Pièces justificatives médicales dans le cadre de la loi du 02/04/1965 et de l’AM du 30/01/1995

1. Règle générale de remboursement

La règle générale de remboursement ci-dessous concerne uniquement les frais médicaux, les frais pharmaceutiques et les frais de soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins.

Lorsqu'il s'agit de frais de traitement dus à une hospitalisation, tous les suppléments hospitaliers ne sont pas remboursés, comme auparavant. Vous trouverez davantage d'informations au sujet des hospitalisations dans le point H.1.

Suite à la modification de l'article 11 de la loi du 02/04/1965 le 27/12/2005, une distinction importante doit être faite entre les personnes qui bénéficient d'un revenu et les personnes qui ne bénéficient pas d'un revenu.

Les frais hospitaliers (nuitées) sont remboursables à concurrence du prix qui sert de base au remboursement par l'assurance maladie-invalidité, tant pour les personnes qui bénéficient d’un revenu que pour les personnes qui ne bénéficient pas d’un revenu. Ainsi, le SPP IS rembourse les honoraires légaux et la modification légale ne change donc rien au remboursement des frais hospitaliers.

La modification légale implique que le ticket modérateur des personnes qui bénéficient d’un revenu n'est plus remboursé par le SPP IS, sauf lorsqu'il s'agit d'une hospitalisation.

Par contre, le ticket modérateur est remboursé lorsque la personne ne bénéficie pas d’un revenu et est affiliée à une mutualité. Lorsqu'une personne qui ne bénéficie pas d’un revenu ne peut pas être affiliée à une mutualité, les honoraires légaux sont remboursés.

Ainsi, en fonction d'un éventuel revenu et/ou d'une éventuelle affiliation à la mutuelle, le montant suivant peut être remboursé par le SPP IS :

	Revenu > ou = montant du revenu d'intégration	Revenu < montant du revenu d'intégration
Affiliation à une mutualité	Pas d'intervention du SPP	Ticket modérateur
Pas d'affiliation à une mutualité	Intervention majorée (BIM)	Honoraires légaux

1.1 Règle générale de remboursement des frais médicaux, des frais pharmaceutiques et des frais de soins ambulatoires pour les personnes qui ne bénéficient pas d’un revenu

La règle générale de remboursement pour les frais des traitements dispensés aux personnes qui disposent de ressources inférieures au montant du revenu d'intégration implique que ces frais sont remboursables à concurrence du prix servant de base au remboursement par l'assurance maladie-invalidité.

Ainsi, pour les personnes qui ne bénéficient pas d’un revenu (surtout les personnes en situation irrégulière et les personnes qui séjournent dans une initiative locale d'accueil), les prestations qui ont un code de nomenclature ou un pseudo-code de nomenclature INAMI ainsi que les médicaments remboursables sont remboursés à concurrence du montant maximum (intervention majorée + ticket modérateur) prévu dans l'assurance maladie. Dès lors, la réglementation de remboursement antérieure à la modification légale du 27/12/2005 reste applicable à ces personnes.

Qu’il s’agisse de frais médicaux ou pharmaceutiques, de frais d’hospitalisation ou de frais pour soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins, il faut d’abord vérifier si la personne est affiliée ou peut être affiliée à la mutualité (voir A.4.a).

En effet, le SPP IS ne rembourse jamais les frais que la mutualité doit prendre ou a pris en charge.

Lorsque la personne est affiliée à la mutualité et qu’il y a donc remboursement par celle-ci, le CPAS ne peut récupérer le ticket modérateur des prestations médicales qu'à condition qu’il existe un code de nomenclature ou pseudo-code de nomenclature INAMI.

Lorsque la personne n’est pas affiliée à une mutualité, le CPAS peut récupérer toutes les prestations médicales à condition qu’il existe un code de nomenclature ou pseudo-code de nomenclature INAMI pour la prestation médicale.

Parmi les prestations remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé, on peut distinguer les prestations de la nomenclature et les prestations hors nomenclature. Les prestations de la nomenclature ont toutes reçu un numéro de nomenclature sur la base duquel le remboursement peut être déterminé.

Un numéro de nomenclature est un nombre composé de six chiffres qui renvoie à une prestation médicale pour laquelle l'assurance maladie prévoit un remboursement. Outre le remboursement par prestation de nomenclature, l'assurance maladie rembourse encore d'autres prestations: médicaments, tissus d'origine humaine, séjour à l'hôpital, etc. Les prestations de rééducation (dans le cadre de conventions de revalidation fonctionnelle) ont également une nomenclature (entre autres les prestations en matière de rééducation cardiaque, d'autosurveillance à domicile des diabétiques insulinodépendants). Ces conventions décrivent un ensemble de soins couvert par un forfait, soit spécifiquement par institution, soit par pathologie. Afin de pouvoir rembourser ces prestations, l'INAMI leur a également attribué un numéro. Ces numéros sont appelés pseudo-codes de nomenclature.

• Les codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 1-6 sont remboursables (sauf les suppléments d’honoraires éventuels et/ou les conditions de remboursement particulières liées aux prestations telles que les prothèses dentaires).
• Les pseudo-codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 8 ou 9 ne sont jamais remboursables.
• Les (pseudo)-codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 7 sont dans la plupart des cas remboursables (sauf le supplément d’honoraires éventuel) mais il y a quelques exceptions importantes:
• le pseudo-code 750820: médicaments catégorie D patient hospitalisé;
• le pseudo-code 751015: médicaments catégorie D patient ambulatoire;
• les suppléments chambres (761611-761622-761633-761644);
• l’initiative d’habitation protégée (762576) en ce qui concerne les frais de séjour.

Dans ce cadre, il est rappelé que les pseudocodes de la nomenclature relatifs aux frais de séjour et figurant dans la liste suivante d'institutions ne seront pas remboursés :

• une initiative d’habitation protégée pour les patients psychiatriques ;
• une institution médico-pédagogique ;
• une institution pour sourds-muets, aveugles ou infirmes qui souffrent d’une affection grave incurable;
• une garde d'enfants
• une maison de repos pour personnes âgées ;
• une résidence-services ;
• les complexes de logements avec services ;

Les montants figurant sur les factures et portant ces codes ne seront pas remboursés.

Les médicaments ont un code chiffré distinct, mais il ne faut pas le considérer comme un code de nomenclature. Les médicaments de catégorie A, B et C sont totalement remboursés. Les médicaments de la catégorie D ne sont pas remboursés. Vous trouverez davantage d'informations au sujet des médicaments au point H.2.

Une série de prestations ne sont jamais remboursées, indépendamment du fait que la personne est affiliée ou non à la mutualité. Ces prestations figurent dans le tableau ci-dessous :

Tableau 1: Frais non remboursables pour les personnes qui ne perçoivent pas de revenu

Frais médicaux	Frais pharmaceutiques	Hospitalisation	Soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins
Prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou de pseudo-code de nomenclature INAMI (ex.: extraction dentaire)	Médicaments catégorie D	La différence entre le prix de la journée d'entretien d'une chambre d'une ou de deux personnes et d'une chambre commune. Seul le prix de la journée d'entretien pour une chambre commune est remboursé. Suppléments chambre (en cas d’une chambre individuelle ou d’une chambre à deux lits)	La différence entre le prix de la journée d'entretien d'une chambre d'une ou de deux personnes et d'une chambre commune. Seul le prix de la journée d'entretien pour une chambre commune est remboursé. Suppléments chambre (en cas d’une chambre individuelle ou d’une chambre à deux lits)
Suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés ou partiellement conventionnés	Certains produits para -pharmaceutiques (ex.: tétine, thermomètre, aliments pour bébés,…)	Médicaments catégorie D (sont mentionnés à part sur la “ Facture individuelle ”) et produits para -pharmaceutiques non remboursables	Médicaments catégorie D (sont mentionnés à part sur la “ Facture individuelle ”) et produits para -pharmaceutiques non remboursables
		Suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés ou partiellement conventionnés	Suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés ou partiellement conventionnés
		Suppléments d’honoraires découlant du séjour dans une chambre individuelle	Suppléments d’honoraires découlant du séjour dans une chambre individuelle au cours d’une hospitalisation de jour
		Honoraires pour prestations non remboursées (interventions esthétiques, pour lesquelles il n’y a donc pas de numéro de nomenclature INAMI)	Honoraires pour prestations non remboursées (interventions esthétiques, pour lesquelles il n’y a donc pas non plus de numéro de nomenclature INAMI)
		Frais divers (téléphone, …)	Frais divers (téléphone, …)
		Prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou de pseudo-code de nomenclature INAMI, ni sur la "Facture individuelle" ni sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire"	Prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou de pseudo-code de nomenclature INAMI, ni sur la "Facture individuelle" ni sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire

 

1.2 Règle générale de remboursement des frais médicaux, des frais pharmaceutiques et des frais de soins ambulatoires dispensés à l’hôpital pour les personnes qui bénéficient d’un revenu

La règle générale de remboursement pour les personnes qui bénéficient d’un revenu implique que les frais médicaux sont remboursables à concurrence du prix remboursé par l'assurance maladie-invalidité.

Ainsi, seule la part de l'intervention majorée (tarif BIM) des prestations pour lesquelles il existe un code de nomenclature ou un pseudo-code de nomenclature INAMI est remboursée.

Qu’il s’agisse de frais médicaux ou pharmaceutiques, de frais d’hospitalisation ou de frais pour soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins, il faut d’abord vérifier si la personne est affiliée ou peut être affiliée à la mutualité (voir A.4.a).

En effet, le SPP IS ne rembourse jamais les frais que la mutualité doit prendre ou a pris en charge.

Lorsque la personne est affiliée à la mutualité et qu’il y a donc remboursement par celle-ci, le CPAS ne peut plus rien récupérer.

Lorsque la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le CPAS peut récupérer la partie BIM de toutes les prestations médicales à condition qu’il existe un code de nomenclature ou pseudo-code de nomenclature INAMI pour la prestation médicale.

Étant donné que le tarif BIM est appliqué et non pas celui de l'intervention ordinaire, pour un grand nombre de codes de la nomenclature, le tarif maximum de l'INAMI est égal au tarif BIM. Le ticket modérateur est dès lors égal à zéro.

Vous trouverez ci-dessous la liste des codes de la nomenclature (seuls les trois premiers chiffres sont indiqués au lieu du code de la nomenclature dans sa totalité) pour lesquels un ticket modérateur est applicable : le tarif BIM est inférieur au tarif maximum. Pour ces codes de la nomenclature, une partie n'est donc jamais remboursée par le SPP IS.

Tableau 2: Codes de la nomenclature avec ticket modérateur

MEDECINS: CONSULTATIONS ET VISITES

101 102 103 104 109

DENTISTES: PROTHESES DENTAIRES ET RADIOGRAPHIES DENTAIRES

306 307 308 309

INFIRMIERS

418 425 427 460

MEDECINS: IMAGERIE MEDICALE 460

MEDECINS: PHYSIOTHERAPIE

558

KINESITHERAPEUTES

560 561 563 564

MEDECINS: BIOLOGIE CLINIQUE

592 593

BANDAGISTES

604

IMPLANTS: ARTICLE 35 & 35bis

694 730 à 733 inclus

ORTHOPEDISTES

645 à 653 inclus + 655690

LOGOPEDES

701 à 706 inclus 711 à 714 inclus 717 à 719 inclus 721 à 729 inclus

PRESTATIONS DE REEDUCATION

771

Lorsque vous avez un code de la nomenclature dont les trois premiers chiffres sont différents de ceux figurant dans la liste ci-dessus, vous pouvez considérer qu'il s'agit là du montant dont le remboursement peut être demandé au SPP IS (uniquement faire attention aux suppléments d'honoraires).

Les pseudo-codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 8 ou 9 ne sont jamais remboursables.

Les (pseudo)-codes de nomenclature INAMI suivants commençant par les chiffres 6-7 ne sont jamais remboursables:

• les pseudo-codes relatifs aux marges de délivrance des implants ((618715-618726-618741-685812-685823-685834-685845-685856-685860)) comme part d’une facture de soins ambulatoires car ces marges de délivrance sont considérées comme ticket modérateur et que le ticket modérateur n’est pas remboursé si le bénéficiaire perçoit un revenu;

• le pseudo-code 750820: médicaments catégorie D patient hospitalisé;

• le pseudo-code 751015: médicaments catégorie D patient ambulatoire;

• les suppléments chambres (761611-761622-761633-761644);

• l’initiative d’habitation protégée (762576) en ce qui concerne les frais de séjour;

Les montants figurant sur les factures et portant ces codes ne seront pas remboursés.

Les médicaments ont un code chiffré distinct, mais il ne faut pas le considérer comme un code de nomenclature. Les médicaments de catégorie D ne sont pas remboursés. Vous trouverez davantage d'informations au sujet des médicaments dans le point H.2).

Une série de prestations ne sont jamais remboursées, indépendamment du fait que la personne est affiliée ou non à la mutualité. Ces prestations figurent au tableau ci-dessous:

Tableau 3: Frais non remboursables pour les personnes qui perçoivent un revenu

Frais médicaux	Frais pharmaceutiques	Hospitalisation	Soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins
Prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou de pseudo-code de nomenclature INAMI (ex.: extraction dentaire)	Médicaments catégorie D	La différence entre le prix de la journée d'entretien d'une chambre d'une ou de deux personnes et d'une chambre commune. Seul le prix de la journée d'entretien pour une chambre commune est remboursé. Suppléments chambre (en cas d’une chambre individuelle ou d’une chambre à deux lits)	Suppléments chambre (en cas d’une chambre individuelle ou d’une chambre à deux lits) au cours d’une hospitalisation de jour
Suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés ou partiellement conventionnés	Certains produits para -pharmaceutiques (ex.: tétine, thermomètre, aliments pour bébés, …)	Médicaments catégorie D (sont mentionnés à part sur la “ Facture individuelle ”) et produits para -pharmaceutiques non remboursables	Médicaments catégorie D (sont mentionnés à part sur la “ Facture individuelle ”) et produits para -pharmaceutiques non remboursables
Ticket modérateur	Ticket modérateur	Suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés ou partiellement conventionnés	Suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés ou partiellement conventionnés
		Suppléments d’honoraires découlant du séjour dans une chambre individuelle	Suppléments d’honoraires découlant du séjour dans une chambre individuelle au cours d’une hospitalisation de jour
		Honoraires pour prestations non remboursées (interventions esthétiques, pour lesquelles il n’y a donc pas de numéro de nomenclature INAMI)	Honoraires pour prestations non remboursées (interventions esthétiques, pour lesquelles il n’y a donc pas non plus de numéro de nomenclature INAMI)
		Frais divers (téléphone, …)	Frais divers (téléphone, …)
		Prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou de pseudo-code de nomenclature INAMI, ni sur la "Facture individuelle" ni sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire"	Prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou de pseudo-code de nomenclature INAMI, ni sur la "Facture individuelle" ni sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire"
			Ticket modérateur (y compris la marge de délivrance des implants)

 

1.3. Le remboursement des frais médicaux régionalisés à la suite de la sixième réforme de l'État

Avec la sixième réforme de l'État, les régions sont devenues pleinement compétentes pour les hôpitaux et les centres de revalidation, les maisons de soins psychiatriques, les initiatives d’habitation protégé, les équipes d'accompagnement multidisciplinaire et les équipes consultatives pour les fauteuils roulants

Les hôpitaux et centres de revalidation et les maisons de soins psychiatriques sont considérés comme des « établissements de soins » en vertu de la loi du 02/04/1965.

Tout d'abord, lorsqu'il reçoit une facture de ces établissements, le CPAS doit toujours vérifier si l'établissement de soins est affilié à Mediprima, car dans ce cas, les coûts pris en charge par la mutuelle doivent y être présentés.

Si l'établissement de soins n'est pas affilié à Mediprima, le SPP IS suit les tarifs des entités fédérées pour le remboursement des frais médicaux transférés. Le taux applicable est, comme auparavant, le taux lié au(x) (pseudo) code(s) de nomenclature mentionné(s) sur la facture du prestataire de soins.

Les tarifs des (pseudo) codes de nomenclature (si disponibles) peuvent être consultés sur les sites web respectifs des entités fédérées :

  1. La Région wallonne, en particulier l'AVIQ, c'est-à-dire l'Agence pour une Vie de Qualité :
      https://www.aviq.be/index.html 
      Spécifiquement en ce qui concerne la consultation de la nomenclature : https://nomenwal.aviq.be/ 
  2. Bruxelles, en particulier Iriscare :
      https://www.iriscare.brussels/nl/professionals/info-voor-de-professionals/lijsten-en-tarieven/ 
  3. La Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) :
      http://www.federation-wallonie-bruxelles.be/ 
  4. La Flandre, en particulier l'Agentschap Zorg en Gezondheid en haar domein Vlaamse Sociale Bescherming :
      https://www.zorg-en-gezondheid.be 
      Plus spécifiquement en ce qui concerne la nomenclature :
      Décret de reprise : https://www.zorg-en-gezondheid.be/pseudonomenclatuurcodes 
      Le fichier xlsx Liste des pseudo codes nomenclature flamands
      Protection sociale flamande : https://www.vlaamsesocialebescherming.be/hoeveel-betaal-je-voor-een-mobiliteitshulpmiddel  →Interventions pour les aides à la mobilité par code de prestation.
  5. La Communauté germanophone :
      http://www.ostbelgienlive.be/ 

Voir également la circulaire « Le remboursement des frais médicaux transférés aux entités fédérées à la suite de la sixième réforme de l’État » du 02/06/2021 pour plus d'informations.
https://www.mi-is.be/fr/reglementations/circulaire-du-28062021-relative-au-remboursement-des-frais-medicaux-transferes-aux 

Documents concrets à présenter lors du contrôle des factures médicales et pharmaceutiques

Pour les frais introduits par le biais du formulaire D1, les documents suivants doivent pouvoir être présentés à titre de justification :

•  Attestation de soins officielle « papier » fournie par le prestataire de soins Ceci est fortement recommandé, car en cas d'affiliation rétroactive à une caisse d'assurance maladie, la caisse d'assurance maladie demandera cette preuve. Le SPP IS ne rembourse pas la part de la caisse d'assurance maladie si la personne est affiliée.
• Si le prestataire de soins ne souhaite pas délivrer d’attestation de soins officielle papier (il peut toutefois toujours le faire, même s'il est passé au mode numérique), une facture contenant les informations suivantes est acceptée : nom du médecin, numéro INAMI du médecin, nom du patient, date des soins, date d'établissement de la facture, signature du médecin, numéro de nomenclature avec le montant demandé par numéro de nomenclature. Les frais introduits au SPP IS qui ne répondent pas à ces conditions ne seront pas acceptés après inspection. Une condition supplémentaire (mais pas de motif de récupération si ce n'est pas le cas) est que le paiement au prestataire de soins de santé ait été effectué par virement bancaire. Ceci est nécessaire en raison de la possibilité de fraude.
• Le cas échéant : une attestation d'aide médicale urgente pour les personnes sans droit de séjour qui peut être liée à l’attestation de soins/à la facture. Cette attestation doit être un document séparé et non une mention sur une facture ou une attestation de soins.
• Le cas échéant : les preuves (généralement des attestations séparées) demandées pour des prestations soumises à l’accord du médecin conseil comme indiqué au point 6)a).
• S'il s'agit de tickets modérateurs postérieurs à l'affiliation du patient à la mutuelle (avec effet rétroactif) : un aperçu des remboursements de la mutuelle ou une copie des certificats.
• La preuve du paiement des frais si elle est demandée lors d'un contrôle.

Des copies ou des preuves scannées peuvent toujours être présentées, à condition qu'elles soient lisibles. Si nécessaire, l'inspection peut toujours demander les documents originaux.

2. Formulaire D1

2.1 Frais médicaux

Il s’agit ici des frais médicaux pour des prestations dispensées hors de l’établissement de soins.

Les prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou pseudo-code de nomenclature INAMI ne sont pas remboursées (p.ex. : une extraction dentaire). Lorsqu’il y a un code, les honoraires légaux, le tarif BIM, le ticket modérateur sont remboursés (ou ne sont pas remboursés) selon le statut du bénéficiaire et selon que ce bénéficiaire perçoit ou non un revenu.

Les suppléments d’honoraires (partie des honoraires qui excède les honoraires légaux) ne sont pas remboursés. Soyez attentif lorsque le médecin arrondit les montants de ses prestations (le médecin demande par exemple 90,00 €) car il pourrait s’agir de (légers) suppléments d’honoraires. Ces montants peuvent finir par chiffrer lorsque plusieurs factures proviennent du même médecin.

Certaines prestations médicales requièrent un avis obligatoire du médecin-conseil de la mutualité. Si la personne n'est pas affiliée à une mutualité, le montant peut cependant être récupéré auprès du SPP IS à condition qu’il y ait une déclaration du médecin traitant certifiant que les soins dispensés étaient absolument nécessaires. Le médecin traitant prendra pratiquement toujours lui-même les mesures nécessaires et établira un certificat duquel il ressort que la prestation médicale est vraiment nécessaire. S’il apparaît lors du contrôle que la déclaration du médecin traitant fait défaut, le CPAS peut toujours essayer d’obtenir cette déclaration du médecin afin d’éviter la récupération des frais engagés. Si la déclaration ne peut être obtenue, ces frais sont intégralement récupérés auprès du CPAS.

Afin de connaître le montant de remboursement exact, certains numéros de nomenclature doivent être recherchés. La façon la plus simple est de consulter la base de données Nomensoft à l'adresse www.inami.be .

Exemple : numéro de nomenclature 101076

101076

	1/01/2007
Honoraire	20,79 €
Honoraire dans le cadre du dossier médical global	20,79 €
Aide financière avec remboursement VIPO dans le cadre d’un dossier médical global	19,81 €
Aide financière sans remboursement VIPO dans le cadre d’un dossier médical global	16,99 €
Aide financière - remboursement VIPO	19,39 €
Aide financière - remboursement normal	15,36 €

Le montant « Honoraire » est l’honoraire légal qui peut être réclamé pour les personnes qui ne sont pas affiliés à une mutualité et ne bénéficient pas d'un revenu.

Le montant « Intervention bénéficiaire AVEC régime préférentiel » (c'-à-d. le tarif BIM) est le montant qui peut être demandé pour les personnes qui ne sont pas affiliées à la mutualité et qui perçoivent un revenu.

Pour « Intervention bénéficiaires AVEC régime préférentiel », une distinction est parfois encore faite entre « Prestataires conventionnés » et « Prestataires non conventionnés ». Le SPP IS rembourse le montant indiqué dans la colonne « Prestataires conventionnés ».

En ce qui concerne le dossier médical global, le SPP IS continue à rembourser les frais des médecins généralistes et rien ne change pour les CPAS. Tous les codes concernant le dossier médical global pour lesquels un remboursement est prévu par l'INAMI (et par conséquent également par le SPP IS pour les frais pris en charge par le CPAS pour les personnes pouvant bénéficier de l'intervention dans les frais médicaux) peuvent être consultés sur le site internet de l'INAMI. Si une personne a obtenu une décision d'intervention dans ses frais médicaux, le CPAS peut, à la réception de l'attestation renseignant un code de nomenclature valide, demander le remboursement des frais de DMG auprès du SPP IS au moyen du formulaire D1. Les tarifs applicables peuvent être consultés dans la base de données Nomensoft sur le site internet de l'INAMI (https://ondpanon.riziv.fgov.be/Nomen/fr/search)

Le SPP IS ne peut toutefois jamais vous préciser si des frais médicaux sont remboursables ou non AVANT que l’intervention médicale ait eu lieu. En effet, de nombreux facteurs influent sur le remboursement.

Le lien suivant vous permet de vérifier si un médecin est conventionné ou non, et s’il est donc susceptible de demander des suppléments d’honoraires.
https://www.mc.be/?ComponentId=30544&SourcePageId=30608 

Depuis le 1er janvier 2017, chaque prestataire de soins doit utiliser les nouveaux modèles d'attestation pour les soins prodigués ou les nouveaux modèles de délivrance. Pour les attestations rédigées après le 30.06.2017 sur des anciens modèles, la mutuelle ne peut plus rembourser le patient.

Les principales différences avec les anciens modèles d'attestation sont les suivantes :

• L'attestation comprend toujours une partie « Accusé de réception » sur laquelle le prestataire de soins doit mentionner le montant qu'il a reçu du patient et le numéro BCE (Banque-Carrefour des Entreprises) de l'entité qui perçoit les honoraires.
• Le système des attestations colorées est progressivement abandonné. À terme, les attestations seront blanches, indépendamment de la catégorie du prestataire de soins. Certaines attestations (nouveau modèle) sont toujours colorées, car SPEOS/bpost vont épuiser leur stock de papier coloré.
• L'attestation reste la même, peu importe si le prestataire de soins exerce sa profession en tant que « personne physique » ou en tant que « société ».

Comment reconnaître la nouvelle attestation ?

•  Sur l'ancienne attestation apparaît tout en haut la mention « À compléter par le bénéficiaire ». On ne la retrouve pas sur la nouvelle attestation.
•  Votre médecin inscrit votre nom sur l'attestation. Sur l'ancienne attestation, on retrouve sous votre nom la mention « Bénéficiaire-époux-enfant-adolescent ». On ne la retrouve pas sur la nouvelle attestation.
• Vous trouverez en dessous un « reçu ». Votre médecin y indique combien vous avez payé. Sur la nouvelle attestation, on retrouve dans ce champ « Perçu pour le compte de la BCE n° ».

Si le CPAS constate à partir du 01/01/2018 qu'un prestataire de soins remet toujours des attestations suivant l'ancien modèle, le CPAS doit contacter le prestataire de soins et lui indiquer que de nouvelles attestations doivent être utilisées. Les prestations à partir du 01/01/2018 qui sont attestées sur d'anciennes attestations ne sont plus acceptées par le SPP IS.

L'aspect des nouvelles attestations peut être consulté sur
https://www.medattest.be/site/fr/applications/Riziv/content/frans.html 
ou
https://www.medattest.be/site/nl/applications/Riziv/content/nederlands.html 
Toutes les attestations qui y sont illustrées sont acceptées.

Si le CPAS n'est pas certain d'avoir reçu les bonnes attestations, veuillez contacter le prestataire de soins.
S'il s'avère qu'une personne est affiliée à une mutuelle avec effet rétroactif et qu'il n'y a que des attestations « ancien modèle », la mutuelle n'acceptera probablement pas ces frais si l'attestation est datée après le 30/06/2017.

Si le CPAS observe que de mauvaises attestations sont utilisées, il a tout intérêt à l'indiquer au prestataire de soins pour que celui-ci puisse fournir les bonnes attestations. Si une personne est en effet affiliée avec effet rétroactif, la mutuelle n'acceptera plus ces attestations. Le SPP n'interviendra plus non plus dans ce cas. En effet, à partir du moment où une personne est affiliée à une mutuelle, le SPP IS n'intervient plus dans les frais qui peuvent être indemnisés suivant la nomenclature de l'INAMI.
Vous trouverez de plus amples informations sur les nouvelles attestations sur :
http://www.riziv.fgov.be/fr/professionnels/information-tous/Pages/nouveaux-modeles-attestation-20170101.aspx#.WdNZoU-7rIU 
ou
http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/informatie-algemeen/Paginas/nieuwe-modellen-getuigschriften-20170101.aspx#.WdNZ7E-7rIU 

3. Des règles de remboursement spécifiques pour des types de frais médicaux fréquents:

3.1.Le remboursement du transport en ambulance

Le barème de remboursement suivant s’appliquait en ce qui concerne le remboursement du transport en ambulance (transport médical urgent – service/numéro 112) jusqu’au 31/12/2018 inclus. Il n'y a donc plus de remboursement prévu depuis du 01/01/2019.

	2015	2016	2017	2018
Forfait par trajet (1 à 10 km)	61,63 €	62,02 €	63,36 €	64,37 €
À partir du 11e km	6,16 €/km	6,20 €/km	6,33 €/km	6,43 €/km
À partir du 21e km	4,71 €/km	4,74 €/km	4,84 €/km	4,92 €/km

Si une personne est affiliée à une mutualité, le SPP IS remboursait tout au plus le solde des frais remboursables de la facture d’ambulance (c’est-à-dire ce que la mutualité n'a pas remboursé à la personne concernée en frais d'ambulance remboursables), si la personne a un revenu inférieur au revenu d’intégration correspondant à sa catégorie (et ce jusqu'au 31/12/2018 inclus).
Seuls les transports du domicile ou du lieu de l'accident du patient vers l’établissement de soins et le transport entre deux établissements de soins étaient remboursés.
Dans ce contexte, deux exceptions, prévues par la réglementation INAMI, sont cependant possibles et restent également d'application après le 31/12/2018 :

  1. patients en dialyse rénale : à partir du 1/01/2024, une indemnité de 0,34 € qui s’applique à tous les kilomètres parcourus, tant pour le trajet aller que pour le trajet retour avec un remboursement pour maximum 60 km (aller et retour), sauf dans le cas où aucun hôpital ne se trouverait dans cette limite de distance. Si aucun hôpital ne se trouve dans un rayon de 30 km où le patient peut se rendre pour une dialyse rénale, un nombre plus élevé de kilomètres peut être porté en compte.
  2. patients atteints d’un cancer (chimio- et radiothérapie) : les frais de transports publics tels que tram, métro, bus et train (2e classe) sont intégralement remboursés, tant pour l’aller que pour le retour. Si le patient utilise un autre moyen de transport, il a également droit à une indemnité kilométrique de 0,34 € pour le trajet entre le domicile et l’établissement de soins, comme pour les patients en dialyse rénale. L’indemnité de 0,34 € s’applique à tous les kilomètres parcourus, tant pour l’aller que pour le retour.

Pour les indemnités de 0,34 € au kilomètre, la nature du moyen de transport n’a pas d’importance du moment que le patient peut produire une facture officielle sur laquelle figurent les données suivantes : nombre de kilomètres parcourus, adresse de départ, adresse d’arrivée, date du transport, nom du patient, éventuellement le nom de la société de transports, le montant de la facture. Il est ainsi possible de faire appel au transport par les bénévoles de la Centrale des moins mobiles, mais aussi le transport personnel.
Pour les frais de transports publics d’un patient atteint du cancer, les titres de transport doivent pouvoir être présentés.

En outre, un formulaire rempli par un médecin est requis pour les patients atteints de cancer → https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-frais-deplacement-patient-cancereux.pdf 

Dans ce formulaire, le nom de l'institution d'assurance et le numéro d'enregistrement ne doivent pas être indiqués. Il est possible de mentionner le nom du CPAS à la place.

Pour un patient en dialyse rénale ou sous traitement contre le cancer qui est régulièrement transporté aller et retour en ambulance (transport urgent en ambulance - service/numéro 112), les dispositions suivantes s'appliquent jusqu'au 31/12/2018 :

• le trajet aller peut être remboursé aux tarifs d'ambulance ci-dessus ;
• le trajet retour peut être remboursé à concurrence de 0,25 € par kilomètre.

S’il s’agit d’un trajet accompli en ambulance mais que le transport n’est pas un transport médical urgent – service/numéro 112 –, c’est alors (comme déjà mentionné ci-dessus) une indemnité de 0,25 € qui s’applique à la totalité des kilomètres parcourus, tant l’aller que le retour avec un maximum de 60 km.
Le transport en ambulance qui ne figure pas sur la facture d’hôpital et dont on reçoit une facture séparée peut uniquement être déclaré à l’aide du formulaire D1. L’éventuelle attestation d’aide médicale urgente est conservée par le CPAS.

Le transport en ambulance qui figure dans les frais divers d’une facture d’hôpital et qui fait donc partie de la facture d’hospitalisation sera facturé via l’application Mediprima.

À compter de la date de transport 01/01/2019, un montant forfaitaire de 60 € est facturé pour tout appel au numéro 112 transport urgent en ambulance. Ce montant n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire. Il n'y a aucun remboursement de la part du SPP IS.

3.2. Logopédie

Pour bénéficier d'un traitement de logopédie, une demande doit être introduite auprès du médecin-conseil de la mutualité. Le médecin-conseil donne son approbation ou non. La demande comporte quatre éléments :
  1. prescription d'un spécialiste en oto-rhino-laryngologie, en psychiatrie, en neurologie, en neuropsychiatrie, en neurochirurgie, en pédiatrie ou en médecine interne ;
  2. rapport comportant la nature, l'origine et l'ampleur du trouble ;
  3. bilan logopédique ;
  4. plan thérapeutique.

Lorsque la personne n'est pas affiliée à la mutualité, il n'y a pas de médecin-conseil pouvant donner son accord. Le CPAS doit dès lors conserver les quatre éléments de la demande, qui doivent pouvoir être présentés à la requête de l'inspecteur, lors d'un contrôle. L'inspecteur vérifiera dans ce cas si les quatre éléments sont présents, tout en vérifiant le trouble mentionné dans le rapport et le bilan logopédique. En effet, les conditions d'intervention dans un traitement logopédique sont très strictes.

Il y a un remboursement depuis avril 2017 en ce qui concerne les traitements logopédiques dans le cadre de :
A : Trouble qui constitue un handicap à la poursuite de la profession B1 : Aphasie
B2 : Troubles du développement du langage, versant réceptif et/ou expressif
B3 : Dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie
B4 : Troubles résultant de l’existence de fentes labiales, palatines ou alvéolaires
B5 : Troubles acquis suite à une intervention radiothérapeutique ou chirurgicale (tête et cou)
B6.1 : Dysglossies traumatiques ou prolifératives B6.2 : Dysarthries B6.3 : Troubles chroniques de la parole B6.4 : Bégaiement B6.5 : Orthodontie C1 : Laryngectomie C2 : Dysfonctionnement du larynx et/ou des plis vocaux D : Troubles de l'audition

Il n’y a pas de remboursement lorsque la personne :

•  suit un enseignement spécial du type 8 ;
• est hébergée dans un établissement médico-pédagogique ;
• est atteinte d'un trouble résultant d'une affection psychiatrique ou de situations émotionnelles, des problèmes relationnels, du décrochage scolaire, de l'apprentissage d'une autre langue que la langue maternelle, d'une formation multilingue ;
• est atteinte de simples troubles du langage et de troubles de mue de la voix.

3.3. Kinésithérapie

Un remboursement selon les tarifs de l'INAMI est possible dès qu'il y a une prescription médicale. Il suffit que le numéro de l'ordonnance ou le nom du médecin prescripteur soit inscrit sur l’attestation de soin.

3.4. Prothèses dentaires

Une prothèse dentaire (partielle) n'est remboursable qu'à partir de l'âge de 50 ans. Depuis le 01/01/2004, une prothèse dentaire totale est également remboursable à partir de l'âge de 50 ans. Une dérogation à cette condition d'âge est possible lorsque la personne satisfait à un des critères suivants :

• la personne est atteinte de syndromes de malabsorption et de maladies colorectales ;
• la personne a subi une intervention mutilante de l'appareil digestif ;
• la personne a perdu des dents suite à une ostéomyélite, une radionécrose, une chimiothérapie ou un traitement par agents ionisants ;
• une extraction dentaire a été effectuée avant une opération à coeur ouvert, une transplantation d'organe, un traitement par agents ionisants ou immunodépresseurs ;
• il existe des problèmes congénitaux ou héréditaires en ce qui concerne les dents ou les mâchoires.

Ceci doit être prouvé au moyen d'une attestation d'un médecin.
Si l'existence d'un des éléments ci-dessus peut être prouvée et si la personne n'a pas atteint l'âge de 50 ans, les frais seront remboursés selon les normes INAMI.

 

3.5. Verres et montures de lunettes

Les montures de lunettes ne sont pas remboursées. L'exception en la matière est le double remboursement d'une monture de lunettes d'un enfant de moins de 18 ans, pour un montant maximum de 28,14 € :

• Cette intervention ne peut être accordée que deux fois.
• La condition est qu’au moins un verre de la paire est indemnisé lors de la première intervention.

Le remboursement des verres de lunettes est étroitement lié à l'âge des intéressés et à la dioptrie :

• moins de 18 ans : les verres de lunettes sont remboursés, il n'y a pas de limite de dioptrie ;
• entre 18 et 65 ans : à partir du 1/08/2023, les verres de lunettes sont remboursés à partir d'une dioptrie de 7,00 (précédemment 8,25 (+ ou -)) ;
• à partir de 65 ans : à partir du 1/08/2023, les verres de lunettes sont remboursés à partir d'une dioptrie de 4,25 (+ ou -) pour les verres bifocaux, et de 7,00 pour les verres unifocaux.

Comment calculer la dioptrie ? La dioptrie est toujours un nombre absolu (pas de + ou de -). Sur une facture, vous avez toujours un chiffre pour la Sphère (SPH) et pour le Cylindre (CYL). Si CYL est un nombre positif, la dioptrie est alors égale à SPH. Si CYL est un nombre négatif, il y a addition des nombres et CYL. Vous obtenez alors un nouveau nombre pour SPH, qui indique la dioptrie. Il y a donc quatre possibilités, expliquées ci-dessous à l’aide d’exemples :

SPHERE	CYLINDRE	DIOPTRIE
- 7	- 3	10
- 7	+ 3	7
+ 7	- 3	4
+ 7	+ 3	7

Intervention par verre

ÂGE	UNIFOCAL	BIFOCAL	PROGRESSIF
-18 ans	44 €	122 €	191 €
18-65 ans	79 €	153 €	209 €
+65 ans	7 9€	91 €	214 €

Délais de renouvellement

• moins de 18 ans : deux ans après la précédente délivrance
• 18 ans ou plus : cinq ans après la précédente délivrance
• Pour tous les âges : différence d'au moins 0,5 dioptrie dans la sphère, le cylindre ou le prisme par rapport à la précédente délivrance.

Les lentilles de contact ne sont remboursées que dans certains cas :

• kératocône (modification de la courbure de la cornée) ;
• aphakie monoculaire (absence unilatérale du cristallin) ;
• anisométropie (acuité visuelle différente des deux yeux (à partir de 3 dioptries ou plus) ;
• astigmatisme irrégulier (perturbation du champ visuel) ;
• amétropie (défaut de réfraction) de dioptrie 8 (+ ou -).

Lorsqu'un seul oeil remplit les conditions, les deux lentilles sont remboursées.

3.6. Fécondation in vitro (FIV)

Depuis le 1er juillet 2003, les frais de laboratoire de la FIV sont remboursés selon les numéros de la nomenclature prévus à cet effet. La condition de remboursement est que le traitement ait lieu dans un des centres de fertilité agréés dans ce domaine.
Vous trouverez ces centres via l'adresse https://www.belrap.be/Public/Centres.aspx 
Six cycles au maximum sont remboursés. Ceci ne signifie toutefois pas qu'un traitement de FIV soit gratuit. Les suppléments de consultations et de médicaments ne sont pas remboursés par le SPP IS et ces frais peuvent s'élever jusqu’à environ 500 € par tentative.

3.7. Avortement

Il peut exister une convention entre une institution (par exemple des « collectifs contraception ») où sont traitées les grossesses non désirées et l'INAMI. Dans ce cas, les médecins ne rédigent plus de certificats mais les pseudo-codes de nomenclature (775132 & 775154) servent de base. Les prestations liées à ces pseudo-codes sont prises en charge par le SPP.

Si le traitement a lieu dans une institution qui n'a pas conclu de convention avec l'INAMI, ces pseudo-codes de nomenclature ne sont pas utilisés et la règle générale de remboursement est d'application. Il faut alors tenir compte du fait que le remboursement est la plupart du temps nettement inférieur au montant demandé pour l'intervention. Un supplément d'honoraire élevé est demandé la plupart du temps.

3.8. Orthodontie

Deux conditions doivent être remplies en vue du remboursement d'un appareil pour l'enfant :

• le rapport rédigé par un praticien de l'art dentaire, duquel il ressort que les soins sont nécessaires ;
• l'enfant doit être âgé de moins de 15 ans au moment où le rapport est rédigé.

3.9. Bandagisterie

Pour les fournitures en matière de bandagisterie, il faut toujours une prescription d'un médecin agréé. Il suffit que le numéro de l'ordonnance ou le nom du médecin prescripteur soit inscrit sur la facture. Il s'agit ici principalement de matériel pour l'incontinence, de bandages herniaires, de ceintures de soutien abdominal, de semelles orthopédiques, de voiturettes d'invalide et de matériel pour le traitement de la mucoviscidose. La facture doit comporter un numéro de nomenclature valide. En plus du montant total, la facture devrait de préférence inclure le montant remboursé par la mutuelle pour une personne ayant le statut BIM.

En effet, à partir du 1/8/2023, des changements nécessaires sont effectués dans la réglementation INAMI : https://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/bandagisten/Paginas/lijsten-producten-artikel-27-nomenclatuur-geneeskundige-verstrekkingen.aspx 

Les listes des produits de bandagisterie admis au remboursement (y compris le matériel de stomie et d'incontinence). Les appareils auditifs et orthopédiques peuvent être consultés par le biais du module de recherche CT MEDDEV.

Une liste des produits remboursables en matière de matériel de stomie et d'incontinence jusqu'au 31/07/2023 est disponible sur le site https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/les-prestations-de-sante-que-vous-rembourse-votre-mutualite/dispositifs-medicaux-materiel-medical/bandagisterie/gants-et-gaines-de-bras 

Fauteuils roulants
Les factures concernant les fauteuils roulants ont trait à des « frais médicaux » et doivent être introduites via le formulaire D1.
Les tarifs des (pseudo) codes de nomenclature (si disponibles) peuvent être consultés sur les sites web respectifs des entités fédérées. Voir le point D.5.c)) sur les compétences régionalisées.
           Protection sociale flamande : https://www.vlaamsesocialebescherming.be/hoeveel-betaal-je-voor-een-mobiliteitshulpmiddel  →Interventions pour les aides à la mobilité par code de prestation.
           Wallonie : https://www.aviq.be/transfert-INAMI.html  → aides à la mobilité

3.10. Matériel de diagnostic du diabète

En tant que patient avec un trajet de soins diabète de type 2 sous traitement par insuline ou incrétinomimétique, le matériel d'autogestion suivant sera remboursé, sur prescription du médecin (généraliste) :

• 1 glucomètre, tous les 3 ans
• 3 x 50 tigettes (tigettes de contrôle de la glycémie) et 100 lancettes, tous les 6 mois

Le médecin (généraliste) doit mentionner « trajet de soins diabète » ou « TSD » sur la prescription. Ce matériel peut être obtenu dans les pharmacies et par d'autres canaux reconnus, tels que le magasin d'articles de soins à domicile de la mutuelle ou de l'association de patients. Spécifiquement pour le glucomètre, l'éducateur en diabétologie remplit la demande de délivrance d'un glucomètre dans le cadre d'un trajet de soins diabète (B31) (au 01.01.2023) destinée à la pharmacie ou au fournisseur.

Plus d'informations : https://www.inami.fgov.be/fr/themes/qualite-des-soins/trajets-de-soins/trajets-de-soins-diabete-de-type-2-et-insuffisance-renale-chronique-quel-materiel-medical-remboursons-nous 

Les autres prestations remboursées dans le cadre de ce trajet de soins sont :

• Le remboursement total, et ce, pendant toute la durée du trajet de soins, des tarifs officiels pour les consultations auprès :

           1. de son médecin traitant (ou d'autres médecins généralistes de son groupement de médecine générale) : Ceci est uniquement valable pour les consultations ; lors de visites à domicile, les patients doivent toujours payer le ticket modérateur.

           2. du médecin spécialiste de sa maladie (ou d'un autre médecin spécialiste de son équipe) :

               --> Pour le trajet de soins insuffisance rénale chronique, il s'agit d'un néphrologue ou d'un interniste qui travaille dans un centre de dialyse agréé.

               -->Pour le trajet de soins diabète, il s'agit d'un endocrino-diabétologue ou d'un interniste qui travaille dans un centre spécialisé.

           3. d'un éducateur en diabétologie, si nécessaire

• Le remboursement partiel des consultations auprès d'un diététicien et d'un podologue sur prescription d'un médecin (le patient ne paie que le ticket modérateur)
• L'insuline.

Qui a droit à ce trajet de soins ?

La personne concernée doit suivre un traitement à l'insuline avec 1 ou 2 injections d'insuline par jour OU présenter des résultats insatisfaisants lors d'un traitement avec des comprimés, ce qui fait qu'un traitement à l'insuline doit être envisagé (les patients qui démarrent ou suivent un traitement avec des incrétinomimétiques répondent à cette exigence). Le patient ou la patiente ne peut pas être enceinte ni souffrir de diabète de type 1. La personne concernée doit également signer un contrat de trajet de soins lors d'une consultation chez son (médecin généraliste) et son médecin spécialiste. Le dossier du CPAS doit contenir la preuve que la personne concernée a droit au trajet de soins. Il peut s'agir d'une déclaration d'un médecin ou d'une copie du contrat de trajet de soins.

Plus d'informations : https://www.inami.fgov.be/fr/themes/qualite-des-soins/trajets-de-soins/conditions-pour-suivre-un-trajet-de-soins-diabete-de-type-2 

 

3.11. Contraception

Les femmes affiliées à la mutuelle avec statut BIM ou les femmes non assurées, quel que soit leur âge, bénéficient d'une intervention supplémentaire sur le prix de certains contraceptifs depuis le 1er avril 2020.
Vous pouvez trouver ces produits dans la liste jointe à l'arrêté royal du 16 septembre 2013.
Le SPP IS accorde le montant indiqué dans la colonne « intervention spécifique ».
Vous trouverez de plus amples informations à l'adresse https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/medicament-produits-sante/remboursement/Pages/intervention-complementaire-prix-contraceptifs-jeunes-femmes.aspx 

3.12. Locations de matériel médical

Les locations ne sont en principe pas remboursées, ou un numéro de nomenclature valable doit être indiqué. L’achat d’un appareil d'aérosolthérapie est uniquement remboursé pour le traitement de la mucoviscidose. Si l’intéressé n’a pas de mutuelle, une attestation du médecin est nécessaire pour stipuler qu’il s’agit d’un patient atteint de mucoviscidose.

3.13. Prothèses

Pour une prothèse (dont les prothèses et appareils auditifs), le remboursement ne sera accordé que si la facture comporte un numéro de nomenclature de l’INAMI. Les suppléments ne sont jamais remboursés. Pour les appareils auditifs, une prescription d'un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie sera également exigée à partir du 1/01/2023. Le délai de renouvellement est d'au moins 3 ans avant l'âge de 18 ans et de 5 ans à partir de l'âge de 18 ans. Ces délais ne s'appliquent plus si vous vous trouvez dans l'une des 2 situations suivantes (attestées par un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie) :

• Votre perte auditive s'aggrave d'au moins 20 décibels au cours de ce délai.
• Vous devez passer d'un appareil en conduction aérienne à un appareil en conduction osseuse.

3.14. Tuberculose

La tuberculose est traitée avec des médicaments de la catégorie A de l'INAMI ou parfois de la catégorie B. Ceux-ci sont remboursés par le SPP IS selon les tarifs de l'INAMI.
Si le patient doit être traité avec des médicaments contre la tuberculose qui ne relèvent pas d'une catégorie remboursable par l'INAMI, ceux-ci peuvent être remboursés par BELTA-TBnet ( www.belta.be ).

Il s'agit plus exactement d'Ektebin et de Cycloserine pour le traitement de patients souffrant de tuberculose multirésistante. D'autres médicaments contre la tuberculose devant être importés de l'étranger, peuvent également entrer en ligne de compte. Il n'est possible d'avoir recours à BELTA-TBnet que lorsque toutes les autres possibilités de prise en charge des médicaments ont été épuisées.

3.15. Alimentation entérale par sonde

Un montant forfaitaire par jour est remboursé :

• Pour l'administration de l'alimentation entérale : 4,20 EUR/jour (produit polymérique) ou 15,38 EUR/jour (produit semi-élémentaire).
• Pour l'utilisation du matériel : 0,73 EUR/jour (si vous n'utilisez pas de pompe) ou 1,18 EUR/jour (si vous utilisez une pompe).
• Pour l'utilisation de la pompe : 0,42 EUR/jour.

Il n'existe pas de liste nominative de produits destinés à l'alimentation entérale par sonde. Pour les personnes qui n'ont pas de mutuelle, le SPP IS rembourse si le dossier comporte le formulaire de demande d'intervention. Ce formulaire doit être rempli par le médecin traitant. Le médecin doit s'en tenir à la liste des maladies et autres conditions (A.R. du 10.11.1996). Cette liste ainsi que le formulaire se trouvent sur https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/les-prestations-de-sante-que-vous-rembourse-votre-mutualite/produits-de-sante/remboursement-de-la-nutrition-medicale 

3.16. L'oxygénothérapie.

L'oxygénothérapie tant à court qu'à long terme est éligible au remboursement conformément aux règles de l'INAMI. Les informations générales relatives à l'intervention dans ce contexte peuvent être consultées sur le site Internet de l'INAMI :
https://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/medicament-produits-sante/remboursement/oxygene/Pages/default.aspx 
Les informations relatives aux taux de remboursement peuvent être consultées dans les listes de l'arrêté royal y afférent. Les taux peuvent y être facilement consultés en exécutant des recherches via le code CNK de l'appareil ou de la fourniture.
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/zuurstofconcentrators_zuurstoftherapie_indicaties_vergoedingsvoorwaarden.pdf 

3.17. Matériel de stomie

Nous travaillons maintenant avec un portefeuille/budget.
Le portefeuille est le budget avec lequel l'individu peut obtenir du matériel spécifique. Le bandagiste commande ce matériel. Le médecin détermine le budget auquel la personne a droit. Ce budget est lié à des numéros de nomenclature.
Le CPAS doit pouvoir démontrer les éléments suivants pour obtenir le remboursement depuis le 01/04/2021 :

• Prescription médicale spécifique du médecin pour le matériel de stomie, en joignant si possible le budget alloué par le médecin (numéro de nomenclature, voir ci-dessus) ;
• Matériel de stomie délivré par un bandagiste agréé (ou un pharmacien-bandagiste).
• Le matériel figure sur la liste des produits remboursables

Plus d'informations sur https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/prestations-individuelles/Pages/remboursement_materiel_stomie.aspx 

Voir aussi le point ix Bandagisterie

3.18. Forfait palliatif

Le forfait palliatif est une intervention supplémentaire pour les médicaments, le matériel de soins et les dispositifs médicaux que les patients en soins palliatifs à domicile doivent eux-mêmes financer (partiellement). Pour bénéficier du forfait palliatif, un patient doit répondre à un certain nombre de conditions. Le forfait palliatif est remboursé :

• s'il existe une facture indiquant le(s) pseudo-code(s) du montant forfaitaire
• si le dossier contient un formulaire d'« avis médical » dûment complété (par le médecin (généraliste))

Plus d'informations : https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/les-prestations-de-sante-que-vous-rembourse-votre-mutualite/soins-palliatifs/forfait-palliatif 

3.18. Vaccins contre la grippe saisonnière

Les vaccins suivants seront remboursés pour la saison grippale 2023-2024 : Alpharix-Tetra®, Vaxigrip Tetra® et Influvac Tetra®.La condition est qu'un médecin (généraliste) atteste que la personne concernée appartient au groupe à risque. Le ticket modérateur est alors de 2,45 €.

Plus d'informations : https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/les-prestations-de-sante-que-vous-rembourse-votre-mutualite/medicaments/remboursement-d-un-medicament/remboursement-du-vaccin-contre-la-grippe-saisonniere 

3.19. Psychothérapie

Pour des séances de psychothérapie (psychiatres-psychologues), le remboursement ne sera accordé que si le certificat/la facture comporte un numéro de nomenclature de l’INAMI. Les suppléments ne sont jamais remboursés.

Remboursement des soins psychologiques de première ligne et des soins psychologiques spécialisés organisés au sein d'un réseau de soins en santé mentale : Pour bénéficier des séances psychologiques remboursées, le client doit se rendre chez un psychologue clinicien ou un orthopédagogue d'un réseau en santé mentale qui a signé la nouvelle convention (2021) avec l'INAMI. Il existe 11 réseaux pour les jeunes, 20 pour les adultes et 1 réseau mixte. Vous pouvez retrouver ces réseaux sur : https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/les-prestations-de-sante-que-vous-rembourse-votre-mutualite/soins-de-sante-mentale/vos-soins-psychologiques-de-1re-ligne-ou-specialises-rembourses-via-les-reseaux-de-sante-mentale 

Les pseudocodes de nomenclature remboursables commencent par un 7. Voir aussi : https://www.inami.fgov.be/fr/themes/soins-de-sante-cout-et-remboursement/les-prestations-de-sante-que-vous-rembourse-votre-mutualite/prestations-de-soins-individuelles/honoraires-prix-et-remboursements/honoraires-prix-et-remboursements-des-psychologues-cliniciens 

4. Frais pharmaceutiques

Il s’agit ici de frais pharmaceutiques pour des prestations extérieures à l’établissement de soins.

Il existe quatre catégories de médicaments. Les médicaments des catégories A, B et C sont remboursables. Les médicaments de la catégorie D ne sont pas remboursés.

Depuis 8/2007, une exception a cependant été ajoutée, suite à l’AR du 03/06/2007. Certains patients souffrant de douleurs chroniques reçoivent une intervention de 20 % dans le prix de certains analgésiques (pas d’application lorsque les médicaments sont obtenus dans un hôpital ou une maison de soins psychiatriques). À partir du 1er janvier 2022, ce remboursement sera régi par le chapitre IV des spécialités pharmaceutiques et l'abattement sera de 75 %. Plus d'informations : https://www.inami.fgov.be/fr/actualites/douleurs-chroniques-vos-antidouleurs-mieux-rembourses-consultez-votre-medecin-avant-le-1er-janvier-2022 
Pour une personne qui est affiliée à une mutuelle, le médecin-conseil doit donner son approbation. Pour une personne qui n’a pas de mutuelle, un médecin doit attester que cette personne est un patient souffrant de douleurs chroniques. Le cas échéant, demandez au médecin qu’il mette en ordre le certificat standard, comme il le ferait pour une personne affiliée à une mutuelle. Présentez spontanément ce certificat si des factures d’une telle personne sont vérifiées lors d’un contrôle.

Pour les patients souffrant de plaies chroniques, il existe une intervention sur le prix des pansements actifs. Il doit y avoir une attestation du médecin prescripteur indiquant qu'il s'agit d'une des pathologies (voir https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/me…). Le pansement doit figurer sur cette liste : Liste des pansements actifs remboursables au 1er novembre 2019 (AR 23 mars 2019). Si tel est le cas, 20 % du prix mentionné dans la colonne G sont remboursés. La différence entre le prix et le remboursement de 20 % est considérée comme le ticket modérateur et est remboursée si la personne concernée a un revenu inférieur au revenu d'intégration.

Une recherche des médicaments remboursables et leur ticket modérateur est possible de plusieurs manières :
1) En consultant la liste des « spécialités pharmaceutiques remboursables ». Le ticket modérateur se trouve dans la colonne ‘I’ (assurés préférentiels) ;

2) en vous aidant du moteur de recherche des « spécialités pharmaceutiques remboursables »
Pour ce faire, procédez comme suit :

• Ouvrez l'application web
• Sélectionnez la spécialité pharmaceutique souhaitée.
• Sélectionnez le conditionnement souhaité en cliquant sur le code INAMI correspondant.
• Le ticket modérateur se trouve dans la colonne « Intervention du Patient ».

Vous pouvez par exemple effectuer la recherche sur le nom de la spécialité. Il suffit de cliquer sur la première lettre du médicament pour obtenir à droite un aperçu de tous les médicaments remboursables. Si le médicament ne figure pas sur la liste, il n’est pas remboursé. Si le médicament figure sur la liste, il fait l’objet d’un remboursement. Si vous cliquez sur le médicament en question, vous obtenez les différentes formes du médicament (différentes quantités, pilules ou sachets, …). Si vous continuez de cliquer sur le numéro du médicament, vous obtenez le prix officiel et la part du ticket modérateur pour le remboursement ordinaire et majoré. Pour savoir quel montant sera remboursé, par exemple pour quelqu’un qui n’est pas affilié à une mutuelle et qui reçoit l’équivalent au revenu d’intégration, vous devez déduire le montant du ticket modérateur pour l’intervention majorée (le plus petit des deux montants) du prix du médicament.
Le prix du médicament doit être considéré comme les « honoraires légaux » des prestations médicales et est ce qui est remboursé pour une personne qui n’est pas affiliée à une mutuelle et qui n’a pas de revenus (ILA/personne en situation irrégulière). En d’autres termes, il s'agit du montant maximum que peut coûter un médicament.

Exemple :
Dafalgan → ne figure pas sur la liste → médicament catégorie D → pas de remboursement.
Brufen 400 → résultat → cliquez sur 00303326 → prix = 11,65 € ; ticket modérateur intervention majorée = 3,35 → 11,65 – 3,35 € = 8,30 € sont remboursés pour les personnes qui ne sont pas affiliées à une mutualité et qui perçoivent un revenu. Pour les personnes qui ne sont pas affiliées et qui n’ont pas de revenu (ILA/personnes en séjour illégal), le remboursement est de 11,65 €. Ceux qui ont une mutualité mais pas de revenu seront remboursés de 3,35 €. Ceux qui ont une mutualité et un revenu ne bénéficient d’aucun remboursement.

Depuis 2012, en cas de prescription en dénomination commune internationale, le pharmacien est tenu de délivrer une spécialité pharmaceutique appartenant au groupe de médicaments « les moins chers ». Le pharmacien peut demander un petit honoraire pour cela. Comme ce système ne porte que sur les spécialités pharmaceutiques remboursables délivrées dans des officines publiques, cet honoraire est remboursé.

Le code chiffré (7 chiffres) en regard des médicaments n’est pas un code de nomenclature (6 chiffres) et ne permet donc pas de vérifier si le produit est remboursable.

Les produits parapharmaceutiques (crème pour les lèvres, shampoings, bas, tétines, ...) ne sont pas remboursés en principe. Les préparations magistrales sont remboursées. La mention « préparation magistrale » doit donc figurer telle quelle sur la facture.

À partir du 1er avril 2010, il y a un nouveau système d’honoraires pour les pharmaciens. Le nouveau système d’honoraires s’applique pour les médicaments repris sur la liste des spécialités pharmaceutiques indemnisables et par conséquent remboursables. Des honoraires pour des soins pharmaceutiques spécifiques qui apparaissent sur la facture du pharmacien sont également récupérables.
Vous trouverez davantage d’informations à ce sujet à l'adresse www.inami.be 

Si une personne perçoit un revenu et est affiliable à une mutuelle, il n'y a pas de remboursement.
Si une personne perçoit un revenu et n'est pas affiliable à une mutuelle, la part intervention majorée est remboursée. Pour connaître ce montant, le ticket modérateur de l'intervention majorée doit être déduit du prix du médicament.
Si une personne ne perçoit pas de revenu et est affiliée à une mutuelle (principalement ILA), le ticket modérateur de l'intervention normale sera remboursé.
Si une personne ne perçoit pas de revenu et n'est pas affiliée à une mutuelle, le prix total du médicament remboursable est remboursé.

Certains médicaments requièrent un avis obligatoire du médecin-conseil de la mutualité. Si la personne est affiliée à la mutualité et s’il y a un avis négatif, le SPP IS ne rembourse pas non plus le ticket modérateur. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant peut être récupéré auprès du SPP IS selon les règles légales à condition qu’il y ait une déclaration du médecin traitant certifiant que les médicaments étaient absolument nécessaires.

S’il apparaît lors du contrôle que la déclaration du médecin traitant fait défaut, le CPAS peut toujours essayer d’obtenir cette déclaration du médecin afin d’éviter la récupération des frais engagés. Si la déclaration ne peut être obtenue, ces frais sont intégralement récupérés auprès du CPAS.

5. Formulaire D2

5.1 Hospitalisations et les différentes rubriques sur la facture

Le SPP ne rembourse plus les frais d'hospitalisation pour les personnes non assurables au CPAS à partir du 01/06/2014 au plus tard (potentiellement plus tôt si l’hôpital concerné est prêt à facturer à la CAAMI et non plus au CPAS).
Il existe deux sortes de factures d’hospitalisation :
   1) « Extrait note de soins destiné au bénéficiaire » : il s’agit de la facture destinée au patient ;
   2) « Facture individuelle » : il s'agit de la facture destinée à la mutualité.

Les montants figurant sur la « Facture individuelle » sont en principe identiques à ceux repris dans l'« Extrait note de soins destiné au bénéficiaire ». Il existe toutefois deux différences importantes :

• la « Facture individuelle » distingue clairement les médicaments de catégorie D des autres médicaments ;
• l' « Extrait note de soins destiné au bénéficiaire » mentionne en regard des honoraires des médecins le code, et indique si les médecins sont conventionnés (« C »), partiellement conventionnés (« PC ») ou non conventionnés (« NC »).

La plupart du temps, vous recevez les deux sortes de factures. Veillez toujours à conserver les deux factures ou à les demander si vous n’avez pas tout reçu.

Pour calculer ce que le SPP IS rembourse, il vaut mieux utiliser l'« Extrait note de soins destiné au bénéficiaire ». Cet extrait scinde en deux colonnes le montant à charge du patient. D’une part, il est question d'« intervention personnelle » et, d’autre part, d’un « supplément/autre montant ».

Il faut entendre par supplément : un montant demandé au patient en plus de l’intervention personnelle légalement fixée pour les médicaments, le matériel médical, les prestations médicales ou paramédicales (ce supplément n’est pas remboursé par l’assurance obligatoire).

Par autre montant, il faut entendre le montant des prestations pour lesquelles ni une intervention de la mutualité, ni une intervention personnelle n’est prévue. En ce qui concerne le « supplément/autre montant », il n’y a normalement pas de remboursement par le SPP IS/la mutualité (le montant des médicaments et des produits parapharmaceutiques non remboursables doit par exemple être mentionné ici).

Si vous voulez contrôler si la facture est correcte en matière de frais pharmaceutiques, vous pouvez consulter la « Facture individuelle » dans laquelle les médicaments sont classés par catégorie, ce qui permet d’obtenir facilement le montant total des médicaments de catégorie D.

L'« Extrait note de soins destiné au bénéficiaire » mentionne également le code d’affiliation des médecins. Si le code d’affiliation des médecins ne se trouve sur aucune des deux factures, vous pouvez demander à l’hôpital d’établir une facture indiquant si les médecins sont conventionnés ou non.
Si l'« Extrait note de soins destiné au bénéficiaire » ne mentionne pas de numéros de nomenclature (alors qu’il le faudrait) en regard des prestations médicales des médecins, on peut retrouver ceux-ci sur la « Facture individuelle ». C’est pourquoi il vaut mieux conserver les deux factures.

Si la personne est affiliée à la mutualité, la participation de l’organisme assureur dans le prix de la journée d'hospitalisation et dans les prestations médicales est réglée directement avec l’hôpital au moyen du système du tiers payant. Le patient ne reçoit alors que la différence, à savoir la quote-part personnelle plus les suppléments à payer. Le CPAS ne peut donc évidemment jamais porter en compte du SPP IS la part qui est remboursée par la mutualité. Seul le ticket modérateur (quote-part personnelle) peut être récupéré auprès du SPP IS pour tous les statuts.

Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, tous les frais peuvent être mis à la charge du SPP IS sauf :

• la différence entre le prix de la journée d'hospitalisation pour une chambre d'une ou de deux personnes et une chambre commune. Seul le prix de la journée d'hospitalisation pour une chambre commune est remboursé
• suppléments chambre (pour une chambre individuelle ou une chambre à deux lits)
• médicaments de catégorie D (mentionnés à part sur la facture)
• produits parapharmaceutiques non remboursables (mentionnés à part sur la facture)
• suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés
• suppléments d’honoraires liés au séjour dans une chambre individuelle
• les honoraires pour les prestations qui ne sont pas remboursées (elles sont mentionnées à part sur la facture, par exemple les interventions esthétiques, et n’ont donc pas de numéro de nomenclature INAMI)
• les frais divers (téléphone, …)

Le forfait journalier pour la médication (0,62 €) (pseudo-code 750002) est toutefois remboursable.
Cette énumération vaut également pour les personnes qui sont affiliées à la mutualité, à l'exception des marges de délivrance des implants. Celles-ci sont considérées, pour les personnes affiliées à une mutualité, comme des tickets modérateurs et non comme des suppléments.
Il y a cinq grandes rubriques sur la facture uniforme d’hôpital :

a) Frais de séjour:

- Prix de la journée d’entretien: la mutualité paie le prix de la journée d’entretien à l’hôpital. Si la personne est affiliée à la mutualité, le SPP IS peut prendre en charge le ticket modérateur pour la chambre commune. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral pour la chambre commune peut être récupéré auprès du SPP IS. Le (pseudo-)code de nomenclature n’est souvent pas mentionné en regard des frais de séjour. Le SPP IS prendra toutefois les frais à sa charge lorsque la facture indique clairement le type de chambre où a séjourné l’intéressé (chambre individuelle, chambre à deux lits, chambre commune). Il s'agit donc d'une exception à la règle générale de remboursement selon laquelle un numéro de nomenclature doit toujours être mentionné. Seul le prix de la journée d'entretien pour une chambre commune est remboursé.La différence entre le prix de la journée d'entretien pour une chambre d'une ou de deux personnes et une chambre commune n'est dès lors pas récupérable;

- Supplément chambre: pour une chambre individuelle ou une chambre à deux lits, il faut payer un supplément fixé par l’hôpital. Si la personne est en ordre en matière d’assurance complémentaire, il est possible que la mutualité prenne en charge une partie du supplément. Que la personne soit affiliée ou non à la mutualité, le supplément chambre n’est pas remboursé par le SPP IS;

- Forfait médicaments (750002): celui-ci s’élève à 0,62 € par jour, soit un montant forfaitaire pour les médicaments remboursables et il doit être considéré comme étant un ticket modérateur. Le forfait médicament est remboursé par le SPP IS;

- Forfait honoraires par journée d’entretien (592001): ce montant varie d’un hôpital à l’autre et peut être demandé à tous les patients. Un code de nomenclature n’est souvent pas indiqué en regard de ce forfait. Il y a néanmoins remboursement par l'INAMI et donc également par le SPP IS. Il s'agit donc d'une exception à la règle générale de remboursement.

En ce qui concerne les éléments suivants, l’INAMI a édité de nouvelles règles en 2014 que les hôpitaux doivent suivre pour leur facturation:

1) Adaptation du financement en cas de réadmission
2) Cumul entre les honoraires forfaitaires ambulatoires et les honoraires forfaitaires par admission
3) Mini forfait: intégration du mini forfait dans le Budget «Moyens financiers» (BMF)
4) Fin des écarts de pratique en ce qui concerne la facturation des journées d’hospitalisation (forfait par jour).
Vous trouverez plus d’informations sur http://www.inami.fgov.be

Les frais de séjour dans les établissements repris dans la liste suivante ne sont pas remboursés. Les frais médicaux et pharmaceutiques peuvent cependant faire l’objet d’une demande de recouvrement du SPP IS, mais uniquement à l’aide du formulaire D1 :

• une initiative d’habitation protégée en faveur de patients psychiatriques ;
• une institution médico-pédagogique ;
• une institution pour sourds-muets, aveugles ou infirmes qui souffrent d’une affection grave incurable ;
• une garde d'enfants
• une maison de repos pour personnes âgées ;
• une résidence-services ;
• les complexes résidentiels proposant des services ;

Depuis le 01/07/06, les frais de séjour en hôpital psychiatrique et en maison de soins psychiatriques sont remboursés (formulaire D2).

b) Pharmacie – frais pharmaceutiques et parapharmaceutiques – frais d’implants, de prothèses et d'aides médicales non implantables

Les produits remboursables et non remboursables sont normalement mentionnés à part sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire". Sur la "Facture individuelle", les médicaments sont classés par catégorie, ce qui permet d’obtenir facilement le montant total des médicaments de catégorie D. Tout comme pour les frais de pharmacie, une distinction est donc établie entre les médicaments remboursables (catégories A, B, C) et les médicaments non remboursables (catégorie D).

Il existe aussi des catégories Fa et Fb, qui regroupent toutes deux des médicaments remboursables.

Si la personne est affiliée à la mutualité, elle ne paie pas de ticket modérateur par médicament remboursable administré, mais bien le montant forfaitaire journalier de 0,62€ (voir forfait médicaments). Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant total des produits remboursables peut être mis à la charge du SPP IS mais pas le montant des produits non remboursables. Pour les produits non remboursables, aucun montant n'est donc remboursé.

Les produits parapharmaceutiques (crème pour les lèvres, shampoings, thermomètres, tétines…) sont mentionnés séparément.

Le forfait d’antibiotiques ou le forfait prophylaxie est remboursé par la mutualité et si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, ce forfait peut être mis à la charge du SPP IS.

Ceci vaut également pour la compensation médicament forfaitaire (le pseudo – code de nomenclature: 756000) facturé en cas d’hospitalisation. Dans ce cas, l’hôpital ne peut facturer que 25% du prix des médicaments de la catégorie A, B, C qui sont repris dans ce forfait. En effet, lors d’une hospitalisation, le forfait médicament repris sous le numéro de nomenclature 756000 est pris en charge par l’Etat. Les médicaments des catégories A, B, C qui sont couverts par ce forfait 756000 peuvent encore être facturés par l’hôpital, mais à concurrence de 25% du coût; ces 25% seront également remboursés par le SPP Is. L’État paie par contre 100% des autres médicaments A, B, C qui ne sont pas repris dans le forfait.

La mutualité assure un remboursement pour la plupart des implants et des prothèses. La facture d’hôpital doit également distinguer les implants et les prothèses remboursables et non remboursables. Le SPP IS ne rembourse pas les implants et les prothèses non remboursables.

Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur des implants et des prothèses remboursables (il y a un numéro de nomenclature) peut être récupéré auprès du SPP IS.

Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral des implants et des prothèses remboursables peut être récupéré auprès du SPP IS.

La marge de délivrance pour les implants est récupérable dans le cadre de frais d’hospitalisation, vu qu’elle est toujours considérée comme ticket modérateur et que les tickets modérateurs sont toujours remboursables en cas de frais d’hospitalisation. La marge de délivrance est en fait une intervention pour "l'information aux fournisseurs d'implants, l'achat, la gestion des stocks, la stérilisation, la délivrance et le contrôle du suivi de l'implant ou de l'appareillage invasif" et s'élève au maximum à 10% de l'implant, avec un maximum de 148,74 €.

c) Honoraires médicaux et paramédicaux

- honoraires forfaitaires par admission: il s’agit d’honoraires qui peuvent être demandés à chacun, même s’il n’y a pas eu de prestations de cette nature. Il s’agit d’honoraires en matière de biologie clinique, d’imagerie médicale et de service de garde médicale. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur peut être mis à la charge du SPP IS. Pour les assurés bénéficiant d’une intervention majorée, il n’y a qu’une quote-part personnelle de 1,98€ pour l’imagerie médicale. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral peut être récupéré auprès du SPP IS;

- prestations techniques: on paie souvent (à l’exception des assurés bénéficiant d’une intervention majorée) un montant fixe de 12,39€ par admission, indépendamment du fait que des prestations médicales sont dispensées ou non. Ce montant peut être mis à la charge du SPP IS;

- honoraires: toutes les prestations remboursables pour lesquelles un ticket modérateur et/ou un supplément d’honoraires est demandé au patient doivent être regroupées sur la facture par prestataire et par spécialisation. La spécialisation doit être mentionnée sur la facture. Un code à côté du nom du prestataire et de sa spécialisation indique s’il est conventionné (code "C"), non conventionné (code "NC") ou partiellement conventionné (code "PC"). La facture indique également s’il s’agit d’une chambre individuelle (code "P") ou d’une chambre commune ou à deux lits (code "M"). Ces codes sont très importants pour le remboursement:

• Code C: le médecin est conventionné et applique les prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur peut être récupéré auprès du SPP IS. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral peut être récupéré auprès du SPP IS. Il existe une exception: le patient a choisi une chambre individuelle;
• Code PC: le médecin est partiellement conventionné et doit, du moins pour les hospitalisations, respecter les prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur peut être récupéré auprès du SPP IS. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral peut être récupéré auprès du SPP IS. Il existe une exception: le patient a opté pour une chambre individuelle;
• Code NC: le médecin est non conventionné et ne doit pas s’en tenir aux prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur officiel peut être récupéré auprès du SPP IS, mais pas le supplément d’honoraires. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral (à l’exception du supplément d’honoraires) peut être récupéré auprès du SPP IS;
• Code P: si le patient a choisi une chambre individuelle, tout médecin, conventionné ou non, a le droit de fixer ses honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur officiel peut être récupéré auprès du SPP IS, mais pas le supplément d’honoraires. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral (à l’exception du supplément d’honoraires) peut être récupéré auprès du SPP IS;
• Code M: si le patient a choisi une chambre à deux lits ou une chambre commune, seul le médecin non conventionné peut demander un supplément d’honoraires.

- "Les honoraires pour toutes les prestations diagnostiques et thérapeutiques non remboursables et les honoraires totalement à la charge du patient": il existe des honoraires pour des prestations qui ne sont pas remboursées (entre autres pour les interventions esthétiques), qui doivent figurer dans une rubrique distincte. Ces honoraires ne sont jamais remboursés par le SPP IS (il n'y a pas de numéro de nomenclature). Il y a remboursement par le SPP IS lorsqu'un numéro de nomenclature est indiqué dans cette rubrique.

 

d) Autres fournitures

Il s’agit ici de fournitures remboursées totalement ou partiellement par la mutualité (sang, plasma sanguin, matériel de plâtre, …). Les fournitures avec numéro de nomenclature INAMI peuvent être mises totalement à la charge du SPP IS pour les personnes non affiliées à la mutualité. Le ticket modérateur peut être récupéré auprès du SPP IS pour les personnes affiliées.

 

e) Frais divers

Il s’agit de produits et de services non médicaux. La mutualité ne rembourse pas. Les frais divers ne sont jamais remboursés non plus par le SPP IS.

 

5.2 Soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins

Le SPP ne rembourse plus les frais de soins ambulatoires pour personnes non assurables par le CPAS à partir du 01/06/2014 au plus tard (potentiellement plus tôt si l’hôpital concerné est prêt à facturer à la CAAMI et non plus au CPAS).

Il s'agit de toutes les prestations dispensées dans un établissement de soins sans qu’il y ait une nuitée. Il s’agit des séjours appelés « hospitalisation de jour » et, par exemple, de consultations et d'examens de laboratoire. Contrairement aux hospitalisations (nuitée !), les tickets modérateurs des personnes qui perçoivent un revenu ne sont plus remboursés.

 

a) Frais de séjour

Pour une hospitalisation de jour, l’hôpital ne peut demander le prix complet de la journée d’entretien, mais bien une partie sur la base de l’importance de la prestation dispensée. Il est alors question d’un mini-forfait ou d'un maxi-forfait.

Le SPP IS ne rembourse jamais le supplément chambre pour une chambre individuelle ou une chambre à deux lits.

Pour ce type de soins, aucun forfait «soins» ou «honoraires forfaitaires» n’est automatiquement facturé par admission.

 

b) Pharmacie – frais pharmaceutiques et parapharmaceutiques – frais d’implants, de prothèses et d’aides médicales non implantables

Comme pour les frais pharmaceutiques, une distinction est faite entre les médicaments remboursables (catégorie A, B, C) et les médicaments non remboursables (catégorie D). Il existe aussi des catégories Fa et Fb, qui regroupent toutes deux des médicaments remboursables. Il n’y a pas de ticket modérateur pour la catégorie Fa mais bien pour la catégorie Fb.

Les produits remboursables et non remboursables sont normalement mentionnés à part sur l'« Extrait note de soins destiné au bénéficiaire ». Sur la « Facture individuelle », les médicaments sont classés par catégorie.

Les produits parapharmaceutiques (crème pour les lèvres, shampoings, thermomètres, tétines…) sont mentionnés séparément et ne sont pas remboursables.

Si une personne ne perçoit pas de revenu et n'est pas affiliée à une mutuelle, le prix total du médicament remboursable peut être récupéré.
Si une personne perçoit un revenu et n’est pas affiliée à la mutualité, seule la part intervention majorée d'un médicament remboursable peut être mise à charge du SPP IS. Pour connaître ce montant, le ticket modérateur doit être déduit du prix du médicament.
À cet effet, vous pouvez consulter www.inami.be. Pour plus d’informations, voir le point H.2).

Le forfait d’antibiotiques ou le forfait prophylaxie est remboursé par la mutualité et si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, ce forfait peut être mis à charge du SPP IS.

La mutualité assure un remboursement pour la plupart des implants et prothèses. La facture d’hôpital doit également distinguer les implants et les prothèses remboursables et non remboursables. Il va de soi que le SPP IS ne rembourse pas les implants et prothèses non remboursables.
Si la personne perçoit un revenu, seule la part intervention majorée des implants et prothèses remboursables (il y a un numéro de nomenclature) est remboursée. Si la personne ne perçoit pas de revenu, les honoraires légaux des implants et prothèses remboursables peuvent être récupérés auprès du SPP IS.

Si une personne est affiliée à la mutualité, seul le ticket modérateur peut être récupéré si la personne ne perçoit pas de revenu.

c) Honoraires médicaux et paramédicaux

Si le médecin est partiellement conventionné, il ne doit respecter les tarifs officiels qu’aux heures, jours et lieux communiqués par le médecin. Un médecin partiellement conventionné peut donc demander un supplément d’honoraires dans le cas des soins ambulatoires dans un établissement de soins, contrairement à l’hospitalisation. Le supplément d’honoraires éventuel ne peut jamais être récupéré et le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

Si le médecin est non conventionné, il ne doit pas appliquer les prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Le supplément d’honoraires éventuel ne peut jamais être récupéré et le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

Si le médecin est conventionné, il doit s’en tenir aux prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

Si la facture ne permet pas de déterminer qu’il s’agit d’un médecin conventionné (code « C »), partiellement conventionné (« PC »)

d) Autres fournitures

Il s’agit ici de fournitures remboursées totalement ou partiellement par la mutualité (sang, plasma sanguin, matériel de plâtre, …) et qui ont un numéro de nomenclature. Le supplément éventuel ne peut jamais être récupéré et le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

e) Frais divers

Il s’agit de produits et de services non médicaux. La mutualité ne les rembourse pas. Les frais divers ne sont jamais remboursés non plus par le SPP IS.