’Etat. Dans la phase actuelle nous en distinguons huit :

• Hospitalisation :

Les frais de séjour dans un établissement de soins, lorsqu’il y a au moins une nuitée

Les établissements visés [9] sont les hôpitaux et autres établissements où un diagnostic peut-être fait ou une maladie peut être traitée.

• Soins ambulatoires :

 Les frais de prestations médicales en milieu hospitalier ou plus largement en établissement de soins sans nuitée. Depuis le 29/01/2021, pour chaque couverture ambulatoire, le CPAS doit également faire une couverture hospitalisation pour au moins la même période que l’hospitalisation.

• Médecin généraliste :

Les consultations chez des médecins généralistes.

• Paramédical :

  Les soins infirmiers, les séances de kinésithérapie, etc.

• Frais pharmaceutiques :

 Les médicaments payés en dehors d’un établissement de soins.

• Prothèses :

 Les frais de prothèse : ex. prothèse dentaire ou lunettes.

• Transport médical :

  Il s’agit du transport en ambulance ou dans un véhicule de soins du patient dont l’état de santé l’exige entre son domicile et l'hôpital ou entre 2 ou plusieurs hôpitaux.

• Divers :

 Les frais médicaux non repris dans les rubriques précédentes.

Le CPAS peut « activer » ces couvertures indépendamment les unes des autres.

Si le CPAS, par exemple, décide de ne pas activer la couverture hospitalisation, les factures d’hospitalisation ne seront pas remboursées.

4.8. Rendre une couverture effective

S’il veut rendre effective une couverture, le CPAS doit « sélectionner » au moins une catégorie de soins. Pour sélectionner une catégorie de soins, le CPAS doit remplir les critères suivants par catégorie de soins choisie :

• La durée de validité :

Chaque couverture a sa propre durée de validité, qui doit néanmoins être comprise dans la période de validité de la décision de prise en charge.

La date de début de couverture peut être rétroactive : elle permet ainsi de couvrir des prestations réalisées en urgence médicale. Mais cette rétroactivité doit tenir compte des limites de validité de la décision générale.

Les droits de la décision peuvent être étendus même si celle-ci n’est plus active.

La date de fin de couverture doit se situer dans la période de validité de la décision. Pour les personnes en séjour illégal, elle ne peut dépasser 92 jours à compter de la date de début de couverture. La couverture peut être prolongée par périodes de maximum 92 jours jusqu’à la durée maximum de 1 an.

Si une facture de frais médicaux est introduite pour une prestation réalisée hors de cette période de validité, elle sera rejetée par l’Etat.

• La prise en charge du CPAS

La prise en charge du CPAS est toujours résiduaire par rapport à l’intervention du SPP IS.

Le CPAS peut préciser les conditions et modalités de son intervention dans des champs commentaires. Le CPAS peut introduire sa prise en charge pour chaque couverture sélectionnée et peut couvrir les volets suivants :

Nature des frais couverts	Prise en charge CPAS
Part AMI	Tout – Partiel – Rien
Part patient	Tout – Partiel – Rien
Suppléments	Tout – Partiel – Rien

• La part AMI :

 C’est la partie de la facture des frais de santé qui est normalement prise en charge par l’organisme assureur (la mutuelle). Lorsque le bénéficiaire n’est pas assuré et que l’Etat (le SPP IS) ne prend pas en charge cette partie de la facture, le CPAS peut accepter de couvrir la part AMI.

• La part patient :

Aussi appelé le ticket modérateur. C’est la partie de la facture qui reste à charge du pat. Le CPAS peut la prendre en charge si l’Etat (le SPP IS) ne le fait pas.

• Les suppléments

 Les suppléments ne sont jamais pris en charge par l’Etat ; le CPAS peut décider d’une intervention selon les modalités décrites ci-dessous.

Pour chaque catégorie de frais, le CPAS doit indiquer quelle partie il prendra en charge :

• Tout :

  Le CPAS prend en charge la totalité des frais de cette catégorie lorsque l’Etat n’intervient pas.

• Partiel :

 Le CPAS prend de manière partielle les frais de cette catégorie à sa charge. Les conditions de prise en charge doivent être décrites dans une des zones commentaires.

• Rien :

 Le CPAS n’intervient pas dans cette catégorie de soins.

Le CPAS ne peut bien sûr pas prendre en charge ce qui est déjà couvert par l’Etat (le SPP IS).

 Ainsi, si le SPP IS couvre la part AMI et la part patient à 100 %, le CPAS ne pourra appliquer le code remboursement « tout » pour ces deux catégories. L’intervention du CPAS sera résiduaire par rapport à l’AMI et à l’Etat.

Dans le cas où le CPAS introduit une prise en charge de type « partiel », il doit compléter un des champs de texte décrits ci-dessous.

• Les conditions particulières de l’intervention du CPAS :

Chaque couverture peut être limitée par des conditions particulières de prise en charge, qui sont enregistrées sous forme de commentaires : voir le chapitre suivant 3.4.9.

• Le(s) dispensateur(s) désigné(s) :

Tout en veillant à garantir la liberté de choix du prestataire de soins par le patient, le CPAS reste libre de déterminer avec quel(s) dispensateur(s) – médecins ou hôpitaux conventionnés avec le CPAS, sociétés de transport médical, prothésistes – il veut travailler.

Ainsi, pour certaines couvertures, le CPAS peut établir une liste limitative de prestataires auprès desquels le bénéficiaire peut se rendre pour bénéficier de l’aide médicale. A l’intérieur d’une couverture, le CPAS peut donc introduire la liste des numéros INAMI (pour les dispensateurs de soins) ou BCE (pour les autres prestataires). Ces numéros d’identification seront contrôlés automatiquement et seules les factures émises par ces numéros d’identification seront remboursées.

4.8.1. Les commentaires

Les commentaires sont des champs à destination des prestataires de soins complétés par le CPAS dans la décision de prise en charge de certains frais médicaux, qui précisent les limites de son intervention.

Il existe actuellement deux versions des commentaires selon l’état du développement applicatif du CPAS et/ou du prestataire de soins :

 1) L’ancienne version dans laquelle les commentaires sont de simples champs textuels dans lesquels le CPAS peut introduire des informations sous forme de texte libre ; ces informations ne peuvent pas être traitées automatiquement par le prestataire de soins.

2) la nouvelle version dans laquelle les commentaires sont des champs structurés dont l’objectif est de simplifier l’encodage et de donner une forme structurée qui les rend plus explicites et exploitables automatiquement par les logiciels des prestataires de soins.

Remarque importante :

Tous les volets de la décision de prise en charge ne comportent pas nécessairement de champs commentaire.

4.8.2. L’ancienne version des commentaires :

Dans la décision de prise en charge MediPrima, on retrouvait les champs commentaires suivants :

1. Description : les conditions mises par le CPAS à sa prise en charge lorsque celui-ci a indiqué qu’elle est « partielle »,
2. Suppléments : les suppléments que le CPAS prend en charge/refuse de prendre en charge peuvent être décrits ici.
3. Pour les volets « hospitalisation » et « soins ambulatoires » : on trouve les champs suivants :

a. Médicaments : la description des médicaments que le CPAS prend/ne prend pas en charge en outre des médicaments remboursables par l’INAMI

b. Service : le descriptif du service autorisé à prendre le patient en charge.

Quelles informations le CPAS peut renseigner dans un champ commentaire ?

Le CPAS peut préciser des conditions particulières de remboursement. Les prestataires de soins doivent toutefois pouvoir interpréter clairement les informations qui y sont fournies. En effet, ces informations conditionnent leur remboursement par le CPAS.

Ainsi, le prestataire de soins doit être immédiatement informé des éléments qu’il peut facturer (par exemple, un montant maximal de la partie à la charge du patient, un pourcentage des médicaments de catégorie D, … pouvant être facturé au CPAS). En d’autres termes, il s’agit de plusieurs plafonds globaux de remboursement se basant sur des montants, des pourcentages ou des forfaits maximum.

Toutefois le CPAS ne peut jamais y fournir des descriptions de la pathologie. En effet, le secret médical doit toujours être respecté. Les restrictions ne peuvent concerner que les médecins/services et médicaments.

Ces conditions particulières seront consultables par le dispensateur de soins.

Dans le cas où la facture transmise au CPAS n’est pas conforme aux conditions explicitées, le CPAS pourra refuser sa prise en charge.

4.8.3. Les nouvelles zones de commentaires structurés

Comme les commentaires sous leur forme textuelle ne sont pas exploitables par les logiciels des prestataires de soins, ils ont été désormais remplacés par de nouvelles zones de commentaires structurées.

Les nouveaux commentaires n’autorisent plus de texte mais des valeurs (oui/non), des montants financiers ou le choix d’une valeur dans une liste de paramètres.

Les champs commentaires sont à présent les suivants :

 

Champs commentaires « structurés »	Usage
Convention	Existence (oui/non) d’une convention conclue entre le prestataire de soins et le CPAS. Les conditions de la convention s’appliquent à la prise en charge du CPAS.
Prescription	Obligation d’une prescription (oui/non) : le CPAS conditionne son remboursement à l’existence d’une prescription médicale.
Prise en charge AMI (existe déjà)	Le CPAS prend en charge la part AMI : rien, tout
Prise en charge Ticket Modérateur (existe déjà)	Le CPAS prend en charge le ticket modérateur : rien, partiel, tout
Montant maximum ticket Modérateur	Le CPAS limite sa prise en charge du ticket modérateur à un montant maximum.
Prise en charges Suppléments (existe déjà)	Le CPAS prend en charge les suppléments (prestation non reconnues par l’INAMI et suppléments à des prestations reconnues par l’INAMI) : rien, partiel, tout
Montant maximum Suppléments	Le CPAS limite sa prise en charge des suppléments à un montant maximum.
Suppléments	Description des types de suppléments que le CPAS prend en charge parmi les prestations ou qui ne sont pas reconnues par l’INAMI ou les montants non remboursés (voir plus loin) : liste de médicaments, listes d’autres suppléments

Les champs commentaires ne peuvent être utilisés que lorsque le CPAS a choisi une prise en charge partielle.

Ils peuvent être définis pour chaque volet de soins indépendamment les uns des autres.

4.8.3.1. Convention

Le CPAS indique s’il a conclu une convention particulière avec le prestataire de soins ou non.

Les autres conditions mises par le CPAS à sa prise en charge s’appliquent aux hôpitaux n’ayant pas signé la convention.

Option : uniquement possible pour la couverture hospitalisation et soins ambulatoires.

Cette restriction peut s’appliquer à la prise en charge ticket modérateur et/ou suppléments.

4.8.3.2. Prescription médicale

Le CPAS impose la production d’une prescription médicale comme condition au remboursement des prestations médicales.

Option : uniquement possible pour la couverture hospitalisation et soins ambulatoires.

Cette restriction peut s’appliquer à la prise en charge du ticket modérateur et/ou des suppléments.

4.8.3.3. Prise en charge part AMI

Le CPAS prend en charge la part AMI lorsqu’elle n’est pas couverte par un autre intervenant.

4.8.3.4. Ticket modérateur

Prise en charge  du ticket modérateur

Le CPAS prend en charge le ticket modérateur du patient lorsqu’il n’est pas couvert par les autres intervenants (SPP IS, AMI). S’il indique une prise en charge partiel, le CPAS doit indiquer quelles sont les restrictions qu’il applique (montant maximum, existence d’une convention ou nécessité d’une prescription).

Montant maximum du ticket modérateur

Le CPAS peut aussi plafonner son intervention à un montant maximum.

Ce montant doit être compris :

--> Pour les volets hospitalisation et soins ambulatoire : comme un montant maximum par hospitalisation et par mois.

4.8.3.5.  Suppléments

Par suppléments, on entend aussi bien des suppléments pour des prestations qui sont prises partiellement en charge par l’INAMI (ex. des suppléments de consultation) que des suppléments pour des prestations qui ne sont jamais prises en charge par l’INAMI (ex. : des frais de confort).

Les suppléments peuvent concerner aussi bien des médicaments que des prestations médicales.

Les suppléments ne sont jamais pris en charge par le SPP, mais peuvent l’être par le CPAS. Si le CPAS indique une prise en charge partielle des suppléments, il doit indiquer quelles sont les restrictions qu’il applique (montant maximum, types de supplément, existence d’une convention ou nécessité d’une prescription).

Montant maximum supplément

On peut plafonner le remboursement des suppléments à un montant maximum.

C’est une information qui est liée potentiellement à chaque supplément introduit.

Remarque:

Ce montant doit être compris :

--> Pour les volets hospitalisation et soins ambulatoire : comme un montant maximum par hospitalisation et par mois.

4.8.4. Liste des suppléments (catégories)

La liste des suppléments autorisés peut être trouvée dans le document « PSEUDOCODES ».

Attention, il existe une liste différente par type de couverture (Hospitalisation/soins ambulatoires).

4.9. La décision de prise en charge est enregistrée

Après avoir pris une décision de prise en charge, le CPAS introduit et enregistre celle-ci dans le système central de décisions MediPrima.

• Création de la décision électronique

Le système sauvegarde la décision électronique avec les pourcentages de prise en charge du SPP IS en lui attribuant :

• Un numéro de décision et de version ;

Le numéro de décision est un numéro unique attribué automatiquement lors de la création d’une décision électronique. Ce numéro ne changera plus, peu importe les mises à jour que vous effectuerez dans cette décision.

A chaque décision électronique est également attribué un numéro unique de version. Lors de la création d’une décision, celui-ci est égal à 1. A chaque modification de la décision, le numéro de version augmente. Ainsi les différentes versions d’une décision électronique peuvent être identifiées plus aisément.

• Une date de création de la décision de prise en charge des soins par le CPAS (ces données sont attribuées automatiquement par le système) ;

• L’auteur de la création ou la modification.

• Un flag AMU oui/non

Attention, la case AMU oui/non ne peut pas être complétée par le CPAS. Cette information est alimentée par le SPP IS en fonction du statut de la personne, lors de l’enregistrement d’une décision électronique.

Si l’information retournée est erronée, c’est qu’il y a probablement une discordance entre les informations du SPP IS et celles du CPAS concernant le statut de la personne. Les informations peuvent, le cas échéant, être adaptées dans la base de données du SPP IS, sur demande du CPAS adressée via question@mi-is.be  – tél. : 02/508.85.86.

• Le genre de la personne dans MediPrima

Mais l’information n’est pas toujours présente : en effet, si pour toutes les personnes connues au registre de la population le code sexe est obligatoire, il est possible de créer un numéro BIS sans le mentionner.

Pour éviter les refus de remboursement de la CAAMI, il a fallu rendre l’information obligatoire lors de la création ou de la modification d’une décision de prise en charge.

Désormais donc, lors de la création d’une décision, le CPAS doit absolument ajouter la donnée sexe dans le registre BIS si elle n’est pas présente. Elle sera ainsi communiquée par la BCSS à l’application MediPrima. Si le code genre est absent, la création de la décision sera rejetée.

Cas particulier : lorsque le CPAS prend en modification un ancien dosser créé avant la mise en place du contrôle et pour lequel le code sexe est absent, il doit prendre contact avec le Helpdesk CPAS pour faire corriger la décision dans MediPrima (ocmw.cpas@smals.be  tél. : 02/787.58.28).

• Enfin, la BCSS intègre le bénéficiaire dans le secteur de l’aide sociale.

5. Difficultés souvent rencontrées par les CPAS

Changement de statut du bénéficiaire pendant la période de validité de la décision :

Lorsqu’il crée une décision de prise en charge, le CPAS reçoit un avertissement bloquant lorsqu’il tente d’introduire une décision pour une période pendant laquelle le bénéficiaire change de statut.

Par exemple : pendant la période de la couverture demandée, le bénéficiaire  passe d’illégal à légal. Le CPAS  reçoit alors un message d’erreur qui est  complété par une information importante pour lui : la date de changement de situation de la personne.

Ainsi, le CPAS peut créer une décision jusqu’à cette date.

Le CPAS crée une nouvelle décision pour la période du 01/02/2014 au 30/04/2014 mais obtient systématiquement le message suivant : "La date de début de la couverture {0} est antérieure à la date du jour, vous ne pouvez donc plus augmenter cette date mais uniquement la diminuer afin de ne pas restreindre les droits du bénéficiaire."

Vous obtenez ce message d'erreur car vous n'êtes pas en mode ‘création’ mais bien en mode ‘modification’. En effet, la requête que vous avez envoyée modifie la décision qui porte le numéro 00000XXXXXXX et qui est valable pour la période du 01/11/2013 au 31/01/2014.

Il n'est pas autorisé de restreindre les droits dans la passé. En changeant la date début au 01/02/2014, vous diminuer les droits.

Deux possibilités:

1.  Soit vous êtes en mode modification : vous devez laisser la date du 01/11/2013 comme date de début et indiquer la date du 30/04/2014 comme date de fin. Vous restez donc dans la même décision électronique mais vous la prolongez, en créant une nouvelle version avec une période de validité plus grande.

 2.Soit vous passez en mode création et créez une toute nouvelle décision pour la période du 01/02/2014 au 30/04/2014. Vous remarquerez alors que vous obtiendrez un nouveau numéro de décision.

Le CPAS souhaite ajouter une couverture à la décision 00000XXXXXXX mais obtient le message suivant : "Une décision de prise en charge médicale pour ce bénéficiaire est déjà active au sein de votre CPAS. Veuillez modifier la décision existante. Il ne peut en effet pas y avoir plus d''une décision active en même temps pour un même bénéficiaire."

Vous obtenez ce message d’erreur car vous n’êtes pas en mode ‘modification’ mais bien en mode ‘création’. En effet, il n’est pas autorisé de créer deux décisions pour la même personne et la même période.

Pour ajouter une couverture à la décision 00000XXXXXXX, il convient de modifier la dernière version de cette décision et, lors de cette modification, d’ajouter la couverture souhaitée.

Une personne a droit à une couverture dans MediPrima mais le CPAS ne peut pas l’introduire

Le FrontOffice du SPP Is peut désormais introduire sous réserve d’une justification appuyée par des éléments de preuve probantes, une demandes de remboursements de frais médicaux hospitaliers via un formulaire D2 pour des bénéficiaires qui ont pourtant une décision de prise en charge MediPrima.

Les CPAS pourront introduire ces demandes par dérogation exceptionnelle via le FrontOffice du SPP IS dans des cas bien précis et strictement limités.

Exemple : une personne obtient un droit de séjour et peut s’assurer auprès d’une mutuelle avec effet rétroactif pendant 3 mois. Pendant cette période le SPP IS prend en charge la part patient - la part AMI étant payée par la mutuelle. Dans ce cas, le CPAS peut demander au FrontOffice le remboursement de la part patient des factures.

6. Impression du « formulaire d’information concernant l’aide médicale »

Pour avoir accès aux données de la décision MediPrima, le CPAS et le prestataire de soins doivent utiliser et donc connaitre le numéro NISS du bénéficiaire (voir « Le CPAS consulte les décisions de prise en charge »).

Certains bénéficiaires ne disposent pas de document d’identité (et le NISS correspondant). Il s’agit d’une population composée en grande partie de personnes en  statut de séjour « illégal ». Le CPAS doit leur délivrer un document, le formulaire d’information concernant l’aide médicale (voir annexes).

Ce formulaire ne donne aucun droit au titulaire et ne représente en aucun cas une attestation de prise en charge par le CPAS. Il permet au bénéficiaire de transmettre au dispensateur de soins les informations correctes- entre autres le numéro NISS du bénéficiaire - qui permettent à celui-ci d’accéder à la décision dans le système centralisé MediPrima.

Le CPAS doit au minimum fournir un formulaire par adulte (personne majeure ou mineure émancipée) avec mention éventuelle d’autres bénéficiaires secondaires, c’est-à-dire les mineurs non émancipés (mais attention : il y a toujours une décision de prise en charge « électronique » par personne). Le CPAS peut également délivrer un formulaire d'information relatif à l'aide médicale distinct pour un enfant mineur, mais dans ce cas il faudra y apposer la photo de l’enfant.

Lorsqu'une personne change de NISS, le CPAS doit délivrer un nouveau formulaire d'information relatif à l'aide médicale, sauf bien sûr si la personne dispose déjà d'autres documents officiels sur lesquels figure son nouveau NISS.

Un template officiel du formulaire est fourni sur le site du SPP IS. Ce template comprend les informations suivantes :

• Pour le bénéficiaire :
  • La photo ;
  • Le NISS (ou BIS) ;
  • Les nom et prénom(s)
  • Le sexe et date de naissance.

Ces informations permettent l’identification de la personne.

• Pour chaque personne à charge :
  • Le NISS (ou BIS) :
  • Les nom et prénom(s) ;
  • Le sexe et la date de naissance.

7. Le CPAS notifie sa décision à l’administration (le SPP IS)

La réforme des remboursements des frais médicaux se déroule en phases. Le CPAS devra, dans un certain nombre de cas, introduire auprès du SPP IS ses décisions de prises en charge sous forme de formulaires A et B1/2 de la loi du 02.04.1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les CPAS.

• Formulaire A :

Ce formulaire comprend l’identification de la personne et sa famille.

• Formulaire B1/2:

Ce formulaire comprend les décisions sur les aides accordées.

Seuls les prestataires de soins dont le numéro INAMI commence par 710 et 720 font partie de la première phase  MediPrima : les autres prestataires doivent suivre la procédure classique pour introduire leurs factures.

La première phase ne concerne que les personnes « non assurées » et « non assurables ». Pour les soins prestés dans un hôpital, dans cette phase, le CPAS doit fournir au SPP IS les formulaires et informations nécessaires :

• Pour les personnes « non assurées » et « non assurables » :

Les formulaires A et les informations relatives à la prise en charge de l’aide médicale hors hôpital (formulaires B1).

Par contre, le CPAS ne complète plus les formulaires B2 qui concernent les frais de soins en milieu hospitalier, désormais repris dans MediPrima.

• Pour les autres personnes :

Tous les formulaires (A, B1 et B2).

Pour obtenir le remboursement de la partie des prestations prise en charge par le Fédéral (représenté par le SPP IS) qui ne font pas partie de celles reprises dans le cadre de MediPrima, le CPAS doit communiquer sa décision d’intervention au SPP IS dans le respect des délais fixés par la loi du 02/04/65 (art. 9 et 12).

8. Le CPAS prend une nouvelle décision de prise en charge

Le CPAS peut à tout moment prendre une nouvelle décision de prise en charge pour un bénéficiaire. Le CPAS doit réaliser cette adaptation suite à la modification de sa situation (changement de statut, d’assurabilité …) ou pour prendre en compte de nouveaux besoins médicaux.

En effet, le CPAS peut réviser sa décision et accorder d’autres droits au bénéficiaire par des mises à jour successives. Cette possibilité permet de préserver la pratique locale des réquisitoires successifs, qui sont délivrés, intervention par intervention pour éviter la surconsommation médicale.

Ces modifications peuvent faire l’objet d’une nouvelle décision ou d’une modification de la décision existante.

Le CPAS peut aussi arrêter complètement le bénéfice de l’aide médicale – par exemple lorsqu’il cesse d’être territorialement compétent – en mettant un terme à sa décision de prise en charge.

Lorsque la situation (de séjour) d’une personne est modifiée et que cette personne devient assurable, le CPAS doit prendre les mesures nécessaires afin d’affilier cette personne à une mutuelle.

Dans ce cadre, une période de transition de 3 mois est toutefois tolérée. Pendant ce délai, les CPAS disposent du temps nécessaire pour affilier la personne concernée à une mutuelle. Ce délai peut être prolongé dans plusieurs cas. Le CPAS doit alors démontrer que l’affiliation prend plus de temps pour des motifs fondés.

La personne concernée demeure toutefois enregistrée dans MediPrima jusqu’à ce qu’elle soit assurée. Dès que la personne est affiliée à une mutuelle, la décision doit être suspendue dans la base de données MediPrima.

Si une personne a été affiliée avec effet rétroactif, le CPAS ne doit initier aucune démarche afférente au recouvrement des frais éventuels que l’Etat aurait déjà assumé au cours de la période concernée. Le SPP IS et l’INAMI ont élaboré une procédure spécifique forfaitaire à cette fin.

9. Le CPAS modifie la décision électronique existante

Effectuer des modifications dans une décision électronique, ou arrêter une décision, est uniquement possible pour le CPAS gestionnaire, qui a créé la prise en charge médicale électronique dans le système MediPrima.

La principale condition à toute modification d’une prise en charge dans le système MediPrima est que celle-ci ne diminue pas les droits du bénéficiaire dans le passé et le jour présent.

L’adaptation d’une décision signifie-t-elle une nouvelle décision à laquelle un nouveau contrôle du délai de 60 jours d’appliquera ou bien simplement l’exécution d’une décision initiale ?

Lorsqu’une décision est adaptée (activer certains volets, prolonger des périodes, …), il n’y a normalement pas de nouveau contrôle du délai de 60 jours.

La seule exception concerne le cas où le CPAS veut introduire pour un certain volet (par exemple, les soins ambulatoires) deux dates ou périodes différentes qui ne se suivent pas. Ce n’est pas possible techniquement. Le CPAS va donc devoir introduire une nouvelle décision électronique. Lors de l’introduction de cette décision, non seulement le contrôle du délai de 60 jours sera effectué mais le CPAS devra également veiller à ce que tous les autres volets actifs soient à nouveau repris dans la décision. Si tout cela découle de la même décision, la date de la décision dans la décision électronique peut rester la même.

Le système MediPrima a été conçu pour offrir une garantie de remboursement aux dispensateurs de soins. Une décision ne pourra donc pas être modifiée rétroactivement en diminuant les droits de remboursement. Cela créerait une insécurité pour le dispensateur qui aurait déjà consulté la décision et obtenu un engagement de prise en charge.

Une notification rétroactive résultant d’une augmentation d’une couverture peut être réalisée sur toute la période de validité de la décision.

Le CPAS peut accorder de nouveaux droits avec effet rétroactif.

Il est possible qu’un dispensateur consulte la décision de prise en charge des soins entre la création/modification de celle-ci et l’introduction des droits modifiés.

Si ce dispensateur de soins a obtenu un numéro d’engagement, ce numéro est donc valable pendant une période de validité de 1 mois. La facture du dispensateur de soins devra donc être payée par la CAAMI et éventuellement par le CPAS.

Lors de la modification, le pourcentage d’intervention du SPP IS sera recalculé avec les données mises à jour des registres et de l’assurabilité, comme lors de la création d’une nouvelle décision.

Toute modification est archivée dans le système MediPrima : l’ancienne situation est conservée et accessible en consultation avec une date de début, date de création, date de fin et date de modification. Ainsi, on peut toujours retrouver l’état d’une décision dans le passé.

Quand les droits octroyés par une décision électronique sont étendus, ceux-ci sont directement consultables par toutes les parties concernées.

Quand les droits octroyés par une décision électronique sont limités ou supprimés, seul le CPAS qui prend la décision peut directement voir la restriction. Toutes les autres parties concernées ne la verront que le lendemain.

9.1. Dans quels cas le CPAS peut-il mettre à jour une décision ?

Le CPAS ne peut mettre le contenu de la décision de prise en charge des soins à jour, que lorsque la modification concerne les conditions de cette décision (catégorie des soins, période de couverture, les pourcentages …).

Concrètement, les modifications suivantes sont permises :

• Modification concernant la prise en charge
  • Prolonger la période de validité de la prise en charge : date de début plus récente, date de fin plus ancienne.
  • Diminuer la période de validité de la décision pour autant que la période soit dans le futur : date de début plus tard, date de fin plus proche.
  • Modifier la date de décision du CPAS.
  • Modifier l’indicateur « décision judiciaire ».
  • Modifier la prise en charge par le CPAS.

• Modification concernant la couverture
  • Ajouter une ou plusieurs couvertures.
  • Augmenter la période de validité d’une couverture : date de début plus ancienne, date de fin plus tard.
  • Diminuer la période de validité d’une couverture pour autant que cette période soit dans le futur : date de début plus tard, date de fin plus proche.
  • Arrêter une couverture (voir ci-dessous).
  • Modifier les limites.

• Modification concernant les prestataires
  • Supprimer la liste des dispensateurs autorisés : autoriser tous les dispensateurs de cette discipline à réaliser des soins dans le cadre de cette couverture.
  • Ajouter des prestataires à une liste préexistante.
  • Ajouter une liste de prestataires autorisés, s’il n’y en avait pas. Ceci n’est possible que dans le futur.
  • Supprimer un dispensateur dans une liste de prestataires autorisés. Cela ne peut avoir lieu que si la décision d’aide débute à partir du lendemain.

• Modifications générales
  • Modification de l’élément indiquant le fait que le bénéficiaire dispose d’un revenu supérieur ou égal au Revenu d’Intégration Sociale (RIS). La modification de cet élément aura un impact sur le pourcentage d’intervention du SPP IS et éventuellement la prise en charge par le CPAS.
  • Modifier des champs textuels.
  • Modifier des dates de décision.

Remarque : Les droits octroyés par une décision électronique peuvent être étendus même si cette dernière n'est plus active. De fait, il est possible qu’une couverture soit demandée au CPAS compétent après la période de validité de la décision électronique.

9.2. Quand faut-il créer une nouvelle décision électronique de prise en charge ?

Le CPAS doit créer une nouvelle décision électronique de prise en charge des soins médicaux dans les cas suivants :

• Dans le cadre de l’aide médicale, chaque prise en charge doit être réexaminée par le CPAS après un an. Suite à cet examen et si les conditions sont réunies, une nouvelle prolongation peut être octroyée par le CPAS.

• Lorsqu’il s’agit d’étrangers en séjour illégal, soumis à l’AMU, chaque prise en charge doit être réexaminée tous les 3 mois (92 jours). Suite à cet examen et si les conditions sont réunies, une prolongation de la couverture peut être octroyée par le CPAS.

• Si le CPAS désire prendre une décision qui conduit à réduire les droits du bénéficiaire, il doit arrêter la décision de prise en charge en cours. Ensuite, il doit créer une nouvelle décision, avec les restrictions qu’il souhaite introduire.

10. Le CPAS arrête ou annule la décision

L’arrêt d’une décision de prise en charge – pour quelle que raison que ce soit – fait intégralement partie du processus de modification de la décision.

Les décisions ne peuvent être supprimées ni arrêtées de manière rétroactives dont donc les mêmes :

• Seul le CPAS qui a créé la décision de prise en charge des soins médicaux est autorisé à l’arrêter.

• Dans le cas d’un arrêt complet d’une décision, la date effective de fin correspond à la date de l’arrêt.

• Dans le cas d’un arrêt d’une couverture d’une catégorie de soins, la date effective de fin correspond à la date de l’arrêt.

• Il n’est pas possible de supprimer une couverture qui a déjà été octroyée (dans le passé et le présent), mais il est bien sûr possible d’arrêter une décision de prise en charge dans le futur (voir 4.5.).

• Il n'est pas possible de supprimer ni de mettre fin à une décision électronique (même de principe) de manière rétroactive. Ce n’est que dans le cas d’une mutation qu’il est possible d’arrêter une décision de manière rétroactive.

• Toute décision de prise en charge arrêtée et toute version de cette décision sont conservées dans la base de données MediPrima, comme toute modification.

10.1. Arrêter une décision

Une décision de prise en charge des soins arrêtée[11], ou arrivée à échéance, ne peut plus être remise en vigueur : cela créerait une insécurité quant à son statut pour les autres participants, prestataires ou patients.

10.2. Annuler une décision ou une couverture

Les décisions qui se situent entièrement dans le futur peuvent être annulées par le CPAS gestionnaire.

Si la décision a déjà pris effet mais que les couvertures se situent dans le futur, la décision ne pourra pas être annulée mais les couvertures pourront l’être.

10.3. Un cas particulier : la suspension de la décision par le SPP IS

Dans certains cas, le SPP IS peut intervenir directement sur la décision électronique pour la « suspendre », c’est-à-dire arrêter temporairement la garantie d’une prise en charge, tant que le CPAS n’aura pas pris de nouvelle décision.

Cette action intervient dans les traitements automatiques liés aux mutations que reçoit le SPP IS de ses fournisseurs de données (Banque Carrefour de la Sécurité Sociale, Registre National, Office des Etrangers – plus tard, Mutuelles (via le CIN)).

11. Les mutations gérées par MediPrima

Lorsqu’une mutation modifie le statut de la personne et influence le taux de remboursement (par exemple, quand un illégal devient légal, il devient de ce fait assurable en AMI), le SPP IS suspend la garantie de la prise en charge des soins.

Les évènements qui sont traités dans le cadre de MediPrima sont :

Evènement	Source de données	Impact sur MediPrima
Nom/prénom	Registre National –TI010	Adaptation des données
Date de naissance	Registre National – TI000 et TI100	Adaptation des données
Sexe	Registre National – TI000	Adaptation des données
NISS	Registre National – TI000	Adaptation des données ; si suite au changement de NISS deux ou plusieurs décisions se chevauchent, celles-ci sont suspendues
Registre d’inscription/radiation	Registre National – TI001 et TI210	Si changement du refundcode, suspension de(s) la décision(s)
Adresse	Registre National – TI020	Les changements d’adresse ne sont pas traités par MediPrima
Décès de la personne	Registre National – TI150	Les décisions dont la fin de validité se situe après la date du décès sont suspendues
Assurabilité	CIN	Si changement du refundcode, suspension de(s) la décision(s)
Demande d’asile	Registre National –TI206	Si changement du refundcode, suspension de(s) la décision(s)
Titre et qualité de séjour	Registre National – TI195 et TI202	Si changement du refundcode, suspension de(s) la décision(s)
Nationalité	Registre National – TI031	Si changement du refundcode, suspension de(s) la décision(s)
Centre d’accueil	Registre National – TI207	Si changement du refundcode, suspension de(s) la décision(s)

 

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Lorsqu’une décision est suspendue, les prestataires de soins ne peuvent plus consulter le contenu de celle-ci. Ils ne peuvent que consulter les coordonnées du CPAS compétent.

MediPrima notifie au CPAS la suspension de la décision électronique par l’envoi d’une mutation.

Ceci permet au CPAS de réexaminer le dossier et de prendre une nouvelle décision. Soit la prise en charge est arrêtée, soit elle continue, avec une couverture adaptée à la nouvelle situation du bénéficiaire.

11.1. Types de mutations

Dans les mutations que MediPrima génère, nous pouvons distinguer cinq types de mutations différents :

• Les mutations suite à un changement mineur dans la signalétique de la personne (nom, prénom)

• Les mutations suite à un changement majeur dans la signalétique de la personne (sexe, date de naissance)

• Les mutations suite à un changement de NISS[14]

• Les mutations suite à un changement de refundcode

• Les mutations suite au décès de la personne

Attention : les mutations relatives aux changements d’adresse ne sont pas traitées par MediPrima.

11.2. Les conséquences d’une mutation

11.2.1. Les conséquences d’une mutation suite à un changement mineur dans la signalétique de la personne (nom, prénom)

Lorsque MediPrima reçoit une mutation relative à un changement mineur dans la signalétique de la personne (changement de nom/prénom), le système adapte les données de la personne et notifie ce changement au CPAS.

Attention : le système n’adapte que les données de la personne dans l’historique des versions pour les décisions en cours et futures (actives et suspendues). Une nouvelle version est donc ajoutée à l‘historique de ces décisions.

Pour les décisions dans le passé (actives ou suspendues) MediPrima ne crée pas de nouvelle version dans l’historique. Pour que les données soient adaptées dans l’historique de versions de ces décisions, le CPAS devra procéder à la modification de ces décisions.

Attention : une notification n’est envoyée au CPAS que si une nouvelle version est créée par MediPrima. Pour les décisions dans le passé, MediPrima n’envoie donc pas de notification.

11.2.2. Les conséquences d’une mutation suite à un changement dans la signalétique de la personne (changement majeur)

Lorsque MediPrima reçoit une mutation relative à un changement majeur dans la signalétique de la personne (changement de sexe, date de naissance), le système adapte les données de la personne et notifie ce changement au CPAS.

Dans ce cas, MediPrima ajoute à l’historique des versions une nouvelle version avec la nouvelle donnée à toutes les décisions concernées (actives et suspendues ; passées, en cours et futures).

11.2.3. Les conséquences d’une mutation suite à un changement de NISS

Lorsque MediPrima reçoit une mutation relative au changement de NISS (fusion de NISS, changement de Bis en numéro RN, etc.), le système remplace l’ancien numéro par le nouveau numéro dans toutes les décisions concernées (c’est-à-dire, les décisions actives en cours, dans le futur ou dans le passé et les décisions suspendues en cours, dans le futur ou dans le passé) et notifie ce changement au CPAS.

Si suite à ces changements des décisions se chevauchent, les décisions chevauchantes seront suspendues.

11.2.4. Les conséquences d’une mutation suite à un changement de refundcode

Lorsque MediPrima reçoit une mutation indiquant un changement de refundcode , le système suspend les décisions concernées (c’est-à-dire, les décisions actives en cours ou dans le futur et les décisions suspendues en cours ou dans le futur) et en informe le CPAS.

11.2.5. Les conséquences d’une mutation suite au décès de la personne

Lorsque MediPrima reçoit une mutation informant du décès de la personne, le système suspend les décisions concernées (c’est-à-dire les décisions actives en cours ou dans le futur et les décisions suspendues en cours ou dans le futur), pour autant que la date de fon des décisions se situe après la date du décès, et en informe le CPAS.

11.3 Les actions possibles suite à une suspension

En fonction de la cause de la suspension, le CPAS pourra soit réactiver la décision [modifyCarmed(Activate)], soit arrêter la décision avec effet rétroactif [stopCarmed].

Une décision suspendue peut également être annulée [closeCarmed] si elle se situe complètement dans le futur. In bepaalde gevallen kan een beslissing retroactief worden stopgezet tot op de dag van de mutatie.

Attention : une décision suspendue ne peut en aucun cas être modifiée [modifyCarmed].

Une décision suspendue qui est repassée au statut « Actif » suite à une réactivation ou suite à un arrêt avec effet rétroactif peut quant à elle être modifiée.

11.3.1. Actions possibles suite à une suspension pour cause de chevauchement

  Lorsque deux ou plusieurs décisions sont suspendues pour cause de chevauchement, le(s) CPAS concerné(s) a/ont la possibilité de réactiver les décisions suspendues.

  Lors de la réactivation d’une décision, le CPAS fait passer une décision du statut « Suspendu » au statut « Actif ». La réactivation ne permet pas la modification du contenu d’une décision. Seules les périodes de validité peuvent, dans certains cas, être modifiées.

  Attention : Pour la décision qui sera réactivée en premier lieu, le CPAS ne pourra pas diminuer la période de validité et devra par ailleurs satisfaire aux contrôles existants (pas de réduction des droits dans le passé). La prolongation de la période de validité est autorisée.

  Pour les décisions qui seront réactivées ensuite, le CPAS pourra raccourcir ou prolonger la période de validité, pour autant qu’il y ait une décision active qui couvre la période avant ou après la décision suspendue, et ce afin d’éliminer les chevauchements.

  Si pour les décisions suspendues en cours ou dans le passé, il n’y avait pas de période non couverte dans les décisions chevauchantes, il ne pourra pas y avoir de période non couverte après la réactivation des décisions.

11.3.2. Actions possibles suite à une suspension pour cause de changement de refundcode

Lorsqu’une décision est suspendue suite à un changement de refundcode, le CPAS a la possibilité d’arrêter la décision suspendue avec effet rétroactif et de créer une nouvelle décision.[CL6] 

Attention : l’arrêt rétroactif n’est cependant possible qu’à la date de suspension -1. La date de suspension sera, bien évidemment, transmise dans la notification de suspension qui sera envoyée au CPAS. La création d’une nouvelle décision est possible dès le jour de suspension.

La décision suspendue qui devra être arrêtée contiendra l’ancien  refundcode. La nouvelle décision, qui aura été créée par le CPAS, renseignera le nouveau refund code

Notons que pour une décision arrêtée avec effet rétroactif, il n’est plus possible de prolonger la date de fin de validité.

Si la suspension a lieu avant le début de la décision, l’annulation est à privilégier. Si le CPAS souhaite néanmoins arrêter la décision, il devra indiquer comme date de fin, la date de début de validité de la décision (résultat : décision active d’un jour).

11.3.3. Actions possibles suite à une suspension pour cause de décès

Lorsqu’une décision est suspendue suite au décès de l’intéressé (si la date de décès se situe avant la date de fin de la décision), le CPAS a la possibilité d’arrêter la décision suspendue avec effet rétroactif.

Attention : l’arrêt rétroactif n’est cependant possible qu’à la date de suspension -1. Cette date de suspension sera, bien évidemment, transmise dans la notification de suspension qui sera envoyée au CPAS.

Notons que pour une décision arrêtée avec effet rétroactif, il n’est plus possible de prolonger la date de fin de validité.

Si la suspension a lieu avant le début de la décision, l’annulation est à privilégier. Si le CPAS souhaite néanmoins arrêter la décision, il devra indiquer comme date fin, la date de début de validité de la décision (résultat : décision d’un jour).

11.4. Actions possibles lors de multiples mutations

Il est évidemment possible que différentes mutations soient envoyées pour une même personne et une même décision.

Nous distinguons alors deux situations différentes :

1. Mutations du même type
2. Mutations de type différent

11.4.1. Multiples mutations du même type

11.4.1.1. Suspensions suite au changement de NISS provoquant un chevauchement :

  En cas de multiples mutations suite à des changements de NISS consécutifs, les différentes mutations seront traitées en une fois suite à la réactivation de la décision suspendue. Le dernier NISS connu sera renseigné dans les décisions.

11.4.1.2. Suspensions suite au changement de refundcode :

En cas de multiples mutations suite à un changement au niveau du refundcode, il convient, lors de l’arrêt avec effet rétroactif de la décision suspendue, d’indiquer comme date de fin la date de la 1° suspension (-1).

11.4.2. Multiples mutations de types différents

Dans le cas de multiples mutations de types différents, il convient de traiter une à une les différentes mutations Il n’est pas possible de traiter les différentes mutations par le biais d’une seule action.

11.4.2.1. Changement de NISS provoquant un chevauchement et changement du refundcode

Dans le cas d’une mutation suite à un changement de NISS et d’une mutation suite au changement de refundcode, il convient de d’abord traiter la suspension liée au changement de refundcode (arrêt rétroactif) et de traiter par la suite la suspension liée au changement de NISS.

11.4.2.2. Changement de NISS provoquant un chevauchement et décès

Dans le cas d’une mutation suite à un changement de NISS et d’une mutation suite au décès de la personne, il convient de d’abord traiter la suspension liée au décès (arrêt rétroactif) et de traiter par la suite la suspension liée au changement de NISS.

11.4.2.3. Changement du refundcode et décès

Dans le cas d’une mutation suite au changement du refundcode et d’une mutation suite au décès de la personne, il convient de traiter les suspensions par ordre d’arrivée. Bien souvent le traitement de la 1ère suspension résoudra la 2ème suspension.

  11.4.2.4. Changement de NISS provoquant un chevauchement, taux de remboursement et décès

Dans le cas d’une mutation suite à un changement de NISS, d’une mutation suite au changement de taux de remboursement et d’une mutation suite au décès de la personne, il convient de d’abord traiter les suspensions liées au changement du taux de remboursement et du décès (par ordre d’arrivée : arrêt rétroactif) et de traiter par la suite la suspension liée au changement de NISS.

La notification de la suspension de la décision est transmise au CPAS gestionnaire par le canal des mutations.

12. Sanction financière à l’égard du CPAS 

L’article 9ter de la loi du 2 avril 1965 est complété par un nouveau paragraphe :

« § 7. Le ministre peut infliger une sanction financière au centre public d’action sociale :
- si la personne à laquelle l’aide visée au paragraphe 1er a été octroyée, pouvait être affiliée à un organisme assureur ;
- si l’enquête sociale n’a pas été effectuée conformément à l’article 9bis.

La sanction financière ne peut pas être plus élevée que le montant des frais qui ont été remboursés par la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité au nom et pour le compte de l’État, à la suite de la décision visée au paragraphe 1er.

La décision d’infliger la sanction financière est notifiée par envoi recommandé au centre public d’action sociale. Une invitation à acquitter la sanction financière dans un délai de soixante jours est jointe. »

Avant la procédure Mediprima, les CPAS payaient les frais médicaux aux prestataires de soins et demandaient le remboursement à l’État.

Dans le cas où le CPAS n'avait pas effectué ou avait mal effectué l'enquête sociale ou lorsqu'une adhésion à un organisme assureur était possible, les frais médicaux n'étaient pas remboursés (récupérés) . 

En raison de la procédure Mediprima, les CPAS ne paient plus ces frais médicaux, car ceux-ci sont payés directement par la CAAMI aux dispensateurs de soins.

Il était dès lors nécessaire de mettre en place un nouveau système permettant de sanctionner un CPAS qui n’aurait pas respecté les règles légales concernant l’octroi d’une décision de prise en charge des soins médicaux. En d’autres termes, on passe d’un mécanisme de compensation financière à un mécanisme de sanction financière.
Une sanction financière peut être infligée au CPAS :
-  si une affiliation à un organisme assureur était possible ;
-  si l’enquête sociale n’a pas ou a été mal effectuée. 

En ce qui concerne l’enquête sociale, on peut faire référence à l’arrêté royal du 1er décembre 2013 relatif aux conditions minimales de l'enquête sociale établie conformément à l'article 9bis de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'action sociale.

Par analogie avec la récupération, la sanction financière ne peut pas excéder le montant des frais qui, suite à la décision du CPAS, ont été remboursés par la CAAMI au nom et pour le compte de l’Etat.

La décision d’infliger la sanction financière est portée à la connaissance du CPAS par envoi recommandé. Une invitation à acquitter la sanction financière dans un délai de soixante jours est jointe. 

Toutefois il est bien entendu que dans cette période de confinement et de crise, le Service d’inspection  du SPP IS tiendra compte de toutes les recommandations formulées par le SPP IS pour le contrôle des dossiers impactés par les mesures durant cette période. Des directives seront données aux inspecteurs de façon à ce qu’ils tiennent compte de ces circonstances exceptionnelles.