Mediprima
Inleiding
Deze handleiding heeft tot doel de werking van het elektronisch platform MediPrima te beschrijven en u vertrouwd te maken met de verschillende stappen van het proces voor het beheer van de medische hulp via dit systeem.
Deze handleiding is bestemd voor zowel de maatschappelijk werkers, de OCMW’s, als voor de zorgverleners en iedereen die betrokken is bij het systeem MediPrima.
1. Basisbegrippen en principes
1.1. Mediprima : wie, hoe en wat?
MediPrima is een informaticaplatform dat in een centrale databank, die een authentieke bron is van deze informatie, alle beslissingen tot tenlasteneming van gezondheidszorgen door de OCMW’s verzamelt en die de geautomatiseerde terugbetaling van de medische kosten mogelijk maakt.
Deze authentieke databank is toegankelijk voor alle partijen die betrokken zijn bij het beheer van de medische hulp, die haar kunnen raadplegen of gebruiken.
MediPrima heeft tot doel de behandeling van de medische hulp die door de OCMW’s wordt toegekend aan behoeftige personen te vereenvoudigen, te rationaliseren en te verbeteren. MediPrima zorgt ervoor dat:
de OCMW’s al hun beslissingen op het vlak van gezondheidszorg kunnen beheren in een centraal systeem.
de zorgverstrekkers kennis kunnen nemen van deze beslissingen van tenlasteneming door de OCMW’s, en dat de zorgverstrekkers de medische prestaties die ze uitvoerden bij patiënten die medische hulp genieten, elektronisch kunnen factureren aan de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV).
De HZIV controleert deze prestaties volgens de regels van het RIZIV en betaalt het gedeelte van de kosten dat ten laste is van de Belgische Staat rechtstreeks aan de zorgverstrekkers, op basis van de elektronische beslissingen van de OCMW’s in MediPrima.
| Dankzij MediPrima wordt het gedeelte van de medische kosten van de OCMW-cliënten dat ten laste is van de Staat, door de HZIV aan de zorgverstrekkers betaald binnen een termijn van 8 dagen na invoering van de goedgekeurde facturen in het systeem. |
1.2. De actoren van het systeem MediPrima
Dit platform is een samenwerking tussen verschillende partners.
- De OCMW’s
- De zorgverstrekkers
- De POD MI
- De HZIV
- De KSZ
- De ziekenfondsen
- Het NIC
- eHealth
- de DAV
- het RIZIV
- de gebruikers van de medische hulp, de begunstigden van de OCMW's.
1.3. De fasering
De introductie van het systeem MediPrima werd gefaseerd gelet op de verstrekkende ontwikkelingen die nodig zijn om het systeem te realiseren. MediPrima zit momenteel in zijn tweede fase.
De fase 1:
Deze fase betreft de tenlasteneming van alle facturen van verplegingsinstellingen voor personen die door een OCMW worden begeleid, die geen ziekte- en invaliditeitsverzekering genieten en die zich niet kunnen aansluiten bij een ziekenfonds in België (zie 2.5).
Dit betreft onder andere:
- Illegalen: vreemdelingen in het Rijk verblijvend zonder geldige verblijfstitel;
- Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;
- Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief);
- Personen die werden afgevoerd uit het Rijksregister.
Met “verplegingsinstellingen” worden enkel de instellingen bedoeld waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720.
Dit betreft zowel de hospitalisaties als de ambulante zorgen - inclusief de geneesmiddelen - in een verplegingsinstelling.
De fase 2:
Fase 2 heeft tot doel het voordeel van het systeem MediPrima uit te breiden naar andere categorieën van zorgverstrekkers dan de ziekenhuizen:
- Huisartsen;
- Apotheken.
De fase 3:
Fase 3 breidt idealiter het gebruik van MediPrima uit naar alle OCMW-cliënten die recht op medische hulp hebben, zelfs als die personen bij een mutualiteit zijn verzekerd. Concreet is het de bedoeling om MediPrima uit te breiden naar alle zorgverstrekkers en alle aanvragers van medische hulp bij een OCMW. In functie van de evolutie van de informatisering van de verschillende zorgverstrekkers gaat het om:
- Verpleegkundigen;
- Tandartsen;
- Specialisten;
- Paramedici;
- Enz.
Opmerking over de fasering: Uit deze fasering resulteert dat het OCMW in bepaalde gevallen een geautomatiseerde beslissing zal aanmaken in het systeem MediPrima én daarnaast de klassieke weg moet toepassen (verzending van een elektronisch formulier A en B aan de POD MI). In andere gevallen, zal het OCMW zijn beslissingen uitsluitend volgens de oude procedure indienen: een elektronisch formulier A, B1/B2 en D1/D2 dat aan de POD MI wordt bezorgd. |
2. Begrippenlijst
2.1. Medische hulp
Medische hulp is de gehele of gedeeltelijke tenlasteneming van de medische kosten van personen die beroep doen op een OCMW. Deze hulp wordt niet rechtstreeks aan de betrokken persoon gestort. Medische hulp heeft tot doel de begunstigde toegang te geven tot medische zorgen (raadpleging bij een arts, hospitalisatie, medicijnen in een apotheek, kinesitherapiesessies …) via de betaling van de medische prestaties.
De Federale Staat – vertegenwoordigd door de POD MI – neemt een deel van de kosten van deze medische hulp voor zijn rekening.
Het OCMW kan, indien het wilt, ook een deel van de kosten uit eigen middelen opnemen.
2.2. Dringende Medische Hulp:
Volgens de wet is Dringende Medische Hulp (DMH), een vorm van sociale bijstand die uitsluitend is voorbehouden voor vreemdelingen die illegaal op het grondgebied verblijven, dat wil zeggen buitenlandse personen die geen geldige verblijfstitel (meer) hebben in België.
Volgens het Koninklijk Besluit van 12 december 1996 dekt Dringende Medische Hulp uitsluitend medische prestaties, inclusief hospitalisatiekosten en kosten voor verblijf en voeding.
De DMH mag niet worden verward met hoogdringendheid in de medische zin (zie 2.3): DMH omvat curatieve, maar ook preventieve zorgen.
Zo kunnen kinesitherapiesessies, medische onderzoeken … eveneens in aanmerking komen, op voorwaarde dat zij gedekt worden door een attest van Dringende Medische Hulp.
Tot slot wordt, voor de behandeling van besmettelijke ziekten, de nazorg (continuïteit van zorgen) en de preventie ook aanzien als dringende zorgen.
De toepassing van deze reglementering (DMH) moet aangetoond worden door een attest van Dringende Medische Hulp. Dit attest moet verplicht worden afgeleverd door een door Volksgezondheid erkende (tand)arts die over een RIZIV-identificatienummer beschikt. De zorginstellingen die al in MediPrima zitten, moeten dit attest zelf bewaren. In de andere gevallen moet dit attest nog bewaard worden door het OCMW.
Bij farmaceutische kosten moet er eveneens een attest van dringende medische hulp van de voorschrijvende arts afgeleverd worden. Dit attest moet bewaard worden door het OCMW, tenzij de farmaceutische zorgen werden voorgeschreven door een zorgverstrekker die al in MediPrima geïntegreerd is. In dat geval bewaart de zorgverstrekker het attest DMH zelf.
Tot nu toe werd het attest “dringende medische hulp” al dan niet op elektronische wijze ingevuld en bewaard door de zorgverlener zelf. Voortaan zullen de zorgverleners echter een elektronisch attest “dringende medische hulp” kunnen invullen via de webtoepassing “dringende medische hulp”, die werd ontwikkeld door de POD MI. Die elektronische attesten (met vermelding van de identiteit van de patiënt en de zorgverlener, het prestatietype en de geldigheidsperiode) zullen worden bewaard in de gegevensbank “dringende medische hulp” van de POD MI. Voor meer info omtrent elektronische attesten DMH, zie: https://ehealth.fgov.be/ehealthplatform/nl/service-mediprima.
Hier kun u een presentatie terugvinden met de basisprincipes van dringende medische hulp.
2.3. Medische spoedgevallen
Wanneer de zorgen niet kunnen worden uitgesteld, spreekt men van medische hoogdringendheid. Deze hoogdringendheid wordt niet bepaald door een wetgeving, maar door de praktijk.
Zo kan de hoogdringendheid in de medische zin worden gedefinieerd als de fysieke toestand van een patiënt waarbij een onmiddellijke interventie vereist is omdat het risico bestaat dat de vitale functies van de patiënt in gevaar zijn of omdat dringend en onontbeerlijke technische handelingen vereist zijn om verdere complicaties bij de patiënt te voorkomen.
2.4. Personen die kunnen genieten van medische hulp
Er bestaan 3 categorieën personen die kunnen genieten van medische hulp.
Personen die illegaal verblijven:
Personen die illegaal verblijven die behoeftig zijn kunnen dringende medische hulp (DMH) genieten.
Niet-verzekerde hulpvragers OCMW:
Personen die een beroep doen op het OCMW (met inbegrip van de legaal verblijvende vreemdelingen) en die niet – of niet meer – verzekerd zijn bij een verzekeringsinstelling of ziekenfonds, die er niet meer door verzekerd kunnen worden en die in een toestand van financiële behoeftigheid verkeren.
Verzekerde hulpvragers OCMW:
Personen die een beroep doen op het OCMW (met inbegrip van de vreemdelingen met een legaal verblijf) en die bij een ziekenfonds verzekerd zijn, maar die behoeftig zijn, waardoor zij het gedeelte van de hospitalisatiekosten of van de medische of farmaceutische kosten dat te hunnen laste blijft, niet kunnen betalen.
2.5. Groep in Mediprima
Tot op heden is het gebruik van MediPrima beperkt tot personen die niet verzekerd én niet verzekerbaar zijn. Dit betreft:
Illegalen: vreemdelingen zonder geldige verblijfstitel;
Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;
Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief);
Personen die werden afgevoerd uit het Rijksregister.
2.6. Medische kosten ten laste van Fedasil
De medische kosten die door Fedasil ten laste worden genomen verlopen niet via MediPrima. Wanneer de begunstigde in een opvangcentrum verblijft, kan hij niet beschikken over een beslissing tot tenlasteneming MediPrima, aangezien zijn medische kosten ten laste worden genomen door Fedasil.
2.7. Zorgverstrekkers die MediPrima gebruiken
- De ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen:
In de huidige fase zijn enkel de ziekenhuizen waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720 opgenomen.
De huisartsen:
Vanaf 2017 begonnen huisartsen progressief in MediPrima te integreren. Sinds 1 november 2025, moeten alle huisartsen verplicht MediPrima gebruiken, behalve in de gevallen van uitzondering op de elektronische facturatie, met name:
De facturatie vindt plaats buiten het kabinet van de arts en de elektronische facturatie is technisch onmogelijk;
De elektronische facturatie wordt door overmacht onmogelijk gemaakt;
De arts bereikte op 1 januari 2023 de leeftijd van 67 jaar.
2.8. Territoriale bevoegdheidsregels
In principe is het bevoegde OCMW dat van de gemeente waar de aanvrager zijn gewoonlijke en effectieve verblijfplaats heeft.
Ook voor de personen die illegaal in België verblijven, is het OCMW van de gemeente waar de persoon zijn gewoonlijke verblijfplaats heeft bevoegd om de aanvraag tot toekenning van dringende medische hulp te behandelen.
De uitzonderingsregels van de wet van 02/04/1965 blijven van toepassing.
Wanneer een OCMW een beslissing tot toekenning van medische hulp heeft genomen in MediPrima, blijft dit OCMW bevoegd gedurende de periode waarin de beslissing tot toekenning van medische hulp geldig is. Indien de betrokkene gehospitaliseerd is, en de hospitalisatie de geldigheidsperiode van de beslissing overschrijdt, blijft het OCMW bevoegd voor de volledige ononderbroken duur van de hospitalisatie (art. 2, § 9 van de wet van 2 april 1965).
Voor meer informatie, zie de Gebruikersgids en de FAQ’s over territoriale bevoegdheid.
2.9. Gewoonlijk en effectief verblijf
De gewoonlijke en effectieve verblijfplaats is de woning of plaats waar een persoon (met zijn gezin) gewoonlijk verblijft. De bepaling van de gewoonlijke en effectieve verblijfplaats gebeurt op basis van objectieve feiten vastgesteld tijdens het sociaal onderzoek.
2.10. 60-dagen regel
Om een tenlasteneming van de medische en farmaceutische kosten door de Staat te verzekeren, moet het OCMW een beslissing nemen binnen een termijn van 60 dagen vanaf de datum van aanvang van de verstrekking van de zorgen.
De periode begint op de datum van de opname voor de hospitalisatie of op de dag van de medische prestatie voor de andere zorgen.
De kosten voor medische zorgen die meer dan 60 dagen vóór de beslissing tot ten laste name van het OCMW verstrekt werden, worden niet ten laste genomen door de Staat, behalve in geval van een rechterlijke beslissing.
2.11. Simulatie
Het OCMW kan op elk moment een elektronische simulatie bekomen van de terugbetalingspercentages die door de federale Staat (POD MI) ten laste worden genomen en die van toepassing zijn volgens de reglementering en de juridische en administratieve situatie van de betrokken persoon.
Het OCMW kan deze simulatie doen via zijn eigen sociale software zonder daarom een beslissing tot tenlasteneming in te dienen.
2.12. De elektronische beslissing tot tenlasteneming
Een elektronische beslissing tot tenlasteneming bevat:
De identificatie van de patiënt;
Het OCMW dat de beslissing heeft genomen;
De geldigheidsdatum van de beslissing/ van de dekkingen;
Het tenlastenemingspercentage van de federale Staat (POD MI);
Het statuut van de persoon;
Het bestaan van een rechterlijke beslissing
De verzekerbaarheid van de persoon
Het inkomen dat al dan niet hoger is dan het LL
Per soort zorg (hospitalisaties, ambulante zorgen, algemene geneeskunde, paramedische prestaties, farmaceutische kosten, protheses, medisch vervoer, diversen), de duur en de eventuele voorwaarden van de tenlasteneming door de Belgische Staat en door de OCMW’s.
2.13. Een beslissing per persoon
Een elektronische beslissing tot medische tenlasteneming moet individueel worden ingediend voor elke gerechtigde.
2.14. De principiële beslissing en de garantie tot tenlasteneming
Een principiële beslissing is een beslissing van het OCMW waarbij dit zijn bevoegdheid erkent en te kennen geeft dat de betrokkene behoeftig is. Het betreft dus een beslissing genomen (door de Raad of via delegatie) na het voeren van een sociaal onderzoek. Een principiële beslissing bevat evenwel geen enkele dekking.
Wanneer er specifieke medische hulp wordt vastgelegd en een betaalverbintenis wordt afgeleverd, dan spreekt men van een garantie tot tenlasteneming.
2.15. Nummer van elektronische beslissing en versienummer
Het beslissingsnummer is een uniek nummer dat automatisch wordt toegekend bij de aanmaak van een elektronische beslissing. Dit nummer zal niet meer wijzigen, ongeacht de updates die worden uitgevoerd in deze beslissing.
Bij elke elektronische beslissing wordt eveneens een uniek versienummer toegekend. Bij de aanmaak van een beslissing is dit nummer gelijk aan 1. Bij elke wijziging van de beslissing stijgt dit versienummer. Zo kunnen de verschillende versies van een elektronische beslissing makkelijker worden geïdentificeerd.
2.16.Terugbetaling door de Staat (POD MI)
Volgens de algemene regel neemt de Staat de medische kosten ten laste van de personen die medische hulp van het OCMW genieten voor wat betreft het bedrag dat ten laste genomen wordt door de ziekte – en invaliditeitsverzekering.
Zo mogen enkel de prestaties waarvoor een code of pseudo-code bestaat in de RIZIV-nomenclatuur in aanmerking genomen worden voor een tenlasteneming door de POD MI. De terugbetaling van deze prestaties is gebonden aan het maximumtarief van het RIZIV.
2.17. De tenlasteneming van het OCMW
Het OCMW heeft het recht om de tussenkomst in medische kosten uit te breiden tot andere kosten, bijvoorbeeld buiten de RIZIV-nomenclatuur, of om meer te betalen dan het RIZIV-tarief. Deze kosten zullen niet door de Staat terugbetaald worden en blijven dus ten laste van het OCMW (als het OCMW heeft beslist om deze kosten te dekken). Deze dekking gebeurt dus uit de eigen middelen van het OCMW.
De kosten die niet gedekt zijn door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW, blijven ten laste van de patiënt. De beslissing van het OCMW is dwingend, zelfs voor de kosten die de Staat (POD MI) ten laste neemt.
2.18. Refundcode
De Staat komt tussen in de medische en farmaceutische kosten in functie van de situatie van de persoon. De “refundcode” is een door de Staat (de POD MI) bepaalde cijfercode die de specifieke situatie van de begunstigde beschrijft, evenals het niveau van tussenkomst van de Staat (POD MI).
De elementen in verband met de begunstigde die de “refundcode” bepalen, zijn:
Het inschrijvingsregister;
Het verblijfsstatuut;
De verzekerbaarheid;
De inkomsten;
De gemeente waar de kandidaat-vluchteling verblijft;
Het aanbod aan geschikte huisvesting die is aangepast aan de middelen van de kandidaat-vluchteling.
U vindt de volledige en bijgewerkte lijst van de “refundcodes” op de website van de POD MI op het tabblad ‘MediPrima’ in de rubriek ‘DOCUMENTEN’.
Voorbeeld: een niet-verzekerd persoon die illegaal verblijft, met een lager inkomen dan het LL zal een andere “refundcode” hebben dan een persoon die zijn statuut van illegaliteit 3 maanden geleden heeft verloren, die zou kunnen worden aangesloten en die een inkomen heeft dat lager is dan het LL, hoewel voor deze personen de tussenkomst van de Staat identiek is. In feite is voor de eerste persoon een attest van dringende medische hulp vereist, opdat de Staat tussenkomt, terwijl dit niet het geval is voor de tweede persoon.
2.19. Wijziging van een beslissing
Het OCMW kan op elk moment de beslissing tot tenlasteneming wijzigen.
Het OCMW kan eveneens de dekking uitbreiden van een beslissing die in het verleden ligt.
Het OCMW kan dus nieuwe rechten toekennen met terugwerkende kracht van maximum 60 dagen, uitgezonderd in geval van een rechterlijke beslissing.
Het OCMW kan een beslissing echter alleen met terugwerkende kracht wijzigen als het de rechten van de begunstigde uitbreidt.
2.20. Betalingsverbintenis (garantie voor zorgverstrekkers)
De zorgverstrekker ontvangt in de vorm van een betalingsverbintenisnummer, dat toegekend wordt door het systeem MediPrima, de garantie dat de behandelingen, raadplegingen en zorgen die hij verstrekt overeenkomstig de voorwaarden van de elektronische beslissing, ten laste zullen worden genomen, ook al wijzigt (beperkt) het OCMW de rechten in de toekomst. Dit heet de betalingsverbintenis.
Zo zal een zorgverstrekker die medische zorgen heeft verleend op basis van een raadpleging van een beslissing tot medische tenlasteneming de garantie hebben dat hij vergoed wordt voor deze prestaties, ook al wijzigt het OCMW iets aan de draagwijdte van de dekking in het systeem. In dit geval zal de factuur van de zorgverstrekker toch door de HZIV betaald worden. Deze garantie is echter beperkt tot 30 dagen. De dertig dagen beginnen te lopen vanaf het moment dat de zorgverstrekker een medische kaart raadpleegt. Dit wil zeggen dat de facturen die de zorgverstrekker in die 30 dagen uitschrijft, op basis van een dekking, aanvaard zullen worden door de HZIV.
2.21. Factuur
Bestand dat de zorgverstrekker naar de HZIV stuurt met alle zorgen die door deze verstrekker gefactureerd zijn voor de persoon die een beslissing tot tenlasteneming heeft.
2.22. Afrekening
Bestand dat de HZIV maandelijks naar de POD MI stuurt met daarin alle zorgen die door de HZIV betaald werden voor personen die begunstigde zijn van een beslissing tot tenlasteneming.
2.23. Afrekening OCMW of Individuele afrekeningen
Bestand dat de POD MI naar het OCMW stuurt met daarin informatie over de factuur van de verstrekker, aangevuld met alle zorgen betaald door de HZIV voor personen die een beslissing tot tenlasteneming in dit OCMW genieten.
2.24. Informatieformulier (over de medische hulp)
Dit papieren document, verstrekt door het OCMW aan de begunstigde, zorgt ervoor dat de begunstigde de correcte informatie kan bezorgen aan de zorgverstrekker: het formulier bevat de foto, het INSZ-nummer, de naam en voornamen, het geslacht en de geboortedatum van de hoofdbegunstigde en van elke minderjarige persoon te zijnen laste.
Dit formulier verleent de houder geen recht en is geenszins een attest tot tenlasteneming door het OCMW.
Het probleem bevindt zich bij de code 207 in het rijksregister dat niet up-to-date is. Enkel na het doorsturen van het toewijzingsformulier van Fedasil kan de FrontOffice manueel deze gegevens aanpassen.
De geschorste kaart dient ofwel gereactiveerd te worden, ofwel stopgezet te worden. Deze geschorste kaart kan niet meer gewijzigd worden. Wanneer het OCMW hierbij problemen ondervindt dient de software-leverancier gecontacteerd te worden.
Deze meldingen zijn enkel waarschuwingen en hebben geen blokkerende uitwerking. De medische kaart wordt wel aanvaard.
De 60 dagen worden berekend vanaf de datum van de verstrekking van verzorging. Zie punt 2.10 :
Om een tenlasteneming van de medische en farmaceutische kosten door de staat te verzekeren, moet het OCMW een beslissing nemen binnen een termijn van 60 dagen vanaf de datum van aanvang van de verstrekking van verzorging.
De periode begint op de datum van de opname voor de hospitalisatie of op de dag van de medische prestatie voor de andere zorgen.
De kosten voor verleende hulp gedurende een periode van meer dan 60 dagen voor de beslissing worden niet ten laste genomen door de staat.
Een OCMW kan een medische kaart verlengen met eenzelfde comitédatum gedurende 1 jaar en dit voor zover de situatie van de betrokkene niet verandert.
Bijvoorbeeld:
De raad keurt een beslissing voor een medische hulp goed met ingangsdatum van 15/01/2019. Het OCMW maakt een medische kaart aan met een dekking voor 3 maanden. Aan het einde van die drie maanden kan het OCMW de eerste beslissing hernemen en opnieuw verlengen voor 3 maanden. Om deze nieuwe verlenging door te geven moet er geen nieuwe beslissingsdatum ingegeven worden, alsook geen nieuwe startdatum. Het OCMW moet enkel de einddatum aanpassen door deze te vervangen door de nieuwe einddatum (3maanden later).
Het OCMW kan direct een toekenning doen voor een jaar.
Voor de betalingen binnen MediPrima gelden dezelfde regels als in het kader van het RIZIV. In principe heeft het ziekenhuis dus 2 jaar de tijd om een prestatie te factureren. Hier zijn uitzonderingen op mogelijk, maar dit moet dan gemotiveerd worden. Bij geldige motivatie kan de POD MI een schriftelijk akkoord doorsturen naar de HZIV om de betalingen van de betrokken facturen te autoriseren.
2 mogelijkheden:
De medische kaart is geschorst als gevolg van een mutatie.
Deze beslissing moet gereactiveerd worden. (zie vraag 2)
Het betreft een principieel akkoord en als gevolg zijn er geen dekkingen.
Het OCMW dient in dit geval de kaart aan te passen en de nodige dekkingen toe te voegen (ambulante zorgen/hospitalisatie).
Sinds 01/02/2018, moet het OCMW voor iedere dekking hospitalisatie, gelijktijdig een dekking ambulante kosten inbrengen voor op zijn minst dezelfde periode als de hospitalisatie.
Sinds 29/01/2021 moet het OCMW voor elke dekking 'ambulante zorgen' ook een dekking 'hospitalisatie' toekennen voor ten minste dezelfde periode als de hospitalisatie.
Het retroactief aanmaken/aanpassen/stopzetten van een beslissing voor een overleden persoon.
Het OCMW heeft de mogelijkheid een beslissing door te sturen tot maximaal 5 dagen na de datum van het overlijden.
Wat met de beslissingen waarbij de periode van 5 dagen na datum overlijden al voorbij is? Is het mogelijk een beslissing met terugwerkende kracht te wijzigen met vermindering van de rechten? Dient men de beslissing tot stopzetting in te voeren op datum van vandaag?
Het OCMW kan na een overlijden een medische kaart stopzetten. Er dient hiervoor een datum gebruikt te worden die ligt tussen de datum van het overlijden en 5 dagen erna.
Hoe behandel ik mutaties als er meerdere mutaties op dezelfde medische kaart staan?
De kaart moet opnieuw geactiveerd worden, waarbij de kaart op de datum van de eerste mutatie -1 gestopt moet worden.
Voorbeeld:
Medische kaart geldig van 01/01/2019 tot 31/03/2019.
- Mutatie op 20/01/2019
- Mutatie op 01/02/2019
- Mutatie op 15/03/2019
De kaart moet gestopt worden op de datum van de eerste mutatie -1, dus op 19/01/2019.
Vervolgens moet er een nieuwe kaart worden aangemaakt de dag na de stopzetting. Er zal dus vanaf 20/01/2019 een nieuwe kaart moeten worden aangemaakt.
Eens deze mutatie behandeld werd, zullen de andere mutaties (01/02 en 15/03) automatisch geannuleerd worden.
Wanneer een persoon zijn of haar naam/voornaam wijzigt, wordt een mutatie verstuurd om het OCMW op de hoogte te stellen en de wijziging wordt automatisch doorgevoerd in MediPrima.
De medische kaart die bekend is onder de oude Voornaam/Achternaam wordt vervangen door de nieuwe gegevens.
Het OCMW dient dus geen maatregelen te nemen om de medische kaart bij te werken.
Wanneer een BIS/RR-nummer wordt gewijzigd, wordt het OCMW door middel van een mutatie op de hoogte gebracht.
Wanneer de persoon, bekend met een BIS-nummer (automatisch gelijkgesteld met een illegale persoon), een RR-nummer krijgt en legaal wordt, wordt de medische kaart automatisch geschorst, omdat er een statuswijziging plaatsvindt.
De medische kaart moet worden gereactiveerd door de mutatie te behandelen zoals eerder uitgelegd (mutatiebehandeling).
Wanneer de (verblijfs) situatie van een persoon gewijzigd is en deze persoon dus verzekerbaar is, moet het OCMW de nodige maatregelen nemen om deze persoon aan te sluiten bij een ziekenfonds.
In dit kader wordt echter een overgangsperiode van 3 maanden toegestaan. Tijdens deze termijn beschikken de OCMW’s over de nodige tijd om de betrokkene aan te sluiten bij een ziekenfonds. Deze termijn kan in meerdere gevallen verlengd worden. Het OCMW moet dan aantonen dat de aansluiting meer tijd in beslag neemt om gegronde redenen.
De betrokkene blijft echter geregistreerd in MediPrima tot hij verzekerd is. Vanaf het ogenblik dat de persoon is aangesloten bij een ziekenfonds moet de beslissing in de databank MediPrima worden opgeschort.
Wanneer een persoon werd aangesloten met terugwerkende kracht moet het OCMW geen enkele stap ondernemen die betrekking heeft op het innen van de eventuele kosten die de Staat reeds zou hebben gemaakt tijdens de betrokken periode. De POD Maatschappelijke Integratie en het RIZIV hebben hiervoor een specifieke forfaitaire procedure ontwikkeld.
Wanneer het OCMW een steunverlening geeft aan een gezin, moet voor elk gezinslid een medische kaart worden opgemaakt. Medische kaarten zijn inderdaad individueel.
Indien u hier nog geen antwoord gevonden hebt op uw vraag kunt u steeds de algemene website bezoeken waar u ook een onderdeel 'FAQ' vindt: www.mi-is.be. Het spreekt voor zich dat u zich ook steeds kunt richten tot de FrontOffice via vraag@mi-is.be of 02/5088585.
Inleiding
Deze handleiding heeft tot doel de werking van het elektronisch platform MediPrima te beschrijven en u vertrouwd te maken met de verschillende stappen van het proces voor het beheer van de medische hulp via dit systeem.
Deze handleiding is bestemd voor zowel de maatschappelijk werkers, de OCMW’s, als voor de zorgverleners en iedereen die betrokken is bij het systeem MediPrima.
1. Basisbegrippen en principes
1.1. Mediprima : wie, hoe en wat?
MediPrima is een informaticaplatform dat in een centrale databank, die een authentieke bron is van deze informatie, alle beslissingen tot tenlasteneming van gezondheidszorgen door de OCMW’s verzamelt en die de geautomatiseerde terugbetaling van de medische kosten mogelijk maakt.
Deze authentieke databank is toegankelijk voor alle partijen die betrokken zijn bij het beheer van de medische hulp, die haar kunnen raadplegen of gebruiken.
MediPrima heeft tot doel de behandeling van de medische hulp die door de OCMW’s wordt toegekend aan behoeftige personen te vereenvoudigen, te rationaliseren en te verbeteren. MediPrima zorgt ervoor dat:
de OCMW’s al hun beslissingen op het vlak van gezondheidszorg kunnen beheren in een centraal systeem.
de zorgverstrekkers kennis kunnen nemen van deze beslissingen van tenlasteneming door de OCMW’s, en dat de zorgverstrekkers de medische prestaties die ze uitvoerden bij patiënten die medische hulp genieten, elektronisch kunnen factureren aan de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV).
De HZIV controleert deze prestaties volgens de regels van het RIZIV en betaalt het gedeelte van de kosten dat ten laste is van de Belgische Staat rechtstreeks aan de zorgverstrekkers, op basis van de elektronische beslissingen van de OCMW’s in MediPrima.
| Dankzij MediPrima wordt het gedeelte van de medische kosten van de OCMW-cliënten dat ten laste is van de Staat, door de HZIV aan de zorgverstrekkers betaald binnen een termijn van 8 dagen na invoering van de goedgekeurde facturen in het systeem. |
1.2. De actoren van het systeem MediPrima
Dit platform is een samenwerking tussen verschillende partners.
- De OCMW’s
- De zorgverstrekkers
- De POD MI
- De HZIV
- De KSZ
- De ziekenfondsen
- Het NIC
- eHealth
- de DAV
- het RIZIV
- de gebruikers van de medische hulp, de begunstigden van de OCMW's.
1.3. De fasering
De introductie van het systeem MediPrima werd gefaseerd gelet op de verstrekkende ontwikkelingen die nodig zijn om het systeem te realiseren. MediPrima zit momenteel in zijn tweede fase.
De fase 1:
Deze fase betreft de tenlasteneming van alle facturen van verplegingsinstellingen voor personen die door een OCMW worden begeleid, die geen ziekte- en invaliditeitsverzekering genieten en die zich niet kunnen aansluiten bij een ziekenfonds in België (zie 2.5).
Dit betreft onder andere:
- Illegalen: vreemdelingen in het Rijk verblijvend zonder geldige verblijfstitel;
- Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;
- Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief);
- Personen die werden afgevoerd uit het Rijksregister.
Met “verplegingsinstellingen” worden enkel de instellingen bedoeld waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720.
Dit betreft zowel de hospitalisaties als de ambulante zorgen - inclusief de geneesmiddelen - in een verplegingsinstelling.
De fase 2:
Fase 2 heeft tot doel het voordeel van het systeem MediPrima uit te breiden naar andere categorieën van zorgverstrekkers dan de ziekenhuizen:
- Huisartsen;
- Apotheken.
De fase 3:
Fase 3 breidt idealiter het gebruik van MediPrima uit naar alle OCMW-cliënten die recht op medische hulp hebben, zelfs als die personen bij een mutualiteit zijn verzekerd. Concreet is het de bedoeling om MediPrima uit te breiden naar alle zorgverstrekkers en alle aanvragers van medische hulp bij een OCMW. In functie van de evolutie van de informatisering van de verschillende zorgverstrekkers gaat het om:
- Verpleegkundigen;
- Tandartsen;
- Specialisten;
- Paramedici;
- Enz.
Opmerking over de fasering: Uit deze fasering resulteert dat het OCMW in bepaalde gevallen een geautomatiseerde beslissing zal aanmaken in het systeem MediPrima én daarnaast de klassieke weg moet toepassen (verzending van een elektronisch formulier A en B aan de POD MI). In andere gevallen, zal het OCMW zijn beslissingen uitsluitend volgens de oude procedure indienen: een elektronisch formulier A, B1/B2 en D1/D2 dat aan de POD MI wordt bezorgd. |
2. Begrippenlijst
2.1. Medische hulp
Medische hulp is de gehele of gedeeltelijke tenlasteneming van de medische kosten van personen die beroep doen op een OCMW. Deze hulp wordt niet rechtstreeks aan de betrokken persoon gestort. Medische hulp heeft tot doel de begunstigde toegang te geven tot medische zorgen (raadpleging bij een arts, hospitalisatie, medicijnen in een apotheek, kinesitherapiesessies …) via de betaling van de medische prestaties.
De Federale Staat – vertegenwoordigd door de POD MI – neemt een deel van de kosten van deze medische hulp voor zijn rekening.
Het OCMW kan, indien het wilt, ook een deel van de kosten uit eigen middelen opnemen.
2.2. Dringende Medische Hulp:
Volgens de wet is Dringende Medische Hulp (DMH), een vorm van sociale bijstand die uitsluitend is voorbehouden voor vreemdelingen die illegaal op het grondgebied verblijven, dat wil zeggen buitenlandse personen die geen geldige verblijfstitel (meer) hebben in België.
Volgens het Koninklijk Besluit van 12 december 1996 dekt Dringende Medische Hulp uitsluitend medische prestaties, inclusief hospitalisatiekosten en kosten voor verblijf en voeding.
De DMH mag niet worden verward met hoogdringendheid in de medische zin (zie 2.3): DMH omvat curatieve, maar ook preventieve zorgen.
Zo kunnen kinesitherapiesessies, medische onderzoeken … eveneens in aanmerking komen, op voorwaarde dat zij gedekt worden door een attest van Dringende Medische Hulp.
Tot slot wordt, voor de behandeling van besmettelijke ziekten, de nazorg (continuïteit van zorgen) en de preventie ook aanzien als dringende zorgen.
De toepassing van deze reglementering (DMH) moet aangetoond worden door een attest van Dringende Medische Hulp. Dit attest moet verplicht worden afgeleverd door een door Volksgezondheid erkende (tand)arts die over een RIZIV-identificatienummer beschikt. De zorginstellingen die al in MediPrima zitten, moeten dit attest zelf bewaren. In de andere gevallen moet dit attest nog bewaard worden door het OCMW.
Bij farmaceutische kosten moet er eveneens een attest van dringende medische hulp van de voorschrijvende arts afgeleverd worden. Dit attest moet bewaard worden door het OCMW, tenzij de farmaceutische zorgen werden voorgeschreven door een zorgverstrekker die al in MediPrima geïntegreerd is. In dat geval bewaart de zorgverstrekker het attest DMH zelf.
Tot nu toe werd het attest “dringende medische hulp” al dan niet op elektronische wijze ingevuld en bewaard door de zorgverlener zelf. Voortaan zullen de zorgverleners echter een elektronisch attest “dringende medische hulp” kunnen invullen via de webtoepassing “dringende medische hulp”, die werd ontwikkeld door de POD MI. Die elektronische attesten (met vermelding van de identiteit van de patiënt en de zorgverlener, het prestatietype en de geldigheidsperiode) zullen worden bewaard in de gegevensbank “dringende medische hulp” van de POD MI. Voor meer info omtrent elektronische attesten DMH, zie: https://ehealth.fgov.be/ehealthplatform/nl/service-mediprima.
Hier kun u een presentatie terugvinden met de basisprincipes van dringende medische hulp.
2.3. Medische spoedgevallen
Wanneer de zorgen niet kunnen worden uitgesteld, spreekt men van medische hoogdringendheid. Deze hoogdringendheid wordt niet bepaald door een wetgeving, maar door de praktijk.
Zo kan de hoogdringendheid in de medische zin worden gedefinieerd als de fysieke toestand van een patiënt waarbij een onmiddellijke interventie vereist is omdat het risico bestaat dat de vitale functies van de patiënt in gevaar zijn of omdat dringend en onontbeerlijke technische handelingen vereist zijn om verdere complicaties bij de patiënt te voorkomen.
2.4. Personen die kunnen genieten van medische hulp
Er bestaan 3 categorieën personen die kunnen genieten van medische hulp.
Personen die illegaal verblijven:
Personen die illegaal verblijven die behoeftig zijn kunnen dringende medische hulp (DMH) genieten.
Niet-verzekerde hulpvragers OCMW:
Personen die een beroep doen op het OCMW (met inbegrip van de legaal verblijvende vreemdelingen) en die niet – of niet meer – verzekerd zijn bij een verzekeringsinstelling of ziekenfonds, die er niet meer door verzekerd kunnen worden en die in een toestand van financiële behoeftigheid verkeren.
Verzekerde hulpvragers OCMW:
Personen die een beroep doen op het OCMW (met inbegrip van de vreemdelingen met een legaal verblijf) en die bij een ziekenfonds verzekerd zijn, maar die behoeftig zijn, waardoor zij het gedeelte van de hospitalisatiekosten of van de medische of farmaceutische kosten dat te hunnen laste blijft, niet kunnen betalen.
2.5. Groep in Mediprima
Tot op heden is het gebruik van MediPrima beperkt tot personen die niet verzekerd én niet verzekerbaar zijn. Dit betreft:
Illegalen: vreemdelingen zonder geldige verblijfstitel;
Personen wiens verzoek om regularisatie op basis van artikel 9ter ontvankelijk verklaard werd;
Asielzoekers in financiële hulp of in een LOI (Lokaal Opvang Initiatief);
Personen die werden afgevoerd uit het Rijksregister.
2.6. Medische kosten ten laste van Fedasil
De medische kosten die door Fedasil ten laste worden genomen verlopen niet via MediPrima. Wanneer de begunstigde in een opvangcentrum verblijft, kan hij niet beschikken over een beslissing tot tenlasteneming MediPrima, aangezien zijn medische kosten ten laste worden genomen door Fedasil.
2.7. Zorgverstrekkers die MediPrima gebruiken
- De ziekenhuizen en psychiatrische ziekenhuizen:
In de huidige fase zijn enkel de ziekenhuizen waarvan het RIZIV-nummer begint met 710 en 720 opgenomen.
De huisartsen:
Vanaf 2017 begonnen huisartsen progressief in MediPrima te integreren. Sinds 1 november 2025, moeten alle huisartsen verplicht MediPrima gebruiken, behalve in de gevallen van uitzondering op de elektronische facturatie, met name:
De facturatie vindt plaats buiten het kabinet van de arts en de elektronische facturatie is technisch onmogelijk;
De elektronische facturatie wordt door overmacht onmogelijk gemaakt;
De arts bereikte op 1 januari 2023 de leeftijd van 67 jaar.
2.8. Territoriale bevoegdheidsregels
In principe is het bevoegde OCMW dat van de gemeente waar de aanvrager zijn gewoonlijke en effectieve verblijfplaats heeft.
Ook voor de personen die illegaal in België verblijven, is het OCMW van de gemeente waar de persoon zijn gewoonlijke verblijfplaats heeft bevoegd om de aanvraag tot toekenning van dringende medische hulp te behandelen.
De uitzonderingsregels van de wet van 02/04/1965 blijven van toepassing.
Wanneer een OCMW een beslissing tot toekenning van medische hulp heeft genomen in MediPrima, blijft dit OCMW bevoegd gedurende de periode waarin de beslissing tot toekenning van medische hulp geldig is. Indien de betrokkene gehospitaliseerd is, en de hospitalisatie de geldigheidsperiode van de beslissing overschrijdt, blijft het OCMW bevoegd voor de volledige ononderbroken duur van de hospitalisatie (art. 2, § 9 van de wet van 2 april 1965).
Voor meer informatie, zie de Gebruikersgids en de FAQ’s over territoriale bevoegdheid.
2.9. Gewoonlijk en effectief verblijf
De gewoonlijke en effectieve verblijfplaats is de woning of plaats waar een persoon (met zijn gezin) gewoonlijk verblijft. De bepaling van de gewoonlijke en effectieve verblijfplaats gebeurt op basis van objectieve feiten vastgesteld tijdens het sociaal onderzoek.
2.10. 60-dagen regel
Om een tenlasteneming van de medische en farmaceutische kosten door de Staat te verzekeren, moet het OCMW een beslissing nemen binnen een termijn van 60 dagen vanaf de datum van aanvang van de verstrekking van de zorgen.
De periode begint op de datum van de opname voor de hospitalisatie of op de dag van de medische prestatie voor de andere zorgen.
De kosten voor medische zorgen die meer dan 60 dagen vóór de beslissing tot ten laste name van het OCMW verstrekt werden, worden niet ten laste genomen door de Staat, behalve in geval van een rechterlijke beslissing.
2.11. Simulatie
Het OCMW kan op elk moment een elektronische simulatie bekomen van de terugbetalingspercentages die door de federale Staat (POD MI) ten laste worden genomen en die van toepassing zijn volgens de reglementering en de juridische en administratieve situatie van de betrokken persoon.
Het OCMW kan deze simulatie doen via zijn eigen sociale software zonder daarom een beslissing tot tenlasteneming in te dienen.
2.12. De elektronische beslissing tot tenlasteneming
Een elektronische beslissing tot tenlasteneming bevat:
De identificatie van de patiënt;
Het OCMW dat de beslissing heeft genomen;
De geldigheidsdatum van de beslissing/ van de dekkingen;
Het tenlastenemingspercentage van de federale Staat (POD MI);
Het statuut van de persoon;
Het bestaan van een rechterlijke beslissing
De verzekerbaarheid van de persoon
Het inkomen dat al dan niet hoger is dan het LL
Per soort zorg (hospitalisaties, ambulante zorgen, algemene geneeskunde, paramedische prestaties, farmaceutische kosten, protheses, medisch vervoer, diversen), de duur en de eventuele voorwaarden van de tenlasteneming door de Belgische Staat en door de OCMW’s.
2.13. Een beslissing per persoon
Een elektronische beslissing tot medische tenlasteneming moet individueel worden ingediend voor elke gerechtigde.
2.14. De principiële beslissing en de garantie tot tenlasteneming
Een principiële beslissing is een beslissing van het OCMW waarbij dit zijn bevoegdheid erkent en te kennen geeft dat de betrokkene behoeftig is. Het betreft dus een beslissing genomen (door de Raad of via delegatie) na het voeren van een sociaal onderzoek. Een principiële beslissing bevat evenwel geen enkele dekking.
Wanneer er specifieke medische hulp wordt vastgelegd en een betaalverbintenis wordt afgeleverd, dan spreekt men van een garantie tot tenlasteneming.
2.15. Nummer van elektronische beslissing en versienummer
Het beslissingsnummer is een uniek nummer dat automatisch wordt toegekend bij de aanmaak van een elektronische beslissing. Dit nummer zal niet meer wijzigen, ongeacht de updates die worden uitgevoerd in deze beslissing.
Bij elke elektronische beslissing wordt eveneens een uniek versienummer toegekend. Bij de aanmaak van een beslissing is dit nummer gelijk aan 1. Bij elke wijziging van de beslissing stijgt dit versienummer. Zo kunnen de verschillende versies van een elektronische beslissing makkelijker worden geïdentificeerd.
2.16.Terugbetaling door de Staat (POD MI)
Volgens de algemene regel neemt de Staat de medische kosten ten laste van de personen die medische hulp van het OCMW genieten voor wat betreft het bedrag dat ten laste genomen wordt door de ziekte – en invaliditeitsverzekering.
Zo mogen enkel de prestaties waarvoor een code of pseudo-code bestaat in de RIZIV-nomenclatuur in aanmerking genomen worden voor een tenlasteneming door de POD MI. De terugbetaling van deze prestaties is gebonden aan het maximumtarief van het RIZIV.
2.17. De tenlasteneming van het OCMW
Het OCMW heeft het recht om de tussenkomst in medische kosten uit te breiden tot andere kosten, bijvoorbeeld buiten de RIZIV-nomenclatuur, of om meer te betalen dan het RIZIV-tarief. Deze kosten zullen niet door de Staat terugbetaald worden en blijven dus ten laste van het OCMW (als het OCMW heeft beslist om deze kosten te dekken). Deze dekking gebeurt dus uit de eigen middelen van het OCMW.
De kosten die niet gedekt zijn door een beslissing tot tenlasteneming van een OCMW, blijven ten laste van de patiënt. De beslissing van het OCMW is dwingend, zelfs voor de kosten die de Staat (POD MI) ten laste neemt.
2.18. Refundcode
De Staat komt tussen in de medische en farmaceutische kosten in functie van de situatie van de persoon. De “refundcode” is een door de Staat (de POD MI) bepaalde cijfercode die de specifieke situatie van de begunstigde beschrijft, evenals het niveau van tussenkomst van de Staat (POD MI).
De elementen in verband met de begunstigde die de “refundcode” bepalen, zijn:
Het inschrijvingsregister;
Het verblijfsstatuut;
De verzekerbaarheid;
De inkomsten;
De gemeente waar de kandidaat-vluchteling verblijft;
Het aanbod aan geschikte huisvesting die is aangepast aan de middelen van de kandidaat-vluchteling.
U vindt de volledige en bijgewerkte lijst van de “refundcodes” op de website van de POD MI op het tabblad ‘MediPrima’ in de rubriek ‘DOCUMENTEN’.
Voorbeeld: een niet-verzekerd persoon die illegaal verblijft, met een lager inkomen dan het LL zal een andere “refundcode” hebben dan een persoon die zijn statuut van illegaliteit 3 maanden geleden heeft verloren, die zou kunnen worden aangesloten en die een inkomen heeft dat lager is dan het LL, hoewel voor deze personen de tussenkomst van de Staat identiek is. In feite is voor de eerste persoon een attest van dringende medische hulp vereist, opdat de Staat tussenkomt, terwijl dit niet het geval is voor de tweede persoon.
2.19. Wijziging van een beslissing
Het OCMW kan op elk moment de beslissing tot tenlasteneming wijzigen.
Het OCMW kan eveneens de dekking uitbreiden van een beslissing die in het verleden ligt.
Het OCMW kan dus nieuwe rechten toekennen met terugwerkende kracht van maximum 60 dagen, uitgezonderd in geval van een rechterlijke beslissing.
Het OCMW kan een beslissing echter alleen met terugwerkende kracht wijzigen als het de rechten van de begunstigde uitbreidt.
2.20. Betalingsverbintenis (garantie voor zorgverstrekkers)
De zorgverstrekker ontvangt in de vorm van een betalingsverbintenisnummer, dat toegekend wordt door het systeem MediPrima, de garantie dat de behandelingen, raadplegingen en zorgen die hij verstrekt overeenkomstig de voorwaarden van de elektronische beslissing, ten laste zullen worden genomen, ook al wijzigt (beperkt) het OCMW de rechten in de toekomst. Dit heet de betalingsverbintenis.
Zo zal een zorgverstrekker die medische zorgen heeft verleend op basis van een raadpleging van een beslissing tot medische tenlasteneming de garantie hebben dat hij vergoed wordt voor deze prestaties, ook al wijzigt het OCMW iets aan de draagwijdte van de dekking in het systeem. In dit geval zal de factuur van de zorgverstrekker toch door de HZIV betaald worden. Deze garantie is echter beperkt tot 30 dagen. De dertig dagen beginnen te lopen vanaf het moment dat de zorgverstrekker een medische kaart raadpleegt. Dit wil zeggen dat de facturen die de zorgverstrekker in die 30 dagen uitschrijft, op basis van een dekking, aanvaard zullen worden door de HZIV.
2.21. Factuur
Bestand dat de zorgverstrekker naar de HZIV stuurt met alle zorgen die door deze verstrekker gefactureerd zijn voor de persoon die een beslissing tot tenlasteneming heeft.
2.22. Afrekening
Bestand dat de HZIV maandelijks naar de POD MI stuurt met daarin alle zorgen die door de HZIV betaald werden voor personen die begunstigde zijn van een beslissing tot tenlasteneming.
2.23. Afrekening OCMW of Individuele afrekeningen
Bestand dat de POD MI naar het OCMW stuurt met daarin informatie over de factuur van de verstrekker, aangevuld met alle zorgen betaald door de HZIV voor personen die een beslissing tot tenlasteneming in dit OCMW genieten.
2.24. Informatieformulier (over de medische hulp)
Dit papieren document, verstrekt door het OCMW aan de begunstigde, zorgt ervoor dat de begunstigde de correcte informatie kan bezorgen aan de zorgverstrekker: het formulier bevat de foto, het INSZ-nummer, de naam en voornamen, het geslacht en de geboortedatum van de hoofdbegunstigde en van elke minderjarige persoon te zijnen laste.
Dit formulier verleent de houder geen recht en is geenszins een attest tot tenlasteneming door het OCMW.
Het probleem bevindt zich bij de code 207 in het rijksregister dat niet up-to-date is. Enkel na het doorsturen van het toewijzingsformulier van Fedasil kan de FrontOffice manueel deze gegevens aanpassen.
De geschorste kaart dient ofwel gereactiveerd te worden, ofwel stopgezet te worden. Deze geschorste kaart kan niet meer gewijzigd worden. Wanneer het OCMW hierbij problemen ondervindt dient de software-leverancier gecontacteerd te worden.
Deze meldingen zijn enkel waarschuwingen en hebben geen blokkerende uitwerking. De medische kaart wordt wel aanvaard.
De 60 dagen worden berekend vanaf de datum van de verstrekking van verzorging. Zie punt 2.10 :
Om een tenlasteneming van de medische en farmaceutische kosten door de staat te verzekeren, moet het OCMW een beslissing nemen binnen een termijn van 60 dagen vanaf de datum van aanvang van de verstrekking van verzorging.
De periode begint op de datum van de opname voor de hospitalisatie of op de dag van de medische prestatie voor de andere zorgen.
De kosten voor verleende hulp gedurende een periode van meer dan 60 dagen voor de beslissing worden niet ten laste genomen door de staat.
Een OCMW kan een medische kaart verlengen met eenzelfde comitédatum gedurende 1 jaar en dit voor zover de situatie van de betrokkene niet verandert.
Bijvoorbeeld:
De raad keurt een beslissing voor een medische hulp goed met ingangsdatum van 15/01/2019. Het OCMW maakt een medische kaart aan met een dekking voor 3 maanden. Aan het einde van die drie maanden kan het OCMW de eerste beslissing hernemen en opnieuw verlengen voor 3 maanden. Om deze nieuwe verlenging door te geven moet er geen nieuwe beslissingsdatum ingegeven worden, alsook geen nieuwe startdatum. Het OCMW moet enkel de einddatum aanpassen door deze te vervangen door de nieuwe einddatum (3maanden later).
Het OCMW kan direct een toekenning doen voor een jaar.
Voor de betalingen binnen MediPrima gelden dezelfde regels als in het kader van het RIZIV. In principe heeft het ziekenhuis dus 2 jaar de tijd om een prestatie te factureren. Hier zijn uitzonderingen op mogelijk, maar dit moet dan gemotiveerd worden. Bij geldige motivatie kan de POD MI een schriftelijk akkoord doorsturen naar de HZIV om de betalingen van de betrokken facturen te autoriseren.
2 mogelijkheden:
De medische kaart is geschorst als gevolg van een mutatie.
Deze beslissing moet gereactiveerd worden. (zie vraag 2)
Het betreft een principieel akkoord en als gevolg zijn er geen dekkingen.
Het OCMW dient in dit geval de kaart aan te passen en de nodige dekkingen toe te voegen (ambulante zorgen/hospitalisatie).
Sinds 01/02/2018, moet het OCMW voor iedere dekking hospitalisatie, gelijktijdig een dekking ambulante kosten inbrengen voor op zijn minst dezelfde periode als de hospitalisatie.
Sinds 29/01/2021 moet het OCMW voor elke dekking 'ambulante zorgen' ook een dekking 'hospitalisatie' toekennen voor ten minste dezelfde periode als de hospitalisatie.
Het retroactief aanmaken/aanpassen/stopzetten van een beslissing voor een overleden persoon.
Het OCMW heeft de mogelijkheid een beslissing door te sturen tot maximaal 5 dagen na de datum van het overlijden.
Wat met de beslissingen waarbij de periode van 5 dagen na datum overlijden al voorbij is? Is het mogelijk een beslissing met terugwerkende kracht te wijzigen met vermindering van de rechten? Dient men de beslissing tot stopzetting in te voeren op datum van vandaag?
Het OCMW kan na een overlijden een medische kaart stopzetten. Er dient hiervoor een datum gebruikt te worden die ligt tussen de datum van het overlijden en 5 dagen erna.
Hoe behandel ik mutaties als er meerdere mutaties op dezelfde medische kaart staan?
De kaart moet opnieuw geactiveerd worden, waarbij de kaart op de datum van de eerste mutatie -1 gestopt moet worden.
Voorbeeld:
Medische kaart geldig van 01/01/2019 tot 31/03/2019.
- Mutatie op 20/01/2019
- Mutatie op 01/02/2019
- Mutatie op 15/03/2019
De kaart moet gestopt worden op de datum van de eerste mutatie -1, dus op 19/01/2019.
Vervolgens moet er een nieuwe kaart worden aangemaakt de dag na de stopzetting. Er zal dus vanaf 20/01/2019 een nieuwe kaart moeten worden aangemaakt.
Eens deze mutatie behandeld werd, zullen de andere mutaties (01/02 en 15/03) automatisch geannuleerd worden.
Wanneer een persoon zijn of haar naam/voornaam wijzigt, wordt een mutatie verstuurd om het OCMW op de hoogte te stellen en de wijziging wordt automatisch doorgevoerd in MediPrima.
De medische kaart die bekend is onder de oude Voornaam/Achternaam wordt vervangen door de nieuwe gegevens.
Het OCMW dient dus geen maatregelen te nemen om de medische kaart bij te werken.
Wanneer een BIS/RR-nummer wordt gewijzigd, wordt het OCMW door middel van een mutatie op de hoogte gebracht.
Wanneer de persoon, bekend met een BIS-nummer (automatisch gelijkgesteld met een illegale persoon), een RR-nummer krijgt en legaal wordt, wordt de medische kaart automatisch geschorst, omdat er een statuswijziging plaatsvindt.
De medische kaart moet worden gereactiveerd door de mutatie te behandelen zoals eerder uitgelegd (mutatiebehandeling).
Wanneer de (verblijfs) situatie van een persoon gewijzigd is en deze persoon dus verzekerbaar is, moet het OCMW de nodige maatregelen nemen om deze persoon aan te sluiten bij een ziekenfonds.
In dit kader wordt echter een overgangsperiode van 3 maanden toegestaan. Tijdens deze termijn beschikken de OCMW’s over de nodige tijd om de betrokkene aan te sluiten bij een ziekenfonds. Deze termijn kan in meerdere gevallen verlengd worden. Het OCMW moet dan aantonen dat de aansluiting meer tijd in beslag neemt om gegronde redenen.
De betrokkene blijft echter geregistreerd in MediPrima tot hij verzekerd is. Vanaf het ogenblik dat de persoon is aangesloten bij een ziekenfonds moet de beslissing in de databank MediPrima worden opgeschort.
Wanneer een persoon werd aangesloten met terugwerkende kracht moet het OCMW geen enkele stap ondernemen die betrekking heeft op het innen van de eventuele kosten die de Staat reeds zou hebben gemaakt tijdens de betrokken periode. De POD Maatschappelijke Integratie en het RIZIV hebben hiervoor een specifieke forfaitaire procedure ontwikkeld.
Wanneer het OCMW een steunverlening geeft aan een gezin, moet voor elk gezinslid een medische kaart worden opgemaakt. Medische kaarten zijn inderdaad individueel.
Indien u hier nog geen antwoord gevonden hebt op uw vraag kunt u steeds de algemene website bezoeken waar u ook een onderdeel 'FAQ' vindt: www.mi-is.be. Het spreekt voor zich dat u zich ook steeds kunt richten tot de FrontOffice via vraag@mi-is.be of 02/5088585.
© Copyright POD Maatschappelijke Integratie, Armoedebestrijding, Sociale Economie en Grootstedenbeleid