Inleiding

Dit is de meest recente versie van dit informatiedocument.

Wetswijzigingen, wijzigingen door omzendbrieven en updates van informatie vanaf 01/01/2024 zijn er niet in opgenomen.

Via de omzendbrieven en FAQ’s op www.mi-is.be kan u op de hoogte blijven van wijzigingen in de materies. Vanzelfsprekend kan u voor vragen verder terecht bij vraag@mi-is.be (Front Office).

Dit informatiedocument behandelt zowel de terugbetaling van de medische kosten in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/19951 als de betaling van medische kosten via Mediprima volgens de Omzendbrief van 24/12/2013.

De onderstaande hoofdstukken betreffende “Sociaal onderzoek” en “De beslissing tot ten laste name” zijn zowel voor de terugbetaling van de medische kosten volgens de wet van 02/04/1965 als voor de betaling van de medische kosten via Mediprima van belang. In beide gevallen dient een grondig sociaal onderzoek te gebeuren vooraleer een beslissing tot ten laste name kan genomen worden. Daarna wordt de opsplitsing tussen beide stelsels gemaakt wat betreft de verdere afhandeling van de betaling, eenmaal de beslissing tot ten laste name werd genomen.

1. Het sociaal onderzoek

1.1 Algemene aandachtspunten

Het louter betalen van een factuur behoort niet tot de taak van het OCMW. Vanzelfsprekend moet iedere steunaanvraag beoordeeld worden in het licht van de opdracht van het OCMW zoals omschreven in artikel 1 van de organieke OCMW-wet van 8 juli 1976, met name eenieder in de mogelijkheid te stellen om een menswaardig leven te leiden.

De Raad van State heeft meermaals bevestigd dat het niet de taak van het OCMW is alle schuldeisers van de behoeftige te hulp te komen. Het is wel zijn taak om de ongelukkige schuldenaar te helpen, die wegens de niet-betaling van zijn schuld, in een toestand zal terechtkomen die het hem onmogelijk maakt een leven te leiden dat beantwoord aan de menselijke waardigheid. Het al dan niet terugbetalen van de medische kosten door de POD Maatschappelijke Integratie mag niet als motivatie gebruikt worden om de medische kosten al dan niet ten laste te nemen.2 Het OCMW moet er eveneens op bedacht zijn dat het residuair optreedt: er zijn vele spelers in het veld voor de terugbetaling van medische kosten (zie verder onder hoofdstuk A.4.).

Op 25/03/2010 verscheen de Omzendbrief betreffende het sociaal onderzoek vereist voor de terugbetaling van de medische kosten in het kader van de Wet van 2 april 1965 en het Ministerieel Besluit van 30 januari 1995. Deze omzendbrief is terug te vinden op https://www.mi-is.be/nl/wetgeving/het-sociaal-onderzoek-vereist-door-de….

Deze omzendbrief geldt als leidraad ter beoordeling van de behoeftigheid van de steunaanvrager van medische kosten. Hieronder volgt slechts een kleine samenvatting.

Volgende voorwaarden moeten zijn vervuld voor alle begunstigden in het kader van de wet van 02/04/1965:

• Er moet door de begunstigde een steunaanvraag ingediend worden bij het OCMW:
  • ofwel door zich persoonlijk aan te melden bij het OCMW ;
  • ofwel door het afleveren van een door de aanvrager ondertekende hulpvraag via een derde persoon/instelling (bijvoorbeeld via de sociale dienst van een verplegingsinstelling) die de door de begunstigde ondertekende steunaanvraag bezorgt aan het OCMW. Een zorgverstrekker kan nooit een steunaanvraag doen behalve als de begunstigde onbekwaam is (bijvoorbeeld in coma) om zelf een aanvraag te doen;
• De steunaanvrager dient behoeftig te zijn. Het OCMW moet een sociaal onderzoek doen naar de behoeftigheid van de steunaanvrager en een sociaal verslag opstellen. Dit verslag moet uitsluitsel geven of de persoon over onvoldoende middelen van bestaan beschikt. Het onderzoek kan initieel gebaseerd zijn op gegevens van de sociale dienst van het ziekenhuis, maar het OCMW moet steeds op basis van een eigen sociaal onderzoek een aparte beslissing nemen met betrekking tot het ten laste nemen van deze kosten.

Op 14/03/2014 is de Omzendbrief verschenen betreffende de minimumvoorwaarden voor het sociaal onderzoek in het kader van de wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en in het kader van de maatschappelijke dienstverlening door de OCMW die overeenkomstig de bepalingen van de wet van 2 april 1965 door de Staat terugbetaald worden. De bepalingen van deze Omzendbrief zijn van toepassing op het sociaal onderzoek bij de aanvraag om terugbetaling van medische kosten. 

Het sociaal onderzoek kan initieel gebaseerd zijn op gegevens van de sociale dienst van het ziekenhuis, maar het OCMW moet steeds op basis van een eigen sociaal onderzoek een aparte beslissing nemen met betrekking tot het ten laste nemen van deze kosten.
Om efficiënt sociaal onderzoek te verrichten wordt het aanbevolen afspraken te maken indien er een zorginstelling zich op het grondgebied van uw gemeente/stad bevindt. Zo weet de zorginstelling welke informatie het OCMW nodig heeft voor het sociaal onderzoek.
In het kader van het sociaal onderzoek van personen die opgenomen worden in een verplegingsinstelling is iedereen erbij gebaat dat de verplegingsinstelling bij een nieuw dossier zoveel mogelijk informatie levert aan het OCMW (dus als er nog geen uitvoerbare beslissing is). In bepaalde omstandigheden is het voor de verplegingsinstelling niet mogelijk alle informatie die een OCMW mogelijk vraagt te verstrekken. Dit op zich mag nooit een reden zijn voor het OCMW om een aanvraag tot steun te weigeren. Het OCMW moet steeds zijn eigen onderzoek doen, de gegevens die het krijgt van de verplegingsinstelling nakijken en aanvullen waar nodig door het stellen van eigen onderzoeksdaden, desnoods door het sturen van een maatschappelijk assistent naar de verplegingsinstelling in het geval van een langdurige opname. Zo is het logisch dat het OCMW het onderzoek naar de mogelijke borgstelling doet, maar de verplegingsinstelling is dan weer beter geplaatst om gegevens betreffende de verzekering van de aanvrager te verzamelen. Het is immers de taak van het ziekenhuis zich eerst te wenden tot verzekeraars en in laatste instantie tot het OCMW (residuaire bevoegdheid) voor het betalen van haar facturen. Verplegingsinstelling en OCMW kunnen desalniettemin de nodige afspraken in een soort overeenkomst gieten, wat niet wegneemt dat het sociaal dossier van het OCMW voor de POD MI alle informatie en bewijsstukken moet omvatten opdat betoelaging verantwoord kan worden.

Een exhaustieve lijst van bepalingen waaraan het sociaal verslag moet voldoen weergeven is niet mogelijk daar elke situatie uniek is en soms bijzondere en steeds wisselende onderzoeksdaden vereist. De onderstaande punten opgenomen in het model van bovenvermelde omzendbrief zijn doorgaans wel vereist om tot behoeftigheid te beslissen door de OCMW-Raad en maken het voor de POD mogelijk vast te stellen dat alle voorwaarden zijn vervuld met betrekking tot het recht op terugbetaling van steun:

• Identificatiegegevens en verblijfsituatie/verblijfsstatuut
• Bestaansmiddelen (zie hoofdstuk 1.2) en reden van verblijf (familiebezoek, asiel, medisch, …)
• Statuut op het moment van de medische verzorging
• Verzekerbaarheid (zie hoofdstuk 1.4)
• Borgstelling (zie hoofdstuk 1.4)
• Sociaal verslag omtrent de behoeftigheid van de aanvrager

Wat betreft het sociaal verslag dient er rekening gehouden te worden met de motivering, wat het belangrijkste onderdeel is van het sociaal onderzoek. De motivering is een situatieschets die onder meer duidelijk maakt in welke omstandigheden de aanvrager leeft, afgesloten met een voorstel tot het al dan niet ten laste nemen van de kosten + eventuele opmerkingen.

Artikel 60 §1 tweede lid van de wet van 8/07/1976 betreffende de openbare centra van maatschappelijk welzijn vermeldt dat: “…De betrokkene is ertoe gehouden elke nuttige inlichting nopens zijn toestand te geven, alsmede het centrum op de hoogte te brengen van elk nieuw gegeven dat een weerslag kan hebben op de hulp die hem wordt verleend…”
Het OCMW kan daarom onmogelijk beslissen tot behoeftigheid:

• Als een persoon weigert mee te werken aan het sociaal onderzoek (betrokkene komt niet opdagen op vraag van OCMW, of levert niet de gevraagde bewijsstukken binnen een redelijke termijn, of geeft valse informatie zoals een onbewoond adres waardoor er geen huisbezoek kan afgelegd worden). Als een persoon elke medewerking aan het sociaal onderzoek weigert of er zich aan onttrekt en dus op die manier noodzakelijke gegevens voor het sociaal onderzoek niet meedeelt, dan heeft het OCMW geen basis om te beslissen dat iemand als behoeftig kan beschouwd worden;
• Als onvoldoende gegevens verzameld zijn om een gefundeerde uitspraak te doen over de behoeftigheid (betrokkene is bijvoorbeeld vertrokken uit het ziekenhuis en het OCMW heeft betrokkene nooit gezien zodat er geen sociaal onderzoek kan gevoerd worden, of er zijn wel enkele gegevens verzameld door het ziekenhuis maar onvoldoende voor het OCMW om tot behoeftigheid te besluiten).

In beide gevallen kunnen er geen kosten ten laste gelegd worden van de POD MI.

Als een persoon aanvankelijk niet bekwaam is om mee te werken aan het sociaal onderzoek dan moet dit dossier opgevolgd worden tot wanneer dit wel mogelijk is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat iemand (tijdelijk) in coma is. Het OCMW kan op basis van de beschikbare gegevens een beslissing nemen, maar het zal pas op het ogenblik van voldoende bewustzijn zijn dat er aanvullende onderzoeksdaden kunnen gebeuren. De enige uitzonderingen betreffen personen die in coma zijn en blijven en later komen te overlijden, of personen die omwille van diverse redenen niet meer bij hun zinnen zijn. In dit geval volstaat een verklaring van de behandelende arts dat de persoon in de onmogelijkheid was om gegevens mee te delen.

Voor de tussenkomst in medische kosten, oordeelt het OCMW autonoom of een huisbezoek noodzakelijk en nuttig is in de individuele context. Een huisbezoek is dus niet verplicht voor een tussenkomst in de medische kosten (zie ook Omzendbrief van 14/03/2014 betreffende het sociaal onderzoek). Het afleggen van een huisbezoek kan veel nuttige informatie opleveren voor het sociaal onderzoek en wordt derhalve wel aanbevolen door de POD MI. Het niet kunnen afleggen van een huisbezoek kan echter nooit enkel en alleen voldoende basis zijn om een tussenkomst te weigeren, er dienen ook andere elementen toegevoegd te worden.

Wat betreft de reden van verblijf kan het zijn dat iemand naar België komt om louter medische redenen. Hierbij moet rekening gehouden worden dat er een visum type C met het oog op medische behandeling bestaat.
Vreemdelingen die ziek zijn en voor een behandeling niet terecht kunnen in hun eigen land, maar die in België wel kan worden gegeven, kunnen een visum type C met het oog op een medische behandeling aanvragen. Als de Dienst Vreemdelingenzaken het visum toestaat, kan de vreemdeling voor een kort verblijf (3 maanden) in België verblijven en de behandeling volgen. Naargelang de medische complicaties kan het visum eventueel verlengd worden door de Dienst Vreemdelingenzaken.
Hieruit volgt dat een intentioneel verblijf om medische redenen toegelaten is, mits het volgen van de bovenstaande procedure. Als er een aanvraag tot steun medische kosten komt van iemand waaraan een visum type C met het oog op medische behandeling werd afgeleverd, dan moet het OCMW een sociaal onderzoek voeren (zoals beschreven hierboven) en de borgstelling nagaan (zie hieronder punt A.4.b)ii.).
Als het sociaal onderzoek echter uitwijst dat de steunaanvrager om louter medische redenen naar België kwam en hierbij de bovenstaande procedure niet volgde, dan kan er besloten worden dat de steunaanvrager de rechten niet uitputte. Dit is een element dat mee moet spelen in de beslissing van het OCMW.

In het kader van het sociaal onderzoek mag het OCMW om privacyredenen geen persoonlijke medische informatie opvragen aan zorgverleners of ziekenhuizen betreffende een begunstigde. Ook de begunstigde is niet verplicht om medische informatie mee te delen aan het OCMW.

Het OCMW is echter vrij een medische tegen-expertise aan te vragen teneinde de steunaanvraag en het sociaal onderzoek voldoende te gronden.

1.2 Bestaansmiddelen

Er moet voor de betaling van medische kosten wat betreft het al dan niet ten laste nemen van het remgeld een onderscheid gemaakt worden tussen personen die een voldoende hoog inkomen genieten en personen die geen voldoende hoog inkomen genieten (sommige mensen zonder wettig verblijf, personen verblijvend in een Lokaal Opvanginitiatief, sommige personen met een te laag inkomen uit werk).

Net zoals bij het RMI moet er rekening gehouden worden met de inkomsten van de samenwonende partner. Met de inkomsten van een verwante in de eerste graad waarmee de begunstigde samenwoont mag rekening gehouden worden. De inkomsten van personen die niet onderhoudsplichtig zijn mogen niet in rekening gebracht worden.

Voor het resterende gedeelte van dit informatiedocument wordt met “een inkomen” het volgende bedoelt: financiële middelen die een persoon (maandelijks) verwerft (door werk, OCMW-steun, uitkering, …) en die groter of gelijk zijn aan het corresponderende bedrag aan leefloon van de categorie waartoe betrokkene behoort.

• Voorbeeld1: een gezin met minderjarige kinderen die genieten van het equivalent leefloon categorie gezinslast hebben een “inkomen”.
• Voorbeeld 2: een alleenstaande uit het LOI die werkt in de maand mei en € 1.500 verdiend heeft, heeft een “inkomen”.
• Voorbeeld 3: een alleenstaande uit het LOI die werkt in de maand juni en € 500 verdiend heeft, heeft een onvoldoende inkomen, en wordt voor dit document beschouwd als een persoon zonder voldoende inkomen.
• Voorbeeld 4: een persoon met onwettig verblijf die zwartwerk verricht in juli en €300 verdient en samenwoont met een broer die geen inkomsten heeft wordt voor dit document beschouwd als een persoon zonder voldoende inkomen.
• Voorbeeld 5: een persoon met onwettig verblijf die zwartwerk verricht in augustus en €1200 verdient en samenwoont met een grootvader die geen inkomsten heeft, heeft een “inkomen”
• Voorbeeld 6: een persoon met onwettig verblijf die geen inkomsten heeft maar samenwoont met zijn/haar partner die € 1.700 verdient heeft een “inkomen”.
• Voorbeeld 7: een persoon met onwettig verblijf (geen inkomsten), samenwonend met zijn/haar minderjarige kinderen en met zijn/haar partner (€ 800 inkomsten) heeft geen voldoende inkomen (€ 800 is kleiner dan het corresponderend bedrag categorie gezinslast)

Als de bestaansmiddelen van de aanvrager en/of de partner met wie de aanvrager samenwoont uitstijgen boven de overeenkomstige categorie van het leefloon mag het remgeld niet ten laste gelegd worden van de Staat, met uitzondering van het remgeld bij de hospitalisatiekosten (zie hoofdstuk D.5.b). Dit is het gevolg van enerzijds artikel 11§1 2° van de wet van 2 april 1965 en anderzijds artikel 1 van het Ministerieel Besluit van 30/01/1995.

Het wil niet zeggen dat als er een inkomen is, dat er dan geen behoeftigheid kan zijn.

Het inkomen zorgt er enkel voor dat het remgeld van niet-hospitalisatiekosten niet wordt terugbetaald door de POD MI aan het OCMW. Bij de opmaak van de medische kaart Mediprima moet met dit inkomensaspect rekening gehouden worden opdat het OCMW de correcte subsidie aanvraagt bij de POD MI.

In een ruimer perspectief dan enkel het remgeld behoort het tot de autonome beslissingsmacht van het OCMW om te oordelen of iemand al dan niet als behoeftig beschouwd kan worden. Hierbij kunnen de bestaansmiddelen van andere personen dan de partner of verwanten in de eerste graad mee een rol in spelen. Indien iemand als niet behoeftig wordt beschouwd kunnen er geen kosten ten laste van de Staat gelegd worden, of kan er geen medische kaart Mediprima aangemaakt worden. Dit moet gemotiveerd worden in de beslissing. Het is echter ook mogelijk te beslissen dat iemand (gedeeltelijk) behoeftig is, ondanks het inkomen van bijvoorbeeld de partner of andere samenwonenden.

Voor bewoners van het LOI, net zoals voor alle andere asielzoekers, wordt er verwacht dat de behoeftigheid ook aangetoond wordt door een sociaal onderzoek. Dit moet bijvoorbeeld uitsluitsel kunnen geven of betrokkene over een inkomen beschikt(*), of bijvoorbeeld zijn/haar verblijfsstatuut verloren is, maar van Fedasil de toelating krijgt er te mogen verblijven. Ook in dit laatste geval blijft het attest dringende medische hulp een wettelijke verplichting (zie hoofdstuk 4.4).

*Vanaf 2019 is de regelgeving betreffende arbeidsvergunningen veranderd, waardoor personen met een immatriculatie-attest na een wachttijd van vier maanden ook mogen werken (dit wordt op het immatriculatieattest vermeld)

1.3 Bewijsstukken

Het OCMW dient de bewijsstukken ter staving van het sociaal onderzoek in het dossier te bewaren en voor te leggen tijdens de inspectie.

Zoals vermeld in bovenvermelde omzendbrief is het OCMW gehouden bewijsstukken bij te voegen om te bewijzen hoe lang iemand al ononderbroken in België verblijft op het moment dat er medische zorgen verstrekt worden: bijvoorbeeld een huurcontract, bewijs van schoollopen van de kinderen, documenten officiële instanties, facturen op naam aanvrager, print register of transactie 25 waarbij uit code 195 blijkt dat betrokkene steeds verlenging van verblijf kreeg, …

Aan de hand van de regelmatige consultatie van de KSZ stromen kan het OCMW bewijzen dat het op regelmatige basis de tewerkstellingssituatie opvolgt, zeker nu er geen specifieke arbeidsvergunning meer vereist is voor het verrichten van arbeid. Het is noodzakelijk de KSZ-stromen te consulteren. Een bewijs hiervan is nodig in het dossier. Dit kan ook door het vermelden van de consultatie in het sociaal verslag.

Daarnaast dient ook een bewijs van de bevraging van een ziekenfonds en/of de Hulpkas voor Ziekteen Invaliditeitsverzekering (hierna HZIV) en/of Dienst Vreemdelingezaken (hierna DVZ) (zie hoofdstuk A.4. hieronder) aanwezig te zijn in die dossiers waarbij dit vereist is. Het wordt aanbevolen in het sociaal verslag op te nemen vanaf wanneer het OCMW op de hoogte is dat iemand werd aangesloten bij het ziekenfonds, en tevens de aansluitingsdatum te vermelden. Het sociaal verslag moet ook vermelden wanneer DVZ en/of HZIV bevraagd werden met welk resultaat.

De afwezigheid van een bepaald bewijsstuk betekent niet dat er sowieso geen terugbetaling mogelijk is. Er kan bijvoorbeeld een logische verklaring in het dossier zitten waarom een bepaald document of gegeven niet gekend is. Het sociaal dossier zal door de inspectiedienst steeds in zijn geheel bekeken worden.

1.4 Uitputten van rechten / residuariteit

Er moet onderstreept worden dat de tussenkomst van het OCMW (en de terugbetaling door de POD MI) steeds residuair is. Het onderzoek of andere instanties kunnen tussenkomen vooraleer het OCMW moet tussenkomen is cruciaal. Hieronder volgt een opsomming van welke andere instellingen en/of personen bevraagd moeten worden om te kunnen besluiten dat het OCMW residuair optreedt.

1.4.1 Aansluiten bij het Belgisch ziekenfonds

Een persoon kan aangesloten worden bij een Belgisch ziekenfonds (dit omvat zowel de traditionele ziekenfondsen als het HZIV):

• Als gerechtigde
• Als persoon ten laste (zie verder).

Op 24/11/2014 publiceerde het RIZIV de Omzendbrief nr. 2014/452. Hierbij wordt opgesomd welke vreemdelingen kunnen aangesloten worden bij het ziekenfonds als gerechtigde (voor de POD in de praktijk van toepassing vanaf 1/01/2015).  Op 22/12/2016 verscheen er een aangepaste Omzendbrief (nr. 2016/380) betreffende de bewijsmodaliteiten.

Voor een volledig overzicht van deze omzendbrief volg het pad op www.riziv.be > Onthaal > Professionals > Andere professionals > Ziekenfondsen > Omzendbrieven verzekeringsinstellingen - Dienst voor administratieve controle

Een overzicht van Omzendbrieven van het RIZIV kan je ook verkrijgen door het volgen van deze link: http://ondpanon.riziv.fgov.be/ozbpublic/

Hieronder vindt u met betrekking tot deze omzendbrief de hoofdlijnen van wat van belang is voor het OCMW, aangevuld met nuttige informatie voor het OCMW.

In toepassing van artikel 32, 15° van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 kunnen de personen die ingeschreven zijn in het Rijksregister van de natuurlijke personen beschouwd worden als rechthebbenden op de geneeskundige verstrekkingen.

Krachtens de bepalingen van artikel 128 quinquies, § 1 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 zijn de hierna opgesomde personen niet uitgesloten uit het toepassingsgebied van voornoemd artikel 32 en kunnen ook zij ingeschreven worden als ingeschrevene in het Rijksregister:

• de vreemdelingen die van rechtswege toegelaten of gemachtigd zijn tot een verblijf van meer dan drie maanden in het Rijk (opgenomen in het vreemdelingenregister);
• de vreemdelingen die gemachtigd zijn tot een verblijf voor onbepaalde duur (opgenomen in het vreemdelingenregister) of die gevestigd zijn in het Rijk (opgenomen in het bevolkingsregister);
• de kandidaat vluchtelingen waarvan de aanvraag vóór 1 juni 2007 ontvankelijk werd verklaard door de Dienst vreemdelingenzaken of door het Commissariaat-generaal voor de vluchtelingen en de staatlozen (opgenomen in het wachtregister).
• de personen die, in afwachting van hun inschrijving in het Rijksregister van de natuurlijke personen, aantonen dat zij de verklaring hebben verricht, bedoeld in artikel 7 van het koninklijk besluit van 16 juli 1992 met betrekking tot de bevolkingsregisters en de vreemdelingenregisters, door middel van een getuigschrift van de gemeentelijke overheid of door middel van elk ander bewijsmiddel dat als dusdanig erkend wordt door de Leidend ambtenaar van de Dienst voor administratieve controle.

In de bovenvermelde omzendbrief vindt u terug wat de personen die vermeld worden onder a), b), c) en d) nodig hebben om ingeschreven te kunnen worden.
Onder de punten a) en b) gaat het om het voorleggen van een elektronische A, B, K, L, EU en EU+, F en F+ kaart.
 

Eind 2021 vond er een modernisering plaats van de elektronische identiteitskaarten voor vreemdelingen. Sindsdien spreken we van:

Een erkend vluchteling of een subsidiair beschermde kan aangesloten worden vanaf het moment dat de verblijfskaart wordt afgeleverd. Deze aansluiting gebeurt bijna altijd retroactief (begin van het kwartaal waarin de verblijfskaart werd afgeleverd).

Diplomatiek personeel dient in het kader van het uitputten van de rechten verzekerd te zijn voor de terugbetaling van de medische kosten. In sommige omstandigheden kan diplomatiek personeel ook aansluiting krijgen bij een Belgisch ziekenfonds, zie de omzendbrief voor meer informatie: https://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/omzendbrief_ziekenfondsen_2021_139_dac.pdf

Iemand kan daarnaast ook aangesloten worden op basis van tewerkstelling.

Wie werkt én op die manier bijdragen betaalt aan de sociale zekerheid kan zich aansluiten bij een ziekenfonds.
Een werknemer in dienstverband die zich wil aansluiten bij een ziekenfonds, moet over één van de volgende documenten beschikken:

• het document "bewijs van onderwerping aan de sociale zekerheid" ingevuld door de werkgever;
• of een schriftelijke verklaring van de werkgever met vermelding van diens R.S.Z.-nummer;
• of een "bijdragebescheid" betreffende een tewerkstelling (dat is het bewijs vanwege de R.S.Z. dat de sociale zekerheidsbijdragen zijn betaald).

Ook seizoenarbeiders (gelegenheidswerknemers land- en tuinbouw) kunnen vanaf één dag tewerkstelling aangesloten worden bij een ziekenfonds⁴. Bij een nieuw dossier dient het OCMW standaard na te kijken of er de periode voorafgaand aan de eerste aanvraag geen tewerkstelling is geweest waardoor betrokkene kan aangesloten worden bij het ziekenfonds. Dit geldt ook voor personen die verblijven in het LOI. Via de Kruispuntbank kan de tewerkstellingssituatie opgevraagd worden. Vanaf 2019 is de regelgeving betreffende arbeidsvergunningen veranderd, waardoor personen met een immatriculatie-attest na een wachttijd van vier maanden mogen werken (dit wordt op het immatriculatie-attest vermeld en niet langer via een aparte arbeidsvergunning geregeld). Het wordt ten zeerste aanbevolen de tewerkstellingssituatie van legaal verblijvende begunstigden periodiek op te volgen door de KSZ-stromen te raadplegen en de resultaten hiervan op te nemen in het sociaal verslag.

⁴ Indien de tewerkstelling slechts één dag of enkele dagen betreft is de kans groot dat het ziekenfonds later extra sociale zekerheidsbijdragen van betrokken aangesloten persoon zal vragen wil betrokkene aangesloten blijven. Deze mogelijkheid mag géén reden zijn voor het ziekenfonds of het OCMW om betrokken persoon niet aan te sluiten. Indien betrokkene gerechtigd is op maatschappelijke dienstverlening (niet in het LOI verblijft) dan kan dit bedrag, indien betrokkene als behoeftig wordt beschouwd, ingediend worden via het formulier D1 (rubriek regularisatie ziekenfonds). Indien betrokkene wél in het LOI verblijft worden deze kosten niet terugbetaald, maar dit ontslaat het OCMW niet van de wettelijke verplichting tot aansluiting krachtens artikel 60 organieke OCMW-wet.

Na aansluiting kan het ziekenfonds zelf nagaan of er verder sociale zekerheidsbijdragen worden betaald.  Dat gebeurt aan de hand van het identificatienummer van de sociale zekerheid voor betrokkene. Dit nummer komt overeen met het rijksregisternummer. 

1.5 Bijkomende aandachtspunten betreffende bijzondere categorieën van begunstigden

1.5.1 No Show

Het gaat hier om personen die zijn toegewezen aan een federaal opvangcentrum (zie code 207 opvangcentrum) of aan een LOI en die hier niet komen opdagen maar verkiezen elders te wonen. De betaling van de medische kosten voor iemand die is toegewezen aan een asielcentrum (federaal opvangcentrum) moet geregeld worden met Fedasil (cel medische kosten, Kartuizerstraat 21, 1000 Brussel, 02/213.43.00 medic@fedasil.be).

De regeling voor de medische kosten van no-shows die zijn toegewezen aan een LOI verschilt niet van de regeling voor medische kosten voor personen die wél in het LOI verblijven. Deze medische kosten worden volgens de geldende regels terugbetaald door de POD na het indienen van de formulieren A, B en D.

Er moet, zoals steeds, zeker ook voldoende aandacht besteed worden aan het sociaal onderzoek in het geval van een no-show.

1.5.2 Unieburgers en hun familieleden

Een Unieburger is iemand die op het Belgisch grondgebied verblijft in het kader van de uitoefening van zijn recht op vrij verkeer (zie punt 1 Omzendbrief van 05/08/2014 betreffende de interpretatie van artikel 3, 3°, 2de streepje van de wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en artikel 57quinquies van de organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn).

Betreffende de medische kosten heeft het Grondwettelijk Hof op 30 juni 2014 het arrest nr. 95/2014 gewezen. Dit arrest vernietigt gedeeltelijk de interpretatie van artikel 57quinquies van de organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de OCMW's (cfr. punt 3 en 6 van bovengenoemde omzendbrief). Dit arrest bepaalt dat de personen op wie artikel 57quinquies van toepassing is niet zijn uitgesloten van het recht op dringende medische hulp.

Het volgende wordt vermeld in de Omzendbrief van 5/08/2014:

“Indien artikel 57quinquies van de organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de OCMW’s bepaalde personen tijdelijk uitsluit van het recht op maatschappelijke dienstverlening, dan houdt dit niet in dat deze personen ook uitgesloten zijn van het recht op dringende medische hulp.”

Dit houdt verplicht in:

1. dat de voorwaarden voor het recht op dringende medische hulp bepaald in het koninklijk besluit van 12 december 1996 betreffende de dringende medische hulp die door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn wordt verstrekt aan de vreemdelingen die onwettig in het Rijk verblijven, moeten vervuld zijn (met uitzondering van het illegaal verblijf);
2. dat de staat van behoeftigheid blijkt uit het sociaal onderzoek uitgevoerd door het OCMW ;
3. dat de betrokkene niet ressorteert onder de Belgische ziekteverzekering of die van zijn land van oorsprong of geen verzekering heeft die alle medische kosten in het land dekt of deze kan afsluiten.

Vanaf 24/07/2014 gelden de nieuwe regels betreffende de dringende medische hulp voor Unieburgers.

Zie https://www.mi-is.be/nl/europeanen “Schema EU GH met EU” voor een schematische voorstelling van de rechten van EU burgers.

1.5.2.1 De vormen van het verblijfsrecht

Op basis van het recht op vrij verkeer kan het verblijfsrecht van een Unieburger (en diens familieleden) op het Belgisch grondgebied drie vormen aannemen:

1.5.2.1.1 Een verblijf van minder dan drie maanden

Indien zij een verblijfsrecht van minder dan drie maanden hebben, verkeren de Unieburger en zijn familieleden in de situatie van een verblijf met een toeristisch karakter of een ander kort verblijf, hetgeen betekent dat het Belgisch socialezekerheidsstelsel niet zal tussenkomen.
Het gaat concreet om de situatie waarin er voldaan is aan de volgende twee voorwaarden:
- De betrokkene diende geen aanvraag tot een verblijfsrecht van meer dan drie maanden in (er is geen bijlage 19 of 19ter).
- De betrokkene verblijft nog geen drie maanden op het Belgisch grondgebied.
     ➢ Het sociaal verslag vermeldt hoe lang iemand al in België verblijft. Het dossier moet bij voorkeur bewijsstukken omvatten om de duur van verblijf zoals gesteld in het sociaal verslag te staven. Bij afwezigheid van bewijsstukken wordt betrokkene beschouwd nog geen drie                     maanden in België te verblijven, tenzij het sociaal verslag een zeer duidelijke uitleg omvat. Met deze uitleg wordt bedoeld dat er geen twijfel kan bestaan over hoe lang iemand al in België verblijft. Het OCMW mag hierbij wel niet enkel voortgaan op de verklaringen van betrokkene         indien het OCMW twijfelt over het waarheidsgehalte van deze verklaringen. De bewijsstukken kunnen van allerlei aard zijn (bewijs aanvraag bijlage 19, huurcontract, inschrijving hogeschool, bewijs inschrijving gemeente, … (opgelet, dit is geen limitatieve lijst)).

De betrokkene zal in dit geval niet aansluitbaar zijn bij een ziekenfonds. Er is voor de EU-toerist/ander kort verblijf geen tussenkomst van de POD MI mogelijk in de medische kosten. Zie ook https://www.mi-is.be/nl/europeanen (Schema EU GH met EU).

Het bovenstaande betreft het kader waarbinnen aanvragen van EU-onderdanen moeten bekeken worden. Indien u bij een concrete aanvraag op problemen of vragen stoot omtrent het bovenstaande (bijvoorbeeld als de patiënt niet aanspreekbaar is) , aarzel dan niet contact te nemen met vraag@mi-is.be.

Indien de betrokkene na dit verblijf van minder dan drie maanden langer op het Belgisch grondgebied verblijft en geen aanvraag indient tot het bekomen van een verblijfsrecht van meer dan drie maanden (dus geen bijlage 19 of 19ter), dan verblijft de betrokkene illegaal op het grondgebied. De verblijfsduur wordt omschreven in het sociaal verslag, bij voorkeur aangevuld met bewijsstukken. In dit geval kan er wel een recht worden geopend op dringende medische hulp.

1.5.2.1.2 Een verblijf van meer dan drie maanden

Indien de Unieburger of diens familielid een aanvraag tot een verblijfsrecht van meer dan drie maanden heeft ingediend, krijgt hij of zij een bijlage 19 (de Unieburger) of 19ter (onderdanen van derde landen die familie zijn van de Unieburger).
Dit verblijfsrecht van meer dan drie maanden kan worden aangevraagd in verschillende hoedanigheden (hetgeen ook wordt vermeld op de bijlage 19/19ter). Indien het gaat om een gezinshereniging van een derdelander met een Unieburger zal het recht van het familielid meestal afhangen van het recht van de Unieburger waarmee hij of zij gezinshereniging heeft aangevraagd.

- Een Unieburger (of diens familielid) die op het Belgisch grondgebied verblijft in de hoedanigheid van werkzoekende heeft altijd recht op dringende medische hulp indien er aan de voorwaarden is voldaan (zie hieronder).
- Een Unieburger (of diens familielid) die op het Belgisch grondgebied verblijft in de hoedanigheid van werknemer of zelfstandige heeft steeds recht op maatschappelijke dienstverlening. Indien er aan de onderstaande voorwaarden is voldaan (zie verder), houdt dit ook een recht in op een terugbetaling van medische kosten. Er is geen beperking meer tot dringende medische hulp.
- Een Unieburger (of diens familielid) die op het Belgisch grondgebied verblijft in de hoedanigheid van student of houder van voldoende bestaansmiddelen heeft gedurende de eerste drie maanden vanaf de afgifte van de bijlage 19/19ter een recht op dringende medische hulp indien de onderstaande voorwaarden vervuld zijn. Na deze drie maanden is er recht op maatschappelijke dienstverlening. Indien er aan de onderstaande voorwaarden is voldaan (zie verder), houdt dit ook een recht in op een terugbetaling van medische kosten. Er is geen beperking meer tot dringende medische hulp.

Om zeker aansluitbaar te zijn bij een ziekenfonds, zal de aanvraag van een verblijfsrecht van meer dan drie maanden goedgekeurd moeten worden door de DVZ. Indien dit het geval is, wordt dit vertaald in een bijlage 8(ter) of 9, een E-kaart, een EU-kaart of een F-kaart.

1.5.2.1.3 Een duurzaam verblijfsrecht

Informatiedocument medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/1995 – update juni 2024 23 Het duurzaam verblijfsrecht wordt toegekend aan Unieburgers en hun familieleden na een legaal en ononderbroken verblijf van vijf jaar op het Belgisch grondgebied. Het is belangrijk om te onderstrepen dat wanneer er aan een Unieburger een duurzaam verblijfsrecht is toegekend, dit niet langer verwijst naar de hoedanigheid waarop het verblijfsrecht is gebaseerd. Het duurzaam verblijfsrecht vertaald zich in de afgifte van een bijlage 8quater, E+ kaart, EU+ kaart of F+ kaart. In dit geval is de betrokkene aansluitbaar bij het ziekenfonds.

1.5.2.2 Het recht op dringende medische hulp waarvoor het attest dringende medische hulp vereist is

Ingevolge het arrest van het Grondwettelijk Hof9 en de bepalingen van het KB Dringende Medische Hulp is het attest dringende medische hulp niet alleen meer vereist voor personen die illegaal op het grondgebied verblijven, maar ook voor volgende categorieën legaal op het grondgebied verblijvende Unieburgers:

- Degenen die in het bezit zijn van een bijlage 19/19ter in de hoedanigheid van werkzoekende, ongeacht hoe lang zij al in België verblijven.
- De houders van een E-kaart/EU-kaart/F-kaart in de hoedanigheid van werkzoekende.
- Degenen die in het bezit zijn van een bijlage 19/19ter in de hoedanigheid van student/houder voldoende bestaansmiddelen gedurende de eerste drie maanden vanaf de afgifte van de bijlage 19/19ter.

1.5.2.3 Procedure als een Unieburger (en zijn familieleden) om steun vraagt voor het betalen van medische kosten (inclusief remgeld)

- Er dient een ondertekende steunaanvraag te zijn van betrokkene
- Er dient nagegaan te worden of er een annex 19 of 19ter aanwezig is, en bij afwezigheid hiervan hoe lang de EU-onderdaan al op Belgisch grondgebied verblijft en het OCMW verzamelt daartoe de nodige bewijzen
- De verzekerbaarheid dient te worden nagegaan:
    (1) in België (is betrokkene aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds of kan het OCMW betrokkene doen aansluiten10, hetzij als rechthebbende, hetzij als persoon ten laste ?)
    (2) in het buitenland, als betrokkene nog geen jaar in België zou verblijven. Hoe lang iemand al ononderbroken in België verblijft, moet blijken uit het sociaal onderzoek. Er moet met de HZIV contact worden opgenomen zodat het HZIV de verbindingsorganen van het betrokken land       van waaruit de persoon afkomstig is kan contacteren. Dit verbindingsorgaan gaat na of betrokkene al dan niet aangesloten is bij een ziekenfonds of verzekering van dat land. Het schriftelijk bewijs van de vraag aan de HZIV (en het 9 : arrêt n° 95/2014 du 30 juin 2014 rendu par la        Cour constitutionnelle. Cet arrêt a annulé partiellement l’interprétation de l’article 57quinquies de la loi du 8 juillet 1976 organique des CPAS et considère que les personnes qui entrent dans le champ d’application de cette disposition ne sont pas exclues du droit à l’aide médicale         urgente. 10 Plicht volgens de organieke wet, art. 60, §5 Informatiedocument medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/1995 – update juni 2024 24 eventuele antwoord) moet bij het dossier gevoegd worden ten behoeve van inspectie. De      lijst van bestaande verbindingsorganen kan u opvragen bij vraag@mi-is.be (Frontoffice) of downloaden van www.mi-is.be (onder het onderwerp “Gezondheid”);
- Er dient een sociaal onderzoek te worden gevoerd naar de staat van behoeftigheid en er dient te worden nagegaan wat de verblijfssituatie is van de Unieburger (of zijn familielid) op het moment van de aanvraag (welke van de 3 hierboven vermelde vormen (zie punt 5)b)1.2) is van toepassing). Hierbij moet mogelijks de bijlage 19/19ter geverifieerd worden (zie voor dit laatste ook punt 1.1.E van de omzendbrief van 05/08/2014).
- Tot slot dient het OCMW een beslissing te nemen tot het al dan niet verlenen van steun.

1.5.3 Personen afkomstig uit visumplichtige landen met toegelaten verblijf van minder dan drie maanden + deze personen die na verloop van hun visum clandestien in het land verblijven

Deze groep van begunstigden moet onderscheiden worden van personen afkomstig uit visumplichtige landen die ZONDER visum naar België zijn gekomen en derhalve vanaf dag één op Belgisch grondgebied zonder wettig verblijf zijn. Personen mét visum zijn de eerste drie maanden van verblijf (of langer als het visum verlengd wordt) legaal op het grondgebied. Het OCMW mag niet louter steunen op de woorden van de aanvrager om te besluiten dat de aanvrager zonder visum naar België is gekomen. Vanaf het moment dat er twijfel bestaat omtrent het hebben (gehad) van een visum wordt er verwacht dat het OCMW die onderzoekdaden doet die nodig zijn voor iemand afkomstig uit een visumplichtig land mét aanwezig visum.

Voor de personen uit visumplichtige landen waarvan het OCMW met zekerheid weet dat die vanaf dag één op Belgisch grondgebied zonder visum en zonder wettig verblijf zijn en personen uit visumplichtige landen die na het verlopen van hun visum nog steeds (zonder wettig verblijf) op Belgisch grondgebied verblijven gelden de onderstaande regels betreffende de reisverzekering niet.

Er moet voor deze personen wel bekeken worden of er eventueel een borgsteller is (zie verder onder dit punt), wat de reden van verblijf is en het verdere sociaal-financieel onderzoek moet gevoerd worden.

Personen uit visumplichtige landen verblijven legaal in België tijdens de periode van hun visum.

Voor de periode waarin het visum geldig is kunnen er zich een aantal scenario’s voordoen, volgens volgend schema:

*POD MI inlichten via vraag@mi-is.be (ter attentie van inspectiedienst) voor elk dossier waarvoor het OCMW beslist de kosten ten laste te nemen.

Volgende scenario’s zijn mogelijk:

- er is een beslissing van de reisverzekering. In dat geval is de bovenstaande tabel van toepassing wat betreft de punten a, b en c;
- er is geen reisverzekering aanwezig, of er is geen informatie of er al dan niet een reisverzekering is. In dat geval is de bovenstaande tabel van toepassing wat betreft het punt d.

1.5.3.1 Geen tussenkomst POD

Sinds 1 juni 2004 hebben de aanvragers van een visum van minder dan 3 maanden de verplichting het bewijs te leveren dat zij over een toereikende ziekteverzekering (vaak reisverzekering medische bijstand) beschikken. De Europese maatregel waarop dit gebaseerd is bepaalt dat het enkel gaat om nationaliteiten van buiten de EU. Deze personen hebben een persoonlijke of collectieve reisverzekering nodig met dekking van medische repatriëring, dringende medische zorgen en/of spoedbehandelingen in een ziekenhuis. Deze verzekering moet in principe afgesloten worden in het land van herkomst en de gehele duur van het toegestane verblijf moet gedekt zijn met een minimumdekking van 30.000 € per persoon.

In het geval dat iemand afkomstig is van een visumplichtig land en een tussenkomst medische kosten aanvraagt gedurende de periode dat zijn/haar visum geldig is en er is een geldige reisverzekering die besluit tussen te komen, is het principe dat de POD MI niet tussenkomt in de kosten als deze onder de €30.000 liggen. Er wordt geen medische kaart met dekking afgeleverd.

1.5.3.2 Tussenkomst POD MI voor kosten die uitstijgen boven € 30.000

Indien de reisverzekering tussenkomt kunnen enkel de kosten die uitstijgen boven de € 30.000 ten laste gelegd worden van de POD MI. Vanzelfsprekend dient er verder bekeken te worden of er eventueel een borgsteller is (zie verder onder dit punt), en moet het sociaal-financieel onderzoek gevoerd worden.

Er wordt geen medische kaart met dekking afgeleverd. De factuur zal voor €30000 ten laste genomen worden door de reisverzekering. Het gedeelte boven de €30000 kan ingediend worden via een formulier D2. Dit betreft een uitzonderingsprocedure. De POD MI moet ingelicht worden via vraag@mi-is.be (ter attentie van inspectiedienst) voor elk soortgelijk dossier waarvoor het OCMW beslist de kosten hoger dan €30.000 ten laste te nemen.

1.5.3.3 Tussenkomst POD MI indien een gemotiveerde weigering

Indien er een reisverzekering aanwezig is, die echter weigert tussen te komen, en het OCMW wenst tussen te komen, dan moet het dossier van het OCMW een schriftelijk bewijs (een brief of mail) bevatten waarin de reisverzekeraar de weigering om tussen te komen motiveert. Indien het OCMW en/of de begunstigde oordeelt dat de motivatie ontoereikend is wordt er gevraagd verdere informatie in te winnen bij de reisverzekeraar en indien nodig (volgens het oordeel van de begunstigde of het OCMW) de beslissing aan te vechten, in het kader van het uitputten van de rechten. In tussentijd kan de POD MI tussenkomen in de kosten. Er mag een medische kaart Mediprima met dekking 12 Beschikking van de Raad van Ministers van 22/12/2003 tot wijziging van deel V, punt 1.4, van de Gemeenschappelijke Visuminstructies en deel I, punt 4.1.2, van het Gemeenschappelijk Handboek, namelijk de opneming onder de voor te leggen bewijsstukken van het bewijs van een reisverzekering tot dekking van ziektekosten ingeval een eenvormig inreisvisum wordt afgegeven (2004/17/EG). Informatiedocument medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/1995 – update juni 2024 26 aangemaakt/verlengd worden). Indien het OCMW of de aanvrager beslist om in beroep te gaan tegen de beslissing van de reisverzekeraar wordt er gevraagd de duurtijd van de medische kaart met dekking ten zeerste te beperken. Indien het beroep van de begunstigde of het OCMW succesvol zijn en de reisverzekeraar beslist om later toch (een deel van) de kosten ten laste te nemen, gelieve dan deze som te innen en over te maken aan de POD MI via formulier F.

1.5.3.4 Geen tussenkomst POD MI behoudens uitzonderingen

Een persoon afkomstig van een visumplichtig land kan principieel enkel een visum bekomen als betrokkene voldoende verzekerd is en/of genoeg middelen van bestaan heeft en/of een borgsteller heeft. Als betrokkene tijdens het legaal verblijf géén reisverzekering heeft én onvoldoende bestaansmiddelen én geen borgsteller, dan kan dit beschouwd worden als het niet uitputten van de rechten. Er is geen tussenkomst van de POD MI voor de ganse periode dat het visum geldig is. Er mag geen medische kaart met dekking aangemaakt worden.

De uitzondering (wat betreft de reisverzekering) hierop betreft familieleden van EU-burgers uit derde landen en diplomaten. Vanzelfsprekend dient er voor deze personen verder bekeken te worden of er eventueel een borgsteller is, en moet het sociaal-financieel onderzoek gevoerd worden. In het geval van diplomaten is er, behalve in zeer uitzonderlijke gevallen, geen tussenkomst van de POD MI. Als het OCMW toch van mening is dat het moet tussenkomen voor een aanvraag van diplomatiek personeel, dient het OCMW contact op te nemen met de POD MI via vraag@mi-is.be (Front Desk).

Voor deze gevallen zijn minstens vereist:

- Een bewijs van de verzekering dat deze niet tussenkomt;
- De bevraging van een Belgisch ziekenfonds en zo mogelijk een bewijs dat dit geweigerd werd (indien dit laatste niet bekomen wordt verplicht contact nemen met de POD MI);
- Een doorgedreven sociaal-financieel onderzoek dat de behoeftigheid moet aantonen gezien het mensen met een betaalde job betreft.

Voor alle personen afkomstig uit een visumplichtig land geldt dat de borgstelling moet onderzocht worden indien de begunstigde nog geen twee jaar op het Belgisch grondgebied verblijft, met of zonder wettig verblijf.
De borgstelling voor medische zorgen is immers 2 jaar geldig. Het OCMW doet navraag bij DVZ en bewaart het eventuele antwoord in het dossier. Als er geen garant is wil dit in principe zeggen dat betrokkene voldoende eigen middelen heeft. Als het OCMW toch kosten ten laste wil nemen dient er nauwgezet sociaal-financieel onderzoek te gebeuren naar de middelen en behoeftigheid van de betrokken persoon.

1.5.4 Personen afkomstig uit niet-visumplichtige niet-EU-landen en die hier wettelijk verblijven + diezelfde personen die na verloop van tijd clandestien in het land verblijven

Deze personen moeten een geldige identiteitskaart of paspoort kunnen voorleggen indien ze legaal verblijven. Het voorleggen van officiële identiteitsdocumenten is echter geen wettelijke vereiste als deze personen geen wettig verblijf hebben. Het bewijs van de identiteit kan gebeuren door alle middelen (dus zowel officiële documenten als niet-officiële documenten). Als deze er zijn genieten officiële documenten de voorkeur, maar het bewijs van identiteit kan ook gebeuren door niet-officiële documenten (zoals de naam op facturen of huurcontract – het betreft hier geen limitatieve lijst).

Betrokkene moet uiteraard wel zijn medewerking verlenen bij het (laten) vaststellen van zijn identiteit.

De vrijstelling van de visumplicht betekent niet dat deze personen onvoorwaardelijk recht hebben op binnenkomst. De vrijstelling voor personen afkomstig uit de lijst van niet-visumplichtige landen13 (zie bijlage 1 van dit informatiedocument) is echter verbonden aan binnenkomstvoorwaarden. Personen die niet-visumplichtig zijn moeten bij een eventuele controle aan de grens kunnen aantonen dat ze aan de algemene binnenkomstvoorwaarden voldoen. Daarvoor dienen volgende bewijzen voorgelegd te worden:

- het bewijs van het reisdoel
- het bewijs van de verblijfsomstandigheden
- een bewijs van voldoende bestaansmiddelen voor de verblijfskosten en de terugreis: een verbintenis tot tenlasteneming of eigen bestaansmiddelen

Voor personen afkomstig uit niet-visumplichtige landen wordt bijgevolg verondersteld dat zij ofwel over voldoende eigen middelen beschikken ofwel een garant hebben, gezien deze personen anders niet aan de voorwaarden voldoen om België binnen te komen. Deze personen hebben het statuut van toerist (statuut E) en de regeling dringende medische hulp is niet van toepassing gedurende de eerste drie maanden van verblijf. Er kan recht zijn op tussenkomst indien de betrokkene een reisverzekering heeft die niet tussenkomt (zie bovenstaand punt 5 c).

Wanneer een persoon afkomstig uit een niet-visumplichtig land België binnenkwam zonder voldoende eigen financiële middelen dient betrokkene dus over een garant te beschikken. In het geval dat betrokkene niet over eigen middelen noch over een garant beschikt, heeft betrokkene zijn/haar rechten niet uitgeput. Theoretisch is het ook mogelijk dat er een ziekteverzekering of reisverzekering is, zodat dit ook bevraagd moet worden bij het sociaal onderzoek.

Voor personen komende uit deze landen die zich, na deze drie maanden, aanbieden zonder verzekeringsgegevens en die hier nog geen jaar verblijven moet via de HZIV contact opgenomen worden met de verbindingsorganen van die landen waarvoor er een verbindingsorgaan bekend is. Het schriftelijk bewijs van de HZIV moet bij het dossier gevoegd worden. Als de betrokkene dus minder dan één jaar in België verblijft én afkomstig is uit een land met een verbindingsorgaan, dan moet de HZIV verplicht aangesproken worden, ook als de betrokkene illegaal verblijft. Als iemand afkomstig is van een land zonder verbindingsorgaan, dan dient het OCMW betrokkene te bevragen over het bestaan van een verzekering. Dit dient zijn weerslag te vinden in het sociaal verslag. Als een persoon reeds langer dan een jaar in België verblijft, mag er van uitgegaan worden dat betrokkene geen verzekering (meer) heeft en is er geen bewijsstuk nodig. Het OCMW moet zich wel op concrete bewijzen kunnen baseren om te concluderen dat de persoon al langer dan een jaar in België is. Deze bewijzen moeten in het dossier terug te vinden zijn.

De lijst van bestaande verbindingsorganen kan u opvragen bij vraag@mi-is.be (Front Desk) of downloaden van www.mi-is.be (onder het onderwerp “Gezondheid”).

De lijst van niet-visumplichtige niet-EU-landen vindt u terug in bijlage 1.

1.5.5 Belgen niet ingeschreven in het bevolkingsregister (statuut H)

Voor Belgen die niet langer ingeschreven zijn in het bevolkingsregister (code 001 register afgevoerd van ambtswege( al dan niet met referentieadres)of naar het buitenland) kan er een medische kaart (Mediprima) aangemaakt worden.

Er is recht op terugbetaling van ziekenhuiskosten via Mediprima, nooit van medische kosten of farmaceutische kosten (formulier D1) wegens het ontbreken van een wettelijke basis hiervoor.

Deze medische kaart kan enkel aangemaakt worden als betrokkene:

• Belg is
• Afgevoerd (code 001 bevolkingsregister) is of enkel over een referentieadres beschikt.
• Niet aangesloten is bij een ziekenfonds, ook niet in het land waarnaar betrokkene mogelijk is uitgeschreven (code 001 register uitgeschreven naar buitenland)
• Behoeftig is (bewezen behoeftigheid na sociaal onderzoek, via sociaal verslag)

Er wordt van het OCMW verwacht dat betrokkene na een eerste aanmelding bij het OCMW aangespoord wordt om de inschrijving in het bevolkingsregister zo snel mogelijk terug in orde te brengen. Dat kadert in het uitputten van de rechten, daar betrokkene meestal enkel via inschrijving in het bevolkingsregister/referentieadres de ziekenfondsaansluiting terug in orde kan krijgen. Het dossier moet aantonen dat het nodige wordt gedaan om de inschrijving in het bevolkingsregister en ziekenfonds in orde te maken. In die zin wordt het aanbevolen de medische kaart voor slechts een beperkte duurtijd aan te maken.

Vanaf datum referentieadres wordt een overgangsperiode van drie maanden gehanteerd bij inspectie. Dit wil zeggen dat er verwacht wordt dat betrokkene aangesloten is bij het ziekenfonds binnen de drie maanden na datum toekenning referentieadres. Hiervan kan afgeweken worden als het OCMW kan aantonen dat de aansluiting om gegronde reden langer duurde, bijvoorbeeld omdat er een wachtperiode moet doorlopen worden.

Het sociaal onderzoek naar de behoeftigheid van een naar het buitenland uitgeschreven Belg verdient bijzondere aandacht:

- Is er geen verzekering in het buitenland?

- Heeft de aanvrager de bedoeling zich (voortaan) terug in België te vestigen (reden van verblijf in België)?

- Welke middelen van bestaan heeft de aanvrager?

- …personen die een inkomen hebben

1.5.6 Voorbeelden van situaties waarin personen een niet wettig verblijf hebben

Op niet wettig verblijvende personen is het KB Dringende Medische Hulp van toepassing. Mits attest dringende medische hulp van een geneesheer worden alle zorgen van preventieve en curatieve aard gedekt. Het feit dat dit attest er is wil niet zeggen dat er automatisch een recht op terugbetaling van de dringende medische hulp is. Er zijn namelijk situaties denkbaar dat een persoon die niet wettig in België verblijft bijvoorbeeld een verzekering in het land van oorsprong heeft, of een borgsteller heeft in België (zie punt A.4.). Voor andere niet wettig verblijvende personen kan dit wel relevant zijn (bijvoorbeeld een EU-onderdaan na drie maanden van verblijf of een derdelander wiens visum verlopen is en hierdoor niet meer gedekt is door een reisverzekering).

In grote lijnen (niet limitatieve lijst) kan gesteld worden dat de volgende personen als niet wettig verblijvend worden beschouwd:

- EU-onderdanen die geen aanspraak maken op verder verblijf nadat ze meer dan drie maanden in België verblijven;
- een derdelander afkomstig van een visumplichtig land die zonder visum naar België gekomen is; Informatiedocument medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/1995
– update juni 2024 29 - een derdelander met visum mag maximaal 90 dagen in de Schengenzone14 verblijven en is nadien niet wettig verblijvend;
- een derdelander die een Schengenvisum heeft in de hoedanigheid van familielid van een EU-burger mag maximaal 90 aaneengesloten dagen (“kort wettig verblijf”) per schengenland verblijven binnen de geldigheidsduur van het visum. Na de 90 aangesloten dagen is betrokkene niet wettig verblijvend. Bij elke nieuwe binnenkomst in België is er recht op maximaal 90 aaneengesloten dagen verblijf zolang het visum geldig is.
- een derdelander afkomstig van een niet-visumplichtig land mag maximaal 90 dagen op 180 dagen in de Schengenzone verblijven en is daarna niet wettig verblijvend;

(De Schengenlanden zijn de volgende: de EU-landen Portugal, Spanje, Frankrijk, Luxemburg, België, Nederland, Denemarken, Zweden, Finland, Duitsland, Oostenrijk, Italië, Malta, Griekenland, Slovenië, Kroatië, Hongarije, Polen, Slowakije, Tsjechië, Estland, Letland, Litouwen en de niet-EU-landen Liechtenstein, Noorwegen, IJsland en Zwitserland. Roemenië en Bulgarije zijn enkel Schengenland vanaf 30/11/2023 wat betreft de lucht- en zeegrenzen, niet wat betreft de landgrenzen.)

2. De juridische beslissing tot ten laste name

2.1 Toekenning

Elke kost (zowel een medische kost als een kost in het kader van Mediprima) moet juridisch gedekt zijn door een beslissing (inclusief deze van LOI-dossiers). Elke beslissing moet voorafgegaan worden door een sociaal verslag, eindigend met een voorstel van de maatschappelijk werker. Er moet minstens jaarlijks een beslissing genomen worden tot ten laste name van de medische kosten / het afleveren van een medische kaart Mediprima. Vanaf 14/03/2020 is het echter zo dat er ook voor niet-wettig verblijvende personen minstens jaarlijks een beslissing mag genomen worden betreffende de ten laste name medische kosten/afleveren medische kaart Mediprima, in plaats van elke drie maanden. Een beslissing nemen voor één jaar in plaats van drie maanden is geen verplichting, maar een mogelijkheid. Vanzelfsprekend dienen de OCMW op regelmatige wijze nog wel na te gaan of de beslissing nog steeds conform is aan het statuut van de persoon en dienen de OCMW de mutaties daaromtrent te behandelen die ze ontvangen.

Bij vaststelling van onveranderde omstandigheden en dus gelijk gebleven behoeftigheid mogen de dossiers in dit laatste geval in lijstvorm voorgebracht worden aan de Raad/Bijzonder Comité van de Sociale Dienst ter goedkeuring van de verlenging van de steunverlening.

Een beslissing moet steeds een geldigheidstermijn hebben, of een datum vermelden tegen wanneer de beslissing uiterlijk herzien wordt.

De schriftelijke mededeling (kennisgeving) van de beslissing dient op zo’n manier geformuleerd te zijn dat deze door de aanvrager kan worden begrepen en dat deze laatste de juistheid ervan kan nagaan. In dat opzicht is een kopie van de notulen niet aangewezen.

Een voorbeeld van een alomvattende formulering van een kennisgeving zou kunnen zijn:

“Vanaf dd/mm/yy neemt het OCMW de medische en farmaceutische kosten ten laste volgens de regels van de ziekteverzekering (inclusief/exclusief remgeld (schrappen wat niet past)). Het OCMW levert tevens een medische kaart af voor de kosten in een verplegingsinstelling (zoals een ziekenhuis).

Ten laatste binnen een jaar kan deze beslissing herzien worden.”

In het geval van een niet wettig verblijvend persoon kan deze formulering aangevuld worden met: Deze toekenning gebeurt in het kader van dringende medische hulpverlening

Andere medische kosten die het OCMW op eigen budget wil betalen kunnen in voorkomend geval ook vermeld worden in deze kennisgeving.

In het geval het OCMW de medische kaart Mediprima wil beperken tot bepaalde verplegingsinstellingen, dan moeten deze verplegingsinstellingen specifiek vermeld worden in de juridische kennisgeving van de beslissing aan de begunstigde. Indien uit de medische kaart Mediprima doorgestuurd naar de POD MI blijkt dat deze beperkt werd tot bepaalde verplegingsinstellingen en deze verplegingsinstellingen staan niet specifiek vermeld in de juridische kennisgeving, dan is de medische kaart juridisch ongeldig. Het gevolg is dat verleende subsidies via de medische kaart van het OCMW teruggevorderd zullen worden.

Daarnaast is het zo dat een medische kaart individueel is. Voor élke begunstigde moet er dus een beslissing zijn. Bijvoorbeeld: een samenwonend gezin van vader, moeder, 3 minderjarige kinderen, 1 meerderjarig kind en een inwonende grootmoeder. Er moeten in totaal 7 beslissingen zijn want er wonen 7 personen op het adres. In de beslissing moet naam en rijksregisternummer per persoon worden vermeld. Het aantal beslissingen is niet noodzakelijk gelijk aan het aantal kennisgevingen. Er zijn in dit voorbeeld 3 kennisgevingen: 1 voor het gezin van vader, moeder en minderjarige kinderen (bij voorkeur namen en rijksregisternummer vermeld), 1 voor het meerderjarig kind en 1 voor de grootmoeder.

2.2 Stopzetting

Vanaf het moment dat de steunverlening eindigt en de medische kaart Mediprima ingetrokken wordt, moet het dossier voorkomen opdat er een stopzettingsbeslissing genomen wordt. De redenen om een beslissing stop te zetten zijn legio. Hieronder de twee meest voorkomende redenen en hun administratieve gevolgen:

- Verhuis¹⁵: op moment dat betrokkene niet meer in uw gemeente verblijft stopzetting steunverlening medische kosten/farmaceutische kosten (facturen) en stopzetting medische kaart Mediprima.

- Aansluiting ziekenfonds: er zijn twee data van belang indien iemand wordt aangesloten bij een ziekenfonds. Enerzijds is er een stopzetting/herziening van de medische kosten/farmaceutische kosten (facturen) vanaf datum aansluiting ziekenfonds (vaak met terugwerkende kracht). Mogelijk blijft het OCMW de remgelden ten laste nemen – in dat geval is er nog geen strikte stopzetting van de steunverlening). Anderzijds kan de medische kaart Mediprima niet stopgezet worden met terugwerkende kracht. De medische kaart Mediprima moet zo spoedig mogelijk (en steeds binnen een termijn van 10 werkdagen) stopgezet worden vanaf het moment dat het OCMW op de hoogte is van de aansluiting. Dit kan administratief snel gebeuren, ondersteund door een beslissing van de Voorzitter of diens gemachtigde, en bekrachtigd op het eerstvolgende BCSD. In het dossier moet een bewijsstuk terug te vinden zijn wanneer het OCMW op de hoogte werd gebracht van de aansluiting 15 Een verhuis betreft niet steeds een wijziging in bevoegdheid of is dus niet altijd een reden om stop te zetten. Informatiedocument medische bewijsstukken in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/1995 – update juni 2024 31 ziekenfonds (print KSZ, mail van het ziekenfonds, mutatiebericht, …). In het sociaal verlag wordt verwacht tevens de aansluitingsdatum terug te vinden.

¹⁵Een verhuis betreft niet steeds een wijziging in bevoegdheid of is dus niet altijd een reden om stop te zetten.

3. Mediprima

3.1 Wettelijke basis Mediprima

De ziekenhuiskosten voor personen die niet aansluitbaar zijn bij een ziekenfonds worden geregeld via MEDIPRIMA vanaf datum verzorging 01/06/2014. Dit wordt verduidelijkt in de Omzendbrief van 24/12/2013 betreffende project MEDIPRIMA fase 1.

In 2019 werd begonnen met de uitbreiding van Mediprima met de huisartsen. Dit moet verder uitgerold worden, ook met betrekking tot de apothekers. Via andere informatiekanalen van de POD MI zal u hiervan op de hoogte gesteld worden. Vanzelfsprekend moet u vanaf dat moment de onderrichtingen volgen die dan zullen meegedeeld worden.

MediPrima is een geïnformatiseerd systeem dat het mogelijk maakt om de medische steun toegekend door de OCMW elektronisch te beheren. Dit systeem dekt de volledige cyclus van de beslissingen tot tenlasteneming van de medische kosten, van de toekenning van steun aan de persoon en de registratie ervan in een databank door het OCMW tot de geautomatiseerde terugbetaling van de zorgverstrekkers door de HZIV. De elektronische beslissingen, die geregistreerd worden in MediPrima, zijn toegankelijk voor iedereen die ze, in het kader van de medische hulp, moeten raadplegen. 

Voor meer uitleg betreffende MEDIPRIMA kan u terecht op https://www.mi-is.be/nl/tools-ocmw/mediprima.

3.2 Aanmaken van een Medische kaart

Om een tenlasteneming van de medische en farmaceutische kosten door de staat te verzekeren, moet het OCMW een beslissing nemen binnen een termijn van 60 dagen vanaf de datum van aanvang van de verstrekking van verzorging. De periode begint op de datum van de opname voor de hospitalisatie of op de dag van de medische prestatie voor de andere zorgen. De kosten voor verleende hulp gedurende een periode van meer dan 60 dagen voor de beslissing worden niet ten laste genomen door de staat.

Om een tenlasteneming van de voorziene kosten door de staat (vertegenwoordigd door de POD MI) te verzekeren, moet het OCMW zijn finale beslissing (binnen een termijn van 60 dagen) tot tussenkomst meedelen aan de POD MI. Hiervoor moet het OCMW zijn beslissing via zijn sociale software invoeren in het gecentraliseerde systeem (in MediPrima). Dit uiterlijk op het moment van de mededeling van de beslissing aan de betrokkene (maximaal 8 dagen). Via de software geeft het OCMW een beslissingsdatum mee. Op deze datum moet het OCMW een juridische beslissing hebben. Deze beslissing kan opgevraagd worden bij inspectie.

Er zijn 2 soorten medische kaarten te onderscheiden:

• Principiële medische kaart: is een medische kaart gebaseerd op een beslissing van het OCMW waarbij deze zijn bevoegdheid erkent én te kennen geeft dat de betrokkene behoeftig is. Het betreft dus een beslissing genomen (door de Raad of via delegatie) na het voeren van een sociaal onderzoek. Een principiële beslissing bevat evenwel geen enkele dekking. Deze beslissing geeft niet weer welke zorgcategorieën het OCMW ten laste neemt en creëert voor de hulpvrager dus geen enkel recht op een financiële tegemoetkoming voor medische zorgen, noch door het OCMW, noch door de POD MI.
  
  Wanneer de zorgverstrekker een principiële beslissing van ten laste neming raadpleegt, zal hij enkel de gegevens zien van het OCMW dat er verantwoordelijk voor is. De aanmaak van een principiële kaart kan gerechtvaardigd worden door:
  
  *De noodzaak voor het OCMW om de termijn van 60 dagen na te leven (een principiële beslissing, zonder enige effectieve dekking, volstaat om deze termijn na te leven). Dit kan zijn nut bewijzen wanneer het sociaal onderzoek nog niet is afgerond (voorbeelden: er is nog geen nieuws van DVZ over de eventuele aanwezigheid van een borgsteller ; er is nog geen nieuws van de HZIV over de eventuele aanwezigheid van een ziekteverzekering in het buitenland ; er is nog geen Belgische ziekenfondsaansluiting maar de nodige stappen werden reeds gezet tot aansluiting (er kan verwacht worden dat deze aansluiting retroactief gebeurt naar het begin van het kwartaal waarin de aanvraag tot aansluiting gebeurt)
  
  *De identificatie van het bevoegde OCMW dat de beslissing genomen heeft (deze informatie kan nuttig zijn voor andere OCMW’s, maar ook voor de zorgverstrekkers
  
  * Het vermijden dat meerdere OCMW’s een zelfde beslissing nemen voor dezelfde persoon (de principiële beslissing “blokkeert” elke andere beslissing).
   
• Medische kaart met dekking: wanneer er specifieke medische hulp wordt vastgelegd en een betaalverbintenis wordt afgeleverd, dan spreekt men van een waarborg voor de ten laste neming. Een waarborg voor de ten laste neming bevat de modaliteiten tot ten laste neming , d.w.z. de dekkingen van de zorgen en de gegevens die hiermee verband houden.

We zagen onder hoofdstuk A.2. dat er een onderscheid gemaakt moet worden tussen personen met een inkomen en personen zonder inkomen, aangezien het remgeld van ambulante zorgen van personen die een inkomen genieten niet meer worden betaald. Het OCMW dient hiervoor de flag “Inkomen hoger of gelijk dan het leefloon” correct aan te duiden.

Gelieve https://www.mi-is.be/nl/tools-ocmw/mediprima te consulteren voor een meer uitgebreide en technische handleiding voor het aanmaken van de Medische Kaart via Mediprima. 

Het wordt aanbevolen de medische kaart Mediprima niet te limiteren ten voordele van een beperkt aantal ziekenhuizen. Dit brengt de rechten van de patiënt in gevaar en zorgt voor praktische en financiële problemen bij andere ziekenhuizen die betrokkene moeten opvangen bij een gebeurlijk ongeval. Bovendien is het zo dat in er in het kader van hervormingen in het ziekenhuislandschap bepaalde zorgen/specialisaties enkel nog verstrekt kunnen worden in een beperkt aantal ziekenhuizen.

Het wordt tevens aanbevolen een medische kaart met dekking en bij een afgerond sociaal onderzoek niet voor een te beperkte periode toe te kennen (enkele dagen, een week, twee weken). Het is de bedoeling een medische kaart af te leveren vanaf het moment de behoeftigheid wordt vastgesteld. Dit wil zeggen dat er een medische kaart mag afgeleverd worden vooraleer er medische zorgen nodig zijn.
Een uitzondering op het afleveren van een medische kaart voor een beperkte periode betreft het geval dat het OCMW verwacht dat iemand binnen afzienbare tijd zal aangesloten worden bij een ziekenfonds of een beroep zal kunnen doen op bijvoorbeeld een verzekering/borgsteller. Zie ook de toe te passen procedure voor het bevragen van de HZIV onder puntje A.4.b)i.).

Aangezien het OCMW steeds residuair optreedt, moet de betrokkene zijn/haar rechten uitputten door zich aan te sluiten bij een ziekenfonds en/of de verzekering of de derde te contacteren en aan te dringen dat deze tussenkomt voor de medische kosten. Vaak zal dit de nodige tijd in beslag nemen. Het is daarom mogelijk in deze gevallen kosten in te dienen via de POD MI (of een medische kaart aan te maken met beperkte duur) in afwachting van het antwoord van de verzekering en/of het onderzoek naar mogelijke tussenkomst van een derde. Het OCMW moet steeds binnen de termijn van 30 dagen na de aanvraag een beslissing treffen.

In een aantal gevallen moet het OCMW bekijken welke soort medische kaart het aanmaakt van bij aanvang van het dossier en dit in het licht van aansluiting ziekenfonds:

• Iemand werkte in het jaar voorafgaand aan de aanvraag medische kosten en verblijft nog legaal: van bij aankomst kan de stap richting ziekenfonds dadelijk gezet worde
• Iemand heeft reeds een verblijfskaart voorafgaand aan de aanvraag

Er  wordt in deze gevallen gevraagd rekening te houden met het volgende:

• Het wordt aanbevolen enkel een principiële medische kaart aan te maken want het ziekenfonds zal normaliter retroactief aansluiten naar het begin van het kwartaal waarin de aanvraag tot aansluiting gebeurde
• Indien er een medische kaart met dekking wordt afgeleverd, dan moet de mogelijke aansluiting zeer nauw opgevolgd worden en moet bij bericht van aansluiting (via mail, KSZ, mutatie, brief, …) zo spoedig mogelijk en uiterlijk binnen de 10 werkdagen de medische kaart stopgezet worden

Bijzonder geval: Iemand is erkend als vluchteling of werd subsidiair beschermd, maar op moment van de aanvraag heeft deze nog geen A-kaart. De hier net boven beschreven werkwijze wordt aanbevolen, al kan de aflevering van de A-kaart in sommige gemeentes langer dan een kwartaal duren. Indien uw gemeente de gewoonte heeft binnen het kwartaal van de aanvraag verblijfskaarten af te leveren is enkel de aflevering van een principiële medische kaart aan te bevelen. Duurt dit langer, dan kan best een medische kaart met dekking aangemaakt worden.

3.3 Stopzetten van de medische kaart

Voor Mediprima geldt de volgende regeling: iemand blijft in Mediprima tot op het moment dat hij is verzekerd. Van zodra de persoon is aangesloten bij een ziekenfonds, dient de beslissing in de gegevensbank Mediprima stopgezet te worden.

Op het moment dat het OCMW verneemt dat de ziekenfondsaansluiting in orde is (via betrokkene, het ziekenfonds zelf of een mutatie KSZ) zet het OCMW de medische kaart Mediprima stop binnen de 10 werkdagen. Dit kan administratief snel gebeuren, ondersteund door een beslissing van de Voorzitter of diens gemachtigde, en bekrachtigd op het eerstvolgende BCSD.

Ook bij de dossiers Mediprima geldt de 3-maanden regel.  De POD MI betaalt in geen geval kosten terug die dateren van meer dan drie maanden na datum aansluitbaarheid (uitgezonderd eventuele remgelden), tenzij het OCMW kan bewijzen waarom de aansluiting niet tijdig in orde kwam (door bijvoorbeeld een schrijven of een mail van het ziekenfonds). In dergelijke gevallen worden de kosten vanaf wanneer betrokkene moest aangesloten worden teruggevorderd van het OCMW.

Wanneer een persoon retroactief werd aangesloten moet het OCMW niets ondernemen om eventuele kosten terug te vorderen die reeds door de Staat werden ten laste genomen voor de betreffende periode.

Bijvoorbeeld: betrokkene ontvangt een verblijfskaart A op 18/04/2021. Het ziekenfonds sluit betrokkene op 7/06/2021 aan vanaf 01/04/2021 en het OCMW ontvangt een KSZ-mutatiebericht op 10/06/2021:

Op 10/06/2021 en uiterlijk binnen de 10 werkdagen zet het OCMW de medische kaart Mediprima stop, namelijk op het moment dat het OCMW verneemt dat de ziekenfondsaansluiting in orde is. Indien het OCMW het naliet om de medische kaart vanaf 10/06/2021 en uiterlijk binnen de 10 werkdagen stop te zetten, dan zal de inspectie dit bij de controle melden opdat het OCMW dit naar de toekomst bijstuurt. Echter, bij een ongewijzigd beleid kan dit wel gevolgen hebben voor de kosten Mediprima bij een latere controle.  Alle kosten Mediprima vanaf 18/07/2021 (3 maanden vanaf 18/04/2021) worden in ieder geval door de inspectie teruggevorderd wanneer blijkt dat het OCMW de aansluiting niet in orde maakte (tenzij het OCMW kan bewijzen waarom de aansluiting niet tijdig in orde kwam).

3.4 Attest DMH

Vanaf uiterlijk datum verzorging 1/06/2014 worden de attesten dringende medische hulp betreffende ziekenhuiskosten voor niet-verzekerbare personen bijgehouden door het ziekenhuis. De ziekenhuizen ontvingen hieromtrent een omzendbrief op 23/03/2015. Het attest dringende medische hulp heeft het OCMW dan enkel nog nodig voor de medische en farmaceutische kosten (formulier D1 – kosten van buiten de verplegingsinstelling) van onwettig in het land verblijvende personen en bepaalde EU-onderdanen (zie punt 1.5.2).

Het OCMW heeft géén attest dringende medische hulp nodig voor kosten die aan de HZIV gefactureerd worden in het kader van Mediprima.

Wat betreft de attesten dringende medische hulp voor Unieburgers vindt u meer informatie onder het punt 1.5.2.

Wat betreft de inhoud van het attest vindt u meer informatie onder het punt 4.4.

4. Subsidiëring via formulieren D

4.1 Wettelijke basis terugbetaling medische kosten

Artikel 11 §1, 2° van de wet van 2 april 1965 werd gewijzigd via de programmawet van  27/12/2005 en bepaalt dat de medische kosten “terugbetaalbaar zijn tot het beloop van de prijs die wordt terugbetaald door de verzekering tegen ziekte en invaliditeit. Wanneer het evenwel gaat om behandelingskosten veroorzaakt door een hospitalisatie of wanneer het gaat om behandelingskosten gemaakt voor personen die beschikken over bestaansmiddelen die lager zijn dan het bedrag van het leefloon, zijn deze kosten terugbetaalbaar tot het beloop van de prijs die als basis dient voor de terugbetaling door de verzekering tegen ziekte en invaliditeit.”

Deze wijziging werd verduidelijkt via de omzendbrief van 09/01/2006 betreffende de terugbetaling van de medische kosten in het kader van de wet van 02/04/1965 en het MB van 30/01/1995.

4.2 Het onderscheid tussen de verschillende soorten medische kosten

De wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de OCMW stipuleert in artikel 12 dat “de terugvorderbare kosten betaalbaar zijn tegen overlegging van een staat van verschotten …”. Hieruit volgt dat de OCMW slechts de terugvorderbare kosten mogen aanrekenen op de formulieren D1 en D2 van de wet van 2/04/1965 van de dienst Leefloon/Wet 65. Deze nota heeft de bedoeling duidelijk te maken wat er terugvorderbaar is van de POD MI (Programmatorische Federale Overheidsdienst Maatschappelijke Integratie) en wat niet.

Er zijn vier soorten medische kosten te onderscheiden:

1. Met medische kosten (formulier D1) worden die kosten bedoeld die betaald werden voor medische verstrekkingen buiten de verplegingsinstelling (bijvoorbeeld raadpleging arts of laboratoriumonderzoeken).
2. Met  farmaceutische kosten (formulier D1) worden de apothekerskosten bedoeld die betaald werden buiten de verplegingsinstelling.
3. Met hospitalisatiekosten (formulier D2) worden die kosten bedoeld die betaald werden aan de verplegingsinstelling (mét RIZIV-nummer) tijdens een verblijf in het ziekenhuis gedurende meerdere dagen (dus mét overnachting). De terugvorderbare kosten worden steeds aan 100% terugbetaald.
4. Met ambulante zorgen verstrekt in een verplegingsinstelling (formulier D2) worden die kosten bedoeld die betaald werden aan de verplegingsinstelling (mét RIZIV-nummer) tijdens een verblijf of consultatie in het ziekenhuis zonder overnachting (een daghospitalisatie hoort hier dus onder thuis). De terugvorderbare kosten worden steeds aan 100% terugbetaald.

De volgende termen zijn zeer belangrijk om te weten wat de POD MI terugbetaalt voor de verschillende soorten medische kosten:

• het wettelijk honorarium: dat is de maximumprijs die een geconventioneerde arts mag vragen aan een patiënt of de vastgelegde maximumprijs voor een vergoedbaar medicijn
• de gewone tegemoetkoming: dit is het bedrag dat een ziekenfonds terugbetaalt aan een patiënt als deze geen RVV-statuut heeft (Recht op Verhoogde Verzekeringstegemoetkoming)
• de verhoogde tegemoetkoming: dit is het bedrag dat een ziekenfonds terugbetaalt aan een patiënt als deze een RVV-statuut heeft
• remgeld: het verschil tussen het wettelijk honorarium en de gewone tegemoetkoming of verhoogde tegemoetkoming
• (ereloon)supplement:  het bedrag waarmee het honorarium het wettelijk honorarium overstijgt.
• Het wettelijk honorarium = gewone/verhoogde tegemoetkoming + remgeld

Voorbeeld:
Een arts vraagt voor een consultatie 25 €. Het wettelijk honorarium is 19 €. De verhoogde tegemoetkoming bedraagt 17 €.
-> het remgeld is 2 € (19 € - 17 €) en het ereloonsupplement is 6 € (25 € - 19 €)

Wat is het RVV-statuut (verhoogde tegemoetkoming)? 

Dit is een statuut waartoe iemand behoort waardoor deze persoon recht heeft op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, het voorkeurtarief van de terugbetalingen van geneeskundige verzorging.

Dit tarief wordt toegekend in functie van de specifieke situatie van de rechthebbende (weduwe, wees, invalide, leefloon, equivalent leefloon, rechthebbenden op sociale bijdragen, enz.) Dit recht wordt ook uitgebreid tot de echtgeno(o)t(e), wettelijk samenwonende partner of levenspartner en hun personen ten laste.
De mensen die vroeger het WIGW-statuut (Weduwen, Invaliden, Gepensioneerden, Wezen) hadden behoren dus ook nog tot het RVV-statuut. Het RVV-statuut is echter ruimer dan het vroegere WIGW-statuut. De mensen met leefloon of equivalent leefloon behoren er ook toe.

Wat van tel is bij dit alles voor de terugbetaling van de medische kosten betreft het tarief van de verhoogde tegemoetkoming. OCMW-klanten hebben na drie maanden aansluiting bij het ziekenfonds recht op de verhoogde tegemoetkoming, als persoon met het statuut verhoogde tegemoetkoming.

4.3 Administratieve aandachtspunten

4.3.1 Kennisgeving van de beslissing binnen 45 dagen: formulieren B1 & B2

Er moet administratief kennis worden gegeven van de steunverlening aan de POD MI binnen de 45 dagen via een formulier B1 of B2.

• Het formulier B1 betreft de administratieve kennisgeving aan de POD MI van een steunverlening voor een medische of farmaceutische kost buiten de verplegingsinstelling (bijvoorbeeld facturen van huisartsen, tandartsen, andere specialisten, apothekerskosten, …).
• Het formulier B2 betreft de administratieve kennisgeving aan de POD MI van een steunverlening voor een medische of farmaceutische kost binnen de verplegingsinstelling (ambulante ziekenhuiskosten of hospitalisatie).

Wat betreft een hospitalisatie begint de steunverlening de eerste dag van de hospitalisatie en de 45 dagen beginnen vanaf de eerste dag van de hospitalisatie te lopen (art. 9, §1 van de wet van 02/04/1965).

De ziekenhuizen hebben geen verplichting om een OCMW binnen een bepaalde termijn in te lichten over een hospitalisatie. Evenwel verliest het steunverlenend centrum de mogelijkheid om de kosten van de steun terug te vorderen indien het ziekenhuis het steunverlenend OCMW na de termijn van 45 dagen vanaf de hospitalisatie verwittigt. Teneinde de financiering veilig te stellen dient het ziekenhuis dan ook zo snel mogelijk en zeker binnen de 45 dagen vanaf de hospitalisatie het OCMW te verwittigen, zoniet wordt het het OCMW onmogelijk gemaakt de kosten terug te vorderen. Dit werd gemeld aan de ziekenhuisbeheerders door middel van de omzendbrief van 06/07/2000 van de Minister van Sociale Zaken en Pensioenen. Om echter deze problemen te vermijden kan het OCMW steeds een formulier B2 per persoon opsturen voor een heel jaar en dit, indien nodig, jaarlijks verlengen. Als er zich dan een hospitalisatie voordoet, dan is het OCMW steeds binnen termijn van de 45 dagen. Wat hierboven beschreven werd, betreft een louter administratieve handeling. Wat betreft de formele juridische beslissing van het OCMW en de kennisgeving van deze beslissing, zie punt 2.

Voor de OCMW met een verplegingsinstelling op hun grondgebied bestaat een goede praktijk erin dat er een overeenkomst tussen OCMW en verplegingsinstelling opgesteld wordt. Op die manier kunnen er afspraken vastgelegd worden wat betreft termijnen om elkaar te verwittigen van een opname betreffende personen die verblijven op het grondgebied, het voeren van het sociaal onderzoek, het indienen van een steunaanvraag, enzovoort.

4.3.2 Medische en farmaceutische kosten: formulier D1

Medische en farmaceutische kosten moeten ingediend worden via de daartoe bestemde rubrieken op het formulier D1. Dit kan enkel als er een goedgekeurd formulier B1 is voor de desbetreffende periode. De kosten moeten ingediend worden via het formulier D1 van de maand waarin de zorgen verstrekt werden of de medicijnen afgeleverd werden. Als er meerdere facturen zijn waarbij zorgen verstrekt werden in dezelfde maand, dan moeten de terugvorderbare bedragen van deze facturen samengeteld worden en ingediend worden via hetzelfde formulier D1.

Voorbeeld: persoon X gaat op raadpleging bij de huisarts op 18/11/2021 en bij een tandarts op 20/11/2021.  De terugvorderbare kosten van deze twee facturen moeten samengeteld worden en ingediend worden via het formulier D1 dat als datum invoegetreding heeft 11/2021.

Het gevolg hiervan is dat als bijvoorbeeld in januari 2022 alle formulieren D1 met als datum invoegetreding 11/2021 aan de POD MI werden verstuurd en er komt in februari 2022 nog een factuur toe van november 2021, het desbetreffende formulier D1 van 11/2021 geregulariseerd moet worden (het nieuwe bedrag wordt opgeteld bij het oorspronkelijk doorgegeven bedrag). Wat niet mag is het indienen van deze kost van november 2021 op het formulier D1 met als datum invoegetreding 02/2022 (de datum waarop de factuur binnenkomt of betaald wordt).

Indien op een getuigschrift (bijvoorbeeld van een kinesist) meerdere consultaties staan betreffende verschillende maanden dan heeft het OCMW de keuze:

• Ofwel de kosten uitsplitsen over de verschillende maanden
• Ofwel alle kosten zetten op de eerste maand vermeld op het getuigschrift

Bijvoorbeeld: een getuigschrift omvat kosten van 15/01/2020, 03/02/2020 en 8/03/2020:

• Ofwel de kosten van 15/01/2020 worden op de D1 van 1/2020 ingediend, die van 03/02/2020 op de D1 van 2/2020 en de kosten van 8/03/2020 op de D1 van 3/2020
• Ofwel de kosten van het getuigschriften worden ingediend op 1/2020

Als de kosten niet op het formulier D1 van de maand waarin de zorgen verstrekt worden, worden ingediend, dan kan dit aanleiding geven tot:

• het dubbel aanrekenen van kosten;
• het niet terugvinden van de facturen;
• het buiten de wettelijke termijn van een jaar (+ einde kwartaal) indienen van de kosten.

Bovendien kan de situatie van de begunstigde snel veranderen wanneer hij/zij een asielprocedure heeft lopen. Illegaliteit (attest dringende medische hulp nodig), erkenning (verplichte mutualiteitsaansluiting) veranderen de regels met betrekking tot subsidiëring door de POD MI. Het op de verkeerde maand aangeven van de kosten kan vergaande gevolgen hebben daar de situatie van de betrokkene bijvoorbeeld anders kan zijn in februari dan in november.
Voorbeeld: kosten van een persoon die op het moment van de verzorging illegaal is maar worden aangegeven op een maand waarin de persoon niet illegaal is leiden tot terugvordering als er geen attest dringende medische hulp is.

4.3.3 Medische en farmaceutische kosten: formulier D1

Hospitalisatiekosten en ambulante zorgen verstrekt in de verplegingsinstelling moeten ingediend worden via de daartoe bestemde rubrieken op het formulier D2. Dit kan enkel als er een goedgekeurd formulier B2 is voor de desbetreffende periode.
De datum van invoegetreding van de formulieren D2 is steeds de begindatum van de periode waarin de zorgen verstrekt werden (begindatum hospitalisatie bijvoorbeeld). Als er meerdere facturen ambulante zorgen zijn in hetzelfde ziekenhuis in dezelfde maand, dan moet als datum invoegetreding één van de data van de verstrekte ambulante zorgen gebruikt worden. Er kan ook geopteerd worden om per factuur ambulante zorgen een nieuw formulier D2 aan te maken met als datum invoegetreding de datum waarop de zorgen verstrekt werden. De formulieren D2 moeten ook steeds op naam van de patiënt zelf staan, dus niet noodzakelijk op naam van de hoofdbegunstigde. Dit houdt in dat de suffixen (zoals aangegeven op het formulier A) gebruikt moeten worden.

Wat onder B.2 vermeld werd betreffende het regulariseren van het formulier D1 is ook van toepassing op het formulier D2.

4.3.4 Regularisatie D formulieren

Als het ziekenfonds iemand aansluit met terugwerkende kracht, dan moet het OCMW de via het formulier D eventueel ingediende kosten aan de POD terugbetalen (door bijvoorbeeld regularisatie van het D-formulier of het opsturen van een formulier F) en deze kosten voorleggen bij het ziekenfonds.

Voor kosten die ingediend worden met formulieren D1 betaalt de POD MI geen kosten terug vanaf datum aansluiting ziekenfonds (uitgezonderd eventuele remgelden).

Bijvoorbeeld: betrokkene ontvangt een verblijfskaart A op 18/04/2021. Het ziekenfonds sluit betrokkene op 7/06/2021 aan vanaf 01/04/2021 en het OCMW ontvangt een KSZ-mutatiebericht op 10/06/2021:
Alle medische/farmaceutische kosten via formulier D1 die het OCMW eventueel heeft ingediend bij de POD MI met data invoegetreding 01/04/2021 en later moeten door het OCMW geregulariseerd worden (maximaal het bedrag van het eventuele remgeld kan teruggevorderd worden).

Dit geldt ook voor de eventueel reeds ten laste genomen apothekerskosten. Het OCMW dient deze kosten aan de POD terug te betalen en kosten voor te leggen bij het ziekenfonds. Via het formulier genaamd “Bijlage 30 contante betaling van de vergoedbare farmaceutische verstrekkingen” kan het nodige gedaan worden om deze apothekerskosten van het ziekenfonds te recupereren (zie https://www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door-ziekenfonds…). Vaak zal het ook nodig blijken in een volmacht te voorzien opdat het ziekenfonds het OCMW zal terugbetalen.

Indien bepaalde kosten niet meer ingediend kunnen worden bij het ziekenfonds voor welke reden ook, dan moet dit bewijsstuk bewaard worden door het OCMW in het dossier vooraleer de POD MI deze apothekerskosten nog ten laste neemt.

4.4 Attest dringende medische hulp

De verplichting van een attest dringende medische hulp is enkel van toepassing op personen die illegaal (statuut C) of clandestien (statuut D) op het grondgebied verblijven, of voor bepaalde EU-burgers (zie punt 1.5.2).

Ten gevolgde van de COVID-19 crisis is er tussen 14/03/2020 tot en met 31/05/2020 geen attest dringende medische hulp vereist met het oog op de terugbetaling door de POD MI.
Vanaf 1 juni 2020 zijn de attesten weer verplicht voor de nieuwe behandelingen. Voor reeds opgestarte behandelingen tussen 14/03/2020 en 31/05/2020 die voortgezet zijn na 1/6/2020 is het attest niet nodig.
Vanaf 2/11/2020 is er weer geen attest dringende medische hulp vereist met het oog op de terugbetaling van de kosten door POD MI.
In de periode van 1/06/2020 tot en met 1/11/2020 was het attest DMH weliswaar terug verplicht. Bij controles zal de inspectiedienst de al dan niet aanwezigheid van deze attesten met de nodige soepelheid bekijken.
Vanaf 1 juli 2021 is het attest terug verplicht.

Dit attest moet vanaf 1 maart 2005 bewaard worden door het OCMW met het oog op inspectie.¹⁶
“Vanaf 1 maart 2005 moeten de attesten “dringende medische hulp” niet meer worden opgestuurd naar de POD MI.. Deze attesten dienen op het OCMW te worden bewaard, bij de overige medische/farmaceutische verantwoordingsstukken of facturen, zodat bij inspecties alles samen kan gecontroleerd worden. Bij afwezigheid van een attest zal de reeds uitbetaalde Staatstoelage worden gerecupereerd.”

¹⁶Zie omzendbrief van 01/03/2005 betreffende dringende medische hulp aan vreemdelingen die onwettig in het Rijk verblijven – attest dringende medische hulp

Het attest moet aan een factuur gekoppeld kunnen worden. Aan een attest met een langere duurtijd kunnen meerdere facturen gekoppeld worden, als deze facturen passen binnen hetzelfde medische feit. Wanneer dit attest wordt opgemaakt is van secondair belang. Als er op het moment van de controle ter plaatse geen attest kan voorgelegd worden, worden de kosten teruggevorderd door de inspectie. Als het OCMW binnen de 30 dagen volgend op de controle echter nog een attest (of duplicaat) kan voorleggen dat kan gekoppeld worden aan de factuur, dan wordt dit attest aanvaard, tenzij dit attest opgemaakt werd nà de inspectiedatum bij het OCMW of tenzij dit attest geen opmaakdatum omvat.

Het attest dringende medische hulp wordt opgemaakt door een erkende arts (geen kinesist, logopedist, vroedvrouw of apotheker bijvoorbeeld) voor één behandeling of een reeks behandelingen die zeer duidelijk voorvloeien uit eenzelfde feit. In dit laatste geval kan het attest een duurtijd hebben van maximaal één jaar. De duurtijd moet op het attest aangegeven zijn. Dit feit moet wel zeer duidelijk blijken uit het sociaal dossier (zonder daarom een beschrijving van de medische situatie gezien het medisch beroepsgeheim) of uit een aparte verklaring van een arts (dit feit moet niet beschreven worden (medisch beroepsgeheim), of uit een expliciete vermelding op het attest dat het attest werd opgemaakt voor een reeks behandelingen die voortvloeien uit eenzelfde medisch feit. Zolang aan deze voorwaarden zijn voldaan kan één attest dringende medische hulp de prestaties dekken van verschillende zorgverstrekkers, bijvoorbeeld huisarts en specialist, gynaecoloog en oncoloog, huisarts en kinesist, ziekenhuis en revalidatiecentrum, … Het is vanzelfsprekend (en het veiligst) ook toegelaten om per medische verstrekking een attest dringende medische hulp te hebben.
Een attest dringende medische hulp kan onmogelijk een duurtijd hebben van langer dan één jaar, daar een beslissing een maximum duurtijd heeft van één jaar.

Enkele voorbeelden:

• Iemand die ongeneeslijk of langdurig ziek is en verschillende malen behandeld moet worden in een ziekenhuis, op consultatie moet bij dokters en medicijnen moet afhalen heeft nood aan slechts één attest dringende medische hulp.
• Iemand die 40 keer naar de kinesist moet om zich te laten behandelen heeft slechts één attest dringende medische hulp nodig van een erkende arts;
• Bij zwangerschap kan één attest gelden voor de prenatale zorg, de bevalling en de postnatale zorg;
• Iemand die naar de dokter gaat in het begin van de week en naar de tandarts later in de week heeft nood aan twee attesten dringende medische hulp.

Voor apothekerskosten is er een attest dringende medische hulp nodig van de voorschrijvende arts. Dit attest kan dan dienen voor de consultatie en voor de apothekerskosten. Op het attest staat vermeld dat er medicijnen voorgeschreven werden.

Voor ambulancekosten van een persoon die onwettig in het land verblijft en waarvoor het OCMW een factuur ontvangt moet er vanaf 1/01/2015 een attest dringende medische hulp zijn. Vanaf 1/01/2019 veranderde de regelgeving betreffende het ambulancevervoer. Voor meer informatie betreffende de terugbetaling zie punt D.6.a)i.)

Met het oog op inspectie moet er voor een persoon zonder wettig verblijf een attest dringende medische hulp of een kopie ervan bij elke kostenstaat (dus bij de kosten van elke maand) gevoegd worden. Dit geldt ook voor personen zonder wettig verblijf die nog in het LOI gedoogd worden.

Voorbeeld: er zijn drie facturen medische kosten voor de maand april. Er moet één attest dringende medische hulp bij deze facturen gevoegd worden als al deze facturen voortvloeien uit eenzelfde feit. Gaat het om afzonderlijke behandelingen (dus andere oorzaken) dan is er per factuur een attest nodig.

5. Vragen

U kan met uw vragen rond medische kosten steeds terecht bij:

vraag@mi-is.be (Front Office)

Bijlage 1: Niet-visumplichtige niet-EU-landen

*Indien betrokkene geen biometrisch paspoort kan voorleggen moet betrokkene aanzien worden als iemand die aan de visumplicht moet voldoen. Kopie van biometrisch paspoort moet bewaard worden in het dossier

**IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zwitserland behoren tot het Schengengebied en er is geen visumplicht voor deze landen

Bijlage 2: Lijst van landen waarvoor via de HZIV het verbindingsorgaan moet aangesproken worden indien betrokkene minder dan één jaar ononderbroken in België verblijft

Albanië
Algerije
Bosnië-Herzegovina
Bulgarije
Cyprus
Denemarken
Duitsland
Estland
Finland
Frankrijk
Griekenland
Hongarije
Ierland
IJsland
Italië
Kroatië
Letland
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Malta
Marokko
Montenegro
Nederland
Noord-Macedonië
Noorwegen
Oostenrijk
Polen
Portugal
Roemenië
Servië
Slovakije
Slovenië
Spanje
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Verenigd Koninkrijk
Zweden
Zwitserland

Bijlage 3: Aanvraag om verzekerbaarheid in het buitenland

* De met een sterretje aangeduide vakken zijn verplicht, zo niet zal geen enkele aanvraag aan het buitenland worden overgemaakt.