De zorgverstrekker verzorgt en factureert de versterkte zorgen

Inleiding

De facturatie MediPrima is volledig elektronisch. Tijdens de overgangsfase zijn er twee factureringsmogelijkheden:

De verzending van elektronische facturen gericht aan de HZIV. In dit geval is het dus overbodig om nog papieren documenten over te maken aan de HZIV.

De uitgave van papieren facturen, geadresseerd aan het OCMW of aan de patiënt (voor de kosten die noch door de staat noch door het OCMW ten laste genomen worden), deze methode blijft behouden voor facturen die buiten de huidige fase van MediPrima vallen .

1. De elektronische facturatie aan de HZIV

De elektronische facturatie is gebaseerd op deze van het RIZIV, maar past wel de aanpassingen en de beperkingen toe die beschreven staan in het referentiedocument van de HZIV “INSTRUCTIES AAN DE ZORGINSTELLINGEN MET BETREKKING TOT DE ELEKTRONISCHE FACTURATIE VAN DE ZORGVERLENING IN HET KADER VAN MediPrima - Fase 1”.

Deze instructies wijzigen de algemene instructies voor facturering op magnetische of elektronische dragers van de RIZIV , of vullen deze aan.

Deze instructies zijn dwingend. Wanneer ze niet nageleefd worden, riskeert de zorgverlener niet te worden betaald.

1.1. Identificatie van de debiteuren

Voor elke prestatie van een afzonderlijke factuur identificeert de zorgverstrekker de verschillende debiteuren:

• De federale Staat:

         Deze wordt vertegenwoordigd door de POD MI en betaalt via de HZIV.

• Het OCMW:

         Het OCMW kan het gedeelte dat niet gedekt is door de staat of het RIZIV, gedeeltelijk of volledig ten laste nemen.

• De patiënt:

        Deze betaalt het saldo dat niet gedekt is door de twee andere instanties.

         De bedragen ten laste van de verschillende partijen worden, volgens de instructies van de facturering, in de juiste velden ingegeven.

• Het veld met het gedeelte ZIV wordt ingevuld met het deel dat ten laste wordt genomen door de POD MI.

    Opmerking:

In fase 1, neemt de POD MI in het merendeel van de gevallen 100% van het gedeelte ZIV en 100% van het gedeelte patiënt ten laste. Er wordt een uitzondering gemaakt voor personen die illegaal verblijven of voor de 9ters met inkomen dat minstens gelijk is aan het leefloon. Voor deze personen wordt het gedeelte patiënt niet ten laste genomen door de staat wanneer het ambulante zorgen betreffen.

De POD MI zal nooit de supplementen te zijner laste nemen.

• In het veld dat de bijdrage van de patiënt bevat, wordt het gedeelte patiënt ingevuld, inclusief de eventuele supplementen te zijner laste.
• Tot slot wordt het veld supplement ingevuld met de bedragen ten laste van het OCMW, als de zorgverstrekker deze niet kan bepalen.

Als de zorgverlener geen duidelijk onderscheid kan maken tussen de kosten ten laste van het OCMW en de kosten ten laste van de patiënt, op basis van de elektronische beslissing tot tenlasteneming zal hij:

          - Ofwel het hele bedrag factureren aan de patiënt die op zijn beurt contact kan opnemen met het OCMW;

          - Ofwel, wanneer er een overeenkomst bestaat tussen de zorgverstrekker en het OCMW, zijn factuur naar het OCMW versturen. Dit kan het geval zijn wanneer het OCMW beperkingen aan zijn tussenkomst heeft toegevoegd in de niet-gestructureerde commentaarvelden van zijn elektronische beslissing.

1.2. De conventies tussen OCMW’s en ziekenhuizen

De gegevens op de elektronische beslissing in de gegevensbank primeren boven de gegevens uit de overeenkomsten.

Een OCMW zal in zijn beslissing normaal gezien ook rekening houden met de inhoud van de overeenkomsten die ze zelf zijn aangegaan.

Indien het OCMW wil vermijden dat het telkens per elektronische beslissing alle elementen uit de overeenkomst moet overnemen, kan in het tekstveld ook simpel weg verwezen worden naar de betreffende overeenkomst.

1.3. Advies van de adviserende geneesheer van het ziekenfonds vereist

Er bestaan medische verstrekkingen waarvoor binnen het ZIV-stelsel een advies van de adviserende geneesheer van het ziekenfonds vereist is: de POD MI zal deze kosten binnen de gebruikelijke grenzen ten laste nemen.

1.4. Splitsing van facturen (ziekenhuizen)

Een betaalverbintenis is 30 dagen geldig. Wanneer het ziekenhuis de gegevensbank consulteert in de periode dat het eerste OCMW bevoegd was, dan kunnen kosten tot 30 dagen erna gefactureerd worden aan dit OCMW. Na die 30 dagen moeten de kosten gefactureerd worden aan het tweede OCMW.

1.5. Versturen van de elektronische facturen aan de HZIV

De zorgverstrekker bezorgt de HZIV zijn factureringsbestanden met de zorgen van de personen die medische bijstand genoten.

Voor ziekenhuizen geldt een minimale maandelijkse facturering en zijn er twee verzendingen:

• Minstens één voor de ambulante zorgen;
• Minstens één voor de hospitalisatie.

Dit bestand bevat alle afrekeningen van een maand en is gerangschikt op basis van het opnamenummer (in geval van hospitalisatie) en op basis van het volgnummer van de individuele facturen (in geval van ambulante verstrekkingen).

Voor de huisartsen mag de facturatie dagelijks gebeuren (maar één maal per dag).

De factureringsbestanden worden via het netwerk MyCareNet overgemaakt en staan los van de verzending van de facturen met betrekking tot de verzekerden van de HZIV genotifieerd onder het nummer 690.

Er mag geen enkele papieren factuur naar de HZIV opgestuurd worden.

1.6. In geval van facturering via MyCareNet

De regels die beschreven worden in de richtlijnen van de RIZIV voor de facturering op elektronische drager zijn van toepassing.

Als de HZIV een betaling uitvoert in opdracht van de POD MI, die de HZIV heeft aangeduid als betalingsinstelling voor rekening van de Staat, zal er een afrekenbestand worden verzonden.

1.7. Specifieke facturatie-instructies van de HZIV voor de verstrekkers

Voor elke verstrekker stelt de HZIV specifieke facturatie-instructies op. Zie de referentiegidsen van de HZIV.

2. De papieren facturatie

Voor de andere debiteuren van de medische kosten dan de HZIV, dit wil zeggen de patiënt of het OCMW wordt de papieren facturatie behouden om operationele redenen.

De papieren facturatie wordt om operationele redenen gehandhaafd.

2.1. Productieregel voor papieren facturen

Wanneer de staat (POD MI) niet de totale medische kosten dekt, wordt het saldo aan de debiteuren gefactureerd. Dit aan de hand van een papieren factuur.

Opmerking:

De zorginstellingen zijn verplicht om de hospitalisatiefacturen, voor welk bedrag dan ook, op te sturen naar de patiënt, zelfs als de factuur € 0 bedraagt.

Als 100% van de medische kosten onder de verantwoordelijkheid van de POD MI vallen, wordt er geen papieren factuur uitgereikt aan het OCMW.

Als er een saldo is dat niet ten laste genomen wordt door de HZIV, zijn er drie mogelijkheden:

       1) Het OCMW komt niet tussen en neemt niets ten laste:

        Het OCMW geeft dit aan in het luik van de betrokken beslissing. In dit geval stuurt de zorgverlener enkel een factuur naar de patiënt met het saldo te zijner laste en is er geen factuur voor het OCMW.

       2)  Het OCMW komt tussen en neemt het volledige saldo van de factuur ten laste:

In dit geval stuurt de zorgverlener enkel een factuur naar het OCMW.

        3) Het OCMW komt gedeeltelijk tussen:

• Als de tenlasteneming kon worden vastgesteld, stuurt de zorgverlener twee facturen, één naar het OCMW met het gedeelte ten laste van het OCMW, een andere naar de patiënt met het gedeelte te zijner lasten.
• Als de tenlasteneming door het OCMW niet kon worden vastgesteld, factureert de zorgverlener het gehele saldo ofwel aan de patiënt ofwel aan het OCMW als hierover een akkoord bestaat tussen de twee instellingen.

2.2. Presentatie van de papieren factuur

De factuur patiënt en de factuur OCMW bevatten een kolom met het bedrag dat ten laste wordt genomen door de POD MI, een kolom met het gedeelte patiënt (supplementen inbegrepen), een kolom met de bedragen van de kosten ten laste van het OCMW en een kolom met de totale bedragen.

3. Afhandeling van de facturatie door de HZIV

3.1. Controles door de HZIV

Bij ontvangst van een factureringsbestand, controleert de HZIV of het bestand voldoet aan alle voorwaarden.

1) Controle van de patiënt:

De patiënt moet gekend zijn in het systeem van de elektronische beslissingen.

2) Controle van de periode:

De prestaties moeten hebben plaatsgevonden in een periode die gedekt is door een beslissing tot tenlasteneming.

3) Controle van de flag “attest Dringend Medische Urgentie”:

Deze moet geselecteerd zijn voor personen die illegaal verblijven.

4) Controle van de soorten zorg:

De soorten zorg die gedekt worden door het OCMW in fase 1; de zorgen in zorginstellingen, verblijf of ambulante zorg.

5) Controle van de dekkingscode:

De dekkingscode of het percentage van de tenlasteneming door de POD MI dat gebruikt wordt in de facturatie moet conform zijn aan de elektronische beslissing.

6) Controle van de zorgverstrekker:

Als er een zorgverstrekker in de elektronische beslissing aangeduid is, kunnen andere zorgverstrekkers niet in aanmerking komen voor een terugbetaling.

7) Controle van het verbintenisnummer van de betaling

De HZIV past de RIZIV-tarifering toe en voert de betaling van de kosten ten laste van de staat (de POD MI) uit op basis van de voorwaarden van de elektronische beslissing.

Alle vragen in verband met geweigerde facturen, betalingen of prestaties kunnen gericht worden aan de helpdesk elektronische facturatie via volgend adres: MediPrima@hziv.fgov.be.

3.2. Rechtzettingen van de facturen

Geweigerde facturen of prestaties moeten na de rechtzetting opnieuw ingevoerd worden in een zending van elektronische facturatie.

Wanneer de HZIV een factuur weigert (omwille van niet-respecteren ZIV-regels, of omwille van niet-conform met de OCMW beslissing), heeft het ziekenhuis er alle belang bij om de factuur aan te passen en een correctie door te sturen. Wanneer een ziekenhuis dit niet doet, zal de betrokkene (eventueel via het OCMW) normaal gezien een klacht indienen en de factuur niet betalen.

3.3. De maximum betalingstermijn:

De HZIV volgt voor haar betalingen MediPrima dezelfde regels en termijnen als in het kader van het RIZIV. Er is in ieder geval geen sanctie of verwijlinteresten voorzien in geval van vertraging

De gemiddelde betalingstermijn voor de facturen goedgekeurd door de HZIV is momenteel 8 werkdagen.

4. Uitvoeren van de eindafrekening voor de POD MI en de OCMW’s

De HZIV stelt maandelijks een bestand van de afrekeningen op dat de verzending van de aanvaarde facturen bevat en waarvoor de bedragen ten laste van de Staat werden betaald.

De structuur van het bestand is geïnspireerd op dat van de facturatierecords (het neemt namelijk de records 20, 25, 30, 40, 50 en 80 over).

4.1. Het overmaken van de afrekeningen naar de POD

Eenmaal per maand wordt een afrekeningenbestand bezorgd aan de POD MI, via het NIC en de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid (KSZ).

In dit bestand wordt er een onderscheid gemaakt tussen het deel ZIV en het deel remgeld dat door de POD-MI ten laste wordt genomen en andere elementen van de factuur die ten laste genomen worden door het OCMW en door de patiënt.

5. De POD MI bezorgt de afrekeningen aan het (de) OCMW(‘s)

De POD MI maakt via SMALS een afrekeningsbestand aan voor elk OCMW op basis van het afrekeningsbestand dat het van de HZIV ontvangt.

Er zijn twee formaten beschikbaar:

• Een Excelformaat: dat is het standaardformaat: het document neemt een regel per factuur over. De informatie is dus samenvattend.

De Excelbestanden worden naar de instellings-eBox van het betrokken OCMW gestuurd.

• Een XML-formaat: dit is enkel beschikbaar op aanvraag: de bestanden worden via een FTP-kanaal verstuurd.

De OCMW’s ontvangen de afrekeningen MediPrima standaard in Excelformaat, maar zij mogen kiezen om ze te ontvangen in XML-formaat – daar is wel een ontwikkeling voor nodig bij hen.

Voor de XML:

De lokale beheerder of co-beheerder zal een handeling moeten uitvoeren op het Portaal van de Sociale Zekerheid.

Wanneer het OCMW nog geen User Technique heeft, moet de User Technique worden aangemaakt en het FTP- of SFTP-kanaal gekozen worden en vervolgens moet de toepassing MediPrima-afrekening worden aangevinkt.

Wanneer het OCMW reeds een User Technique heeft, moet de toepassing MediPrima-afrekening aan het FTP- of SFTP-kanaal worden toegevoegd.

Het genericXmlDocument_20133 kan worden gerecupereerd op de volgende site:

https://www.socialsecurity.be/site_nl/employer/general/techlib.htm#payit  (sectie: Generieke uitwisseling).

Gids beschikbaar voor jullie

Voor de OCMW’s die die wensen, bestaat er een gids die de verschillende stappen uitlegt voor het aanmaken van een User Technique en van het FTP- of SFTP-kanaal om de afrekeningen MediPrima te ontvangen.

Contact

Voor bijkomende vragen over de afrekeningen MediPrima kan het OCMW contact opnemen met de HelpDesk OCMW-CPAS@smals.be op het volgende nummer: 02/787.58.28 (Fr) of 02/787.58.27 (Nl)

Opmerking: het is niet mogelijk om de afrekeningen te ontvangen in de twee formaten tegelijk: ofwel kiest het OCMW het formaat EXCEL, ofwel het formaat XML.

5.1. Het OCMW verwerkt de facturen

Wanneer een OCMW de te betalen facturen en de afrekening ontvangt, controleert het, in functie van het soort zorgen en tenlasteneming onder andere de overeenkomst tussen de verstrekte zorgen en de beslissing van de Raad voor maatschappelijk welzijn.

5.2. Raadpleging van de afrekening door het OCMW

De afrekeningsbestanden kunnen eventueel worden behandeld in de sociale software van het OCMW of in een systeem dat voor het OCMW toegankelijk is Dit kan uiteraard enkel als het OCMW hiervoor de nodige handelingen heeft uitgevoerd (zie hierboven).

5.3. Controle van de afrekeningen en/of de facturen door de OCMW’s

Het OCMW voert de controles voor zijn gedeelte van de afrekeningen en/of de facturen uit op basis van de in de elektronische beslissing omschreven dekking.

Het OCMW stuurt de papieren facturen terug die niet overeenstemmen met deze beslissing naar de zorgverstrekker.

5.4. Betaling door het OCMW

Het OCMW betaalt enkel de kosten van de patiënt terug die gedekt zijn door de beslissing tot tenlasteneming en binnen de grenzen gesteld aan de toekenning van de steun, voorwaarden die vermeld worden in de elektronische beslissing.

Wanneer een OCMW weigert om bepaalde kosten te betalen aan het ziekenhuis:

In dat geval zal de zorgverstrekker niet moeten factureren aan het betrokken OCMW en zal hij de factuur aan de patiënt moeten bezorgen.

6. Laatste stap: het formulier D

Er zijn nog omstandigheden waar het OCMW een terugbetalingsaanvraag van de medische kosten moet indienen bij de POD MI in het kader van de vroegere procedure.

Wanneer het OCMW de facturen van medische kosten van de verstrekker of van de begunstigde heeft ontvangen en betaald, voert het OCMW elektronisch een terugbetalingsaanvraag in bij de POD MI. Hiervoor gebruikt het OCMW formulier D (kostenstaat):

1) Formulier D1:

Dit formulier wordt gebruikt voor de terugbetaalbare kosten waaronder de medische en farmaceutische kosten buiten ziekenhuis. Eén enkel formulier groepeert de kosten betreffende een gezin (hoofdbegunstigde en bijkomende begunstigden).

2) Formulier D2:

Dit formulier wordt uitsluitend gebruikt voor de medische en farmaceutische kosten in het ziekenhuis. Er is dus een formulier per persoon nodig.

Het OCMW kan zo meerdere formulieren per maand indienen voor eenzelfde persoon.

De termijn om deze formulieren aan de POD MI te bezorgen bedraagt 12 maanden vanaf het einde van het kwartaal waarin de uitgaven werden gedaan, m.a.w., wanneer de prestaties plaatsvonden of werden gestart (Artikel 12 Wet 02/04/65).

Het formulier B van de begunstigde moet de tenlasteneming van de medische hulp oplevert.

7. Tot besluit: de inspectie van de POD MI

De dienst inspectie van de POD MI controleert de sociale dossiers van de OCMW’s en meer bepaald de dossiers in verband met MediPrima volgens de modaliteiten die zijn verduidelijkt in zijn inspectiegids.