Mediprima

Introduction

Ce manuel a pour objectif de décrire comment fonctionne la plateforme électronique MediPrima et de vous familiariser avec les différentes étapes du processus de gestion de l’aide médicale à travers ce système, en en donnant une vue la plus complète possible.

Il s’adresse aussi bien aux travailleurs sociaux des CPAS qu’aux prestataires de soins et à toutes les personnes concernées par le système Mediprima.

 

1. Concepts et principes de base

 

1.1. MediPrima : qui, comment, de quoi s’agit-il ?

MediPrima est une plateforme informatique qui rassemble dans une base de données centrale, source authentique de cette information, toutes les décisions de prises en charge des soins de santé par les CPAS et qui permet le remboursement automatisé des frais médicaux.

Cette base de données authentique est accessible par toutes les parties concernées par la gestion de l’aide médicale, qui peuvent la consulter ou l’utiliser.

La création du système MediPrima a pour but de simplifier, de rationaliser et d’améliorer le traitement de l’aide médicale octroyée par les CPAS à des personnes indigentes : il permet donc :

  • aux CPAS de gérer, dans un système centralisé, l’ensemble de leurs décisions en matière de soins de santé et
  • aux prestataires de soins de :
    • consulter ces décisions de prise en charge pour connaître leur remboursement
    • facturer électroniquement leurs prestations médicales réalisées pour des patients bénéficiant d’une aide médicale octroyée par un CPAS à la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI).

      C’est en effet  la CAAMI qui réalise les contrôles de ces prestations en appliquant les règles de tarification de l’INAMI et qui paie ensuite directement la partie des frais à charge de l’Etat belge, sur base des décisions électroniques prises par les CPAS et introduites dans MediPrima.

Grâce à MediPrima, les frais médicaux des usagers des CPAS à charge de l’Etat sont remboursés au prestataire de soins par la CAAMI dans un délai moyen de 8 jours après réception des factures approuvées dans le système.

 

1.2. Les acteurs du système MediPrima

La plateforme MediPrima résulte d’une collaboration entre plusieurs partenaires :

  • Les CPAS ;
  • Les prestataires de soins ;
  • Le SPP IS ;
  • La CAAMI ;
  • La BCSS ;
  • Les mutuelles ;
  • les CPAS
  • Le CIN ;
  • eHealth ;
  • l’ASA ;
  • l’INAMI ;
  • Les bénéficiaires de l’aide médicale, les usagers des CPAS.

 

1.3. Le phasage

Vu l’ampleur et la complexité des développements à réaliser pour mettre le système à disposition de tous les prestataires de soins, MediPrima a été découpé en plusieurs phases.

 

  • La phase 1

Cette phase concerne la prise en charge de toutes les factures des établissements de soins relatives aux personnes émargeant d’un CPAS qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité et qui ne peuvent pas s’inscrire auprès d’une mutualité en Belgique.

Il s’agit notamment :

            - les illégaux : des étrangers séjournant dans le Royaume sans titre de séjour valable ;

            - les personnes dont la demande de régularisation sur base de l’article 9ter (raisons médicales) a été déclarée recevable ;

            - les demandeurs d’asile en aide financière ou en ILAChamp caché

            - les personnes radiées.

Par établissements de soins, on entend les établissements dont le numéro INAMI commence par les chiffres 710 ou 720.

Il s’agit ici aussi bien des hospitalisations que des soins ambulatoires, y compris les médicaments, en milieu hospitalier.

  • La phase 2

La phase 2 vise à étendre le bénéfice du système informatique MediPrima à d’autres catégories de prestataires de soins que les hôpitaux :

            - les médecins généralistes ;

            - les pharmaciens.

  • La phase 3

La phase 3 étend l’utilisation de MediPrima à tous les usagers des CPAS qui peuvent bénéficier d’une aide médicale, soit aussi aux personnes assurées par ailleurs auprès d’une mutuelle.

Enfin, la dernière étape sera l’extension de MediPrima à tous les prestataires de soins et pour tous les demandeurs d’une aide médicale auprès d’un CPAS. Elle sera fonction de l’évolution de l’informatisation des différents prestataires. Il s’agira :

            - des infirmiers ;

            - des dentistes

            - des spécialistes

            - des prestataires paramédicaux ;

            - etc. …

Remarque sur le phasage :

Il résulte de ce phasage que, dans certains cas, le CPAS va devoir créer une décision de prise en charge automatisée dans le système MediPrima et dans l’ancienne procédure (envoi des formulaires électroniques A,  B1/2et encore  D1, D2 au SPP IS), pour toutes les prestations qui n’entrent pas dans le cadre de la phase 1 : les soins hors hôpital ou dispensés à des personnes assurées.

 

2.Les notions de base

 

2.1 Aide médicale

L’aide médicale est la prise en charge totale ou partielle des frais médicaux de personnes émargeant d’un CPAS. Cette aide financière n’est pas versée directement à la personne aidée. L’aide médicale vise à assurer à son bénéficiaire l’accès aux soins médicaux (consultation chez un médecin, hospitalisation, médicaments dans une pharmacie, séances de kinésithérapie …) par le paiement des prestations médicales.

L’Etat fédéral, représenté par le SPP IS, prend en charge une partie des coûts de cette aide médicale.

Le CPAS, s’il le décide, peut aussi prendre en charge une partie des frais non couverts par l’Etat.

 

2.2 Aide Médicale Urgente

Selon la loiChamp caché, l’Aide Médicale Urgente, appelée AMU, est une forme d’aide sociale exclusivement destinée aux personnes étrangères en séjour illégal, c’est-à-dire des personnes étrangères n’ayant pas (ou plus) de titre de séjour valable en Belgique.

Selon l’arrêté royalChamp caché l’Aide Médicale Urgente couvre des prestations exclusivement médicales, y compris l’hospitalisation avec frais de séjour et de nourriture.

L’Aide Médicale Urgente ne doit pas être confondue avec l’urgence au sens médical et hospitalier : elle inclut des soins à caractère curatif mais aussi préventif.

A ce titre, des séances de kinésithérapie, des examens médicaux, etc… peuvent entrer en ligne de compte à condition qu’ils soient couverts par une attestation d’aide médicale urgente.

Enfin, il y a une notion de continuité de soins et de prophylaxie, notamment pour le traitement des maladies contagieuses.

L’application de cette règlementation doit être démontrée par la production d’un certificat ou attestation d’Aide Médicale Urgente. Cette dernière doit être délivrée par un médecin ou un dentiste agréé, c’est-à-dire reconnu par la Santé Publique et disposant d’un numéro d’identification INAMI.

Pour les frais pharmaceutiques aussi, une attestation d’Aide Médicale Urgente du médecin prescripteur doit être délivrée. Cette attestation doit temporairement encore être conservée par le CPAS.

 

2.3 L’urgence médicale

Quand les soins ne peuvent être postposés, on parle d’urgence médicale. L’urgence médicale n’est pas définie par la législation mais par la pratique.

En effet, l’urgence au sens médical et hospitalier peut être définie comme étant l’état physique d’un patient qui nécessite une intervention immédiate au risque de mettre en péril les fonctions vitales du patient concerné ou qui nécessite des actes techniques urgents et indispensables afin d’éviter des complications ultérieures.

 

2.4 Personnes pouvant bénéficier de l’aide médicale

Il existe 3 catégories de personnes pouvant bénéficier de l’aide médicale.

  • Des personnes en séjour illégal :

          Les personnes en séjour illégal et qui sont indigentes peuvent bénéficier de l’Aide Médicale Urgente (AMU). Il s’agit, en principe, de la seule forme d’aide dont ils bénéficient.

  • Des personnes non assurées demandeurs d’aide auprès d’un CPAS :

          Les personnes qui font appel à un CPAS (y compris les étrangers résidant légalement) et qui ne sont pas – ou plus – assurés auprès d’un organisme assureur ou une mutuelle, qui ne peuvent y être assurés et qui sont dans une situation d’indigence financière.

  • Des personnes assurées demandeurs d’aide auprès d’un CPAS :

          Les personnes qui font appel à un CPAS (y compris les étrangers avec un droit de séjour légal) et qui sont assurées auprès d’une mutuelle, mais dans un état d’indigence qui ne leur permet pas de payer la part des frais hospitaliers, médicaux ou pharmaceutiques qui reste à leur charge.

 

2.5 Groupe pris en compte dans MediPrima

Dans la première phase, l’utilisation de MediPrima est réservée à la catégorie d’usagers qui n’est pas assurée et qui n’est pas assurable. Il s’agit :

  1. Des illégaux : les étrangers sans titre de séjour valable en Belgique,
  2. les personnes dont la demande de régularisation sur base de l’article 9ter a été déclarée recevable ;
  3. Les demandeurs d’asile en aide financière ou qui séjournent dans une ILA (Initiative Locale d’Accueil) ;
  4. Les radiés au Registre National.

 

2.6 Frais médicaux à charge de Fedasil

Les frais médicaux pris en charge par Fedasil ne passent pas encore par MediPrima. Les personnes hébergées en centre d’accueil ne peuvent faire l’objet d’une décision de prise en charge dans MediPrima car leurs frais médicaux sont pris en charge par Fedasil.

Fedasil entrera dans le système MediPrima dans une phase ultérieure.

 

2.7 Etablissement de soins

Le terme établissement de soins est un terme général qui couvre tous les établissements où l’on dispense des soins médicaux.Champ caché

Dans la première phase, seuls les hôpitaux dont le numéro INAMI commence par les chiffres 710 et 720 sont repris.

 

2.8 Règles de compétence territoriale

En principe, le CPAS compétent est celui de la commune où le demandeur a sa résidence habituelle et effective.

Pour les personnes en séjour illégal, le centre qui est compétent pour traiter l’Aide Médicale Urgente est le CPAS de la commune où la personne a sa résidence habituelle.

Les règles d’exception de la loi du 02/04/1965 restent d’application.Champ caché

 

2.9 Résidence habituelle et effective

La résidence habituelle et effective est le domicile ou le lieu où réside une personne (avec sa famille) habituellement. La détermination de la résidence habituelle et effective se fait au travers d’un faisceau suffisant de faits objectifs constatés durant l’enquête sociale.

 

2.10 Règle des 45 jours

Pour assurer une prise en charge par l’Etat des frais médicaux et pharmaceutiques, le CPAS doit prendre une décision dans un délai de 45 jours suivant la date de début des prestations de soins.

La période de soins considérée commence soit le jour de l’admission pour l’hospitalisation, soit le jour de la prestation médicale effective pour les autres soins.

Les frais médicaux remontant à ’une période antérieure de plus de 45 jours avant la décision ne sont pas pris en charge par l’Etat, sauf dans le cas d’une décision judiciaire.

 

2.11 Simulation MediPrima

Le CPAS peut, à tout moment, demander une simulation pour recevoir électroniquement les taux de remboursement qui sont pris en charge par l’Etat fédéral (SPP IS) et qui s’appliquent conformément à la réglementation et la situation juridique et administrative de la personne concernée.

Il peut le faire à partir de son logiciel social sans nécessairement introduire une décision de prise en charge.

 

2.12 La décision électronique de prise en charge

Une décision de prise en charge électronique comprend :

  • L’identification du patient
  • Le CPAS qui a pris la décision;
  • La date de validité de la décision/ des couvertures;
  • Le pourcentage de prise en charge de l’Etat Fédéral (SPP-IS);
  • Le statut de la personne;
  • L’existence d’une décision judiciaire
  • L’assurabilité de la personne
  • Le revenu qui est supérieur ou non au RI
  • Par type de soins (hospitalisations, soins ambulatoires, médecine générale, prestations paramédicales, frais pharmaceutiques, prothèses, transport médical, divers), la durée et les conditions éventuelles de la prise en charge par l’Etat Belge et par les CPAS.

 

2.13 Une décision par personne

Une décision électronique de prise en charge médicale est individuelle : elle  doit être introduite pour chaque bénéficiaire.

 

2.14 Décision de principe et la garantie de prise en charge

Une décision de principe est une décision du CPAS par laquelle celui-ci reconnaît sa compétence et indique que la personne est en état d’indigence. Il s’agit donc d’une décision prise (par le Conseil ou par délégation) après avoir effectué une enquête sociale. Cependant, une décision de principe ne contient aucune couverture.

Lorsqu’une aide médicale est spécifiée et un engagement de paiement est livré, on parle d’une garantie de prise en charge.

 

2.15 Numéro de décision électronique et numéro de version

Le numéro de décision est un numéro unique attribué automatiquement  lors de la création d’une décision électronique. Ce numéro ne changera plus, peu importe les mises à jour que vous effectuerez dans cette décision.

A chaque décision électronique est également attribué un numéro unique de version. Lors de la création d’une décision, celui-ci est égal à 1. A chaque modification de la décision, le numéro de version  augmente. Ainsi les différentes versions d’une décision électronique peuvent être identifiées plus aisément.

 

2.16 La prise en charge par l’Etat (SPP IS)

La règle générale est que l’Etat prend en charge les frais médicaux des personnes qui bénéficient de l’aide médicale uniquement à concurrence du montant pris en charge par l’assurance maladie-invalidité.

Ainsi, seules les prestations pour lesquelles il existe un code ou un pseudocode dans la nomenclature INAMIChamp caché peuvent être prises en considération pour une prise en charge par le SPP IS. Le remboursement de ces prestations sera plafonné au tarif de l’INAMI.

 

2.17 La prise en charge du CPAS

Le CPAS a le droit d’étendre son intervention à d’autres frais, hors nomenclature INAMI par exemple, ou de payer plus que le tarif INAMI. Ces montants ne seront pas remboursés par l’Etat et resteront à la charge du CPAS (si celui-ci a accepté de les couvrir). Cette couverture se fait alors sur les fonds propres du CPAS.

Les frais non couverts par une décision de prise en charge d’un CPAS restent à charge du patient. La décision du CPAS est impérative même pour des frais que l’Etat (SPP IS) prend en charge.

 

2.18 Refundcode

L’Etat intervient dans les frais médicaux et pharmaceutiques en fonction de la situation de la personne. Le « refundcode » est un code numérique déterminé par l’Etat (le SPP IS) qui décrit la  situation spécifique du bénéficiaire ainsi que le niveau d’intervention de l’Etat (SPP IS).

Les éléments liés au bénéficiaire qui déterminent le « refundcode » sont :

  • Le registre d’inscription ;
  • Le statut de séjour ;
  • L’assurabilité ;
  • Les revenus ;
  • La commune de résidence du candidat réfugié ;
  • L’offre de logement décent et adapté aux moyens du candidat réfugié.

Vous trouverez la liste complète et actualisée des « refundcodes » sur le site web du SPP IS sous https://www.mi-is.be/sites/default/files/documents/mediprima_refund_codes_fr_2016_0.xlsx  .

A titre d’exemple, une personne en séjour illégal non assurée, avec des revenus inférieurs au RI aura un autre « refundcode » qu’une personne qu’a perdu son statut d’illégalité il y a moins de 3 mois, qui pourrait être affiliée et ayant des revenus inférieurs au RI bien que pour ces personnes l’intervention de l’Etat est identique. De fait, pour la première personne, une attestation d’aide médicale urgente devra être présente pour que l’Etat intervienne, tandis que ce ne sera pas le cas pour la seconde personne.

 

2.19 Modification d’une décision

Le CPAS peut à tout moment modifier sa décision de prise en charge.

Le CPAS peut également étendre une couverture d’une décision qui se situe dans le passé.

Il ne peut toutefois modifier rétroactivement celle-ci que s’il augmente les droits du bénéficiaire.

Le CPAS peut donc octroyer de nouveaux droits avec une force rétroactive de maximum 45 jours sauf en cas de décision judiciaire.

 

2.20 L’engagement de paiement (garantie pour le dispensateur de soins)

Le dispensateur de soins reçoit sous la forme d’un numéro d’engagement de paiement attribué par le système MediPrima, la garantie que les traitements, les consultations et les soins qu’il prodigue conformément aux termes de la décision électronique, seront pris en charge, même si le CPAS change (limite) les droits dans le futur.

Ainsi, un prestataire qui a prodigué des soins médicaux sur base d’une consultation de la décision médicale avant que le changement ait été introduit dans le système, sera assuré d’être remboursé pour ses soins. Dans ce cas, sa facture sera payée par la CAAMI. Cependant, cette garantie est limitée à 30 jours.

 

2.21 Facture :

Fichier envoyé par le prestataire de soins à la CAAMI contenant l’ensemble des soins facturés par ce prestataire pour des personnes bénéficiant d’une décision de prise en charge.

 

2.22 Décompte :

Fichier envoyé mensuellement par la CAAMI au SPP-IS contenant l’ensemble des soins payés par la CAAMI pour des personnes bénéficiant d’une décision de prise en charge.

 

2.23 Décompte-CPAS ou Décomptes individuels :

Fichier envoyé par le SPP-IS au CPAS contenant les informations de la facture du prestataire, complété par l’ensemble des soins payés par la CAAMI pour des personnes bénéficiant d’une décision de prise en charge dans ce CPAS.

 

2.24 Formulaire d’information (relatif à l’aide médicale)

Ce formulaire papier remis par le CPAS au bénéficiaire permet à ce dernier de transmettre au dispensateur de soins les informations correctes : il contient la photo du bénéficiaire majeur titulaire du formulaire et le numéro NISS, le nom et prénoms, le genre et la date de naissance du bénéficiaire majeur et de chacune des personnes mineures à sa charge.

Ce formulaire ne donne aucun droit et ne représente en aucun cas une attestation de prise en charge par le CPAS.

Plus d’information au point 3.6.

Le souci se situe au niveau de la mise à jour du TI207. Il y a lieu de vérifier l’information au RN de l’intéressé. Si l’information du TI207 ILA n’est pas renseignée, le CPAS doit nous faire parvenir le document FEDASIL.

En cas de suspension de la carte, le CPAS ne doit pas modifier la carte. En fonction du programme du CPAS, certains doivent cliquer sur « réactiver » et d’autres sur «  arrêt dans le passé ».

Au cas où l’agent du CPAS n’arrive pas à réactiver la carte médicale, il y a lieu de voir avec la firme informatique.

Les 45 jours sont calculés à partir de la date du Conseil.

Exemple :

Une personne vient solliciter de l’aide à partir du 01/12/2018, le Conseil doit prendre une décision au plus tard le 15/01/2019.  Si le dossier passe au Conseil après cette date, le SPP IS n’interviendra pas.

Le CPAS peut faire une prolongation de couvertures avec une même date de décision de Conseil pendant une année, ce tant que la situation de l’intéressé ne change pas.

Exemple :

Le Conseil acte d’une décision d’octroi à partir du 15/01/2019. Le CPAS encode une première couverture pour 3 mois (14/04/2019). Arrivé à l’échéance des 3 mois, le CPAS peut reprendre la décision, la modifier et la prolonger pour 3 mois à nouveau, soit jusqu’au 14/07/2019 et ainsi de suite jusqu’à arriver au terme des un an, à savoir jusqu’au 14/01/2020.

Pour faire cette prolongation, le CPAS ne doit pas toucher à la date de Conseil, ni à la date du début de couverture. Il doit uniquement changer la date de fin en remplaçant la date initiale par la nouvelle date + 3 mois.

Pour une personne légale, le CPAS peut faire des couvertures directement pour une année. Cependant, lorsque la personne est illégale, les couvertures doivent être limitées à 3 mois maximum, soit 92 jours.

Les hôpitaux ont un délai de 2 ans pour introduire leurs demandes de remboursement à la CAAMI. Passé ce délai, une dérogation est possible MAIS il faut que le CPAS ou l’hôpital aient des motifs valables. Pour ce faire, un accord écrit doit être transmis par le SPP IS à la CAAMI afin d’autoriser le paiement des factures concernées. 

2 possibilités :

  • La carte médicale est suspendue suite à l’envoi d’une mutation.

Il y a lieu de réactiver la décision (voir point 2).

  • Il s’agit d’une carte de principe et donc sans couverture.

Le CPAS doit, dans ce cas, modifier la carte et y ajouter les couvertures nécessaires (ambulatoire/hospitalisation).

Depuis le 01/02/2018, pour chaque couverture hospitalisation, le CPAS doit également faire une couverture ambulatoire pour au moins la même période que l’hospitalisation.

  • Création/modification/arrêt avec effet rétroactif d'une décision pour une personne décédée.

Le CPAS a la possibilité de créer une décision jusqu'à la date de décès + 5 jours.

  • Qu’en est-il des décisions pour lesquelles le CPAS a déjà dépassé les 5 jours (décision avant mutations) ? Est-il possible de restreindre les droits et de quand même arrêter la décision au jour décès +5 ? Faut-il arrêter la décision à la date du jour ?

Le CPAS peut arrêter après le décès - il peut choisir une date à partir de la date du décès jusqu’à 5 jours après le décès.

Comment traiter les mutations lorsqu’il y en a plusieurs sur une même carte médicale ?

Il y a lieu de procéder à la réactivation de la carte, en stoppant la carte à la date de la première mutation -1.

Exemple :

Carte médicale valable du 01/01/2019 au 31/03/2019

  • Mutation au 20/01/2019
  • Mutation au 01/02/2019
  • Mutation au 15/03/2019

Il y a lieu de faire un arrêt de la carte à la date de la première mutation -1, soit au 19/01/2019.

Ensuite, il y a lieu de créer une nouvelle décision au lendemain de l’arrêt.
Il faudra donc créer une décision à partir du 20/01/2019.
 
Une fois la mutation traitée, les autres mutations (01/02 et 15/03) s’annuleront automatiquement.

Lorsqu’une personne vient à changer de Nom/Prénom, une mutation est envoyée pour avertir le CPAS et le changement se fait automatiquement dans MédiPrima.

La carte médicale connue sous l’ancien Nom/Prénom est remplacée par les nouvelles coordonnées.

Le CPAS ne doit donc entreprendre aucune démarche pour mettre à jour la carte médicale.

Lors d’un changement de numéro BIS/NISS, le CPAS est averti via une mutation.

Lorsque la personne, connue sous un numéro BIS (d’office assimilé à une personne illégale), obtient un numéro NISS et devient légale, la carte médicale est dans ce cas automatiquement suspendue, puisqu’il y a changement de statut.

Il y a lieu de réactiver la carte médicale en traitant la mutation, comme expliqué au point 10. 

Nous vous invitons à consulter le site internet du SPP et sa rubrique FAQ sur www.mi-is.be. Le FrontOffice est toujours disponible par mail via question@mi-is.be ou par téléphone au 02/508.85.86 pour toute autre question.