Pièces justificatives médicales dans le cadre de la loi du 02/04/1965 et de l’AM du 30/01/1995

1. Règle générale de remboursement

La règle générale de remboursement ci-dessous concerne uniquement les frais médicaux, les frais pharmaceutiques et les frais de soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins.

Lorsqu'il s'agit de frais de traitement dus à une hospitalisation tous les suppléments hospitaliers ne sont pas remboursés, comme auparavant. Vous trouverez davantage d'informations au sujet des hospitalisations dans le point H.1).

Conformément à l'article 11 de la loi du 02/04/1965 une distinction importante doit être faite entre les personnes qui bénéficient d’un revenu et les personnes qui ne bénéficient pas d’un revenu

1.1 Règle générale de remboursement des frais médicaux, des frais pharmaceutiques et des frais de soins ambulatoires dispensés à l’hôpital pour les personnes qui ne bénéficient pas d’un revenu ou ont un revenu inférieur au revenu d’intégration (RI)

La règle générale de remboursement pour les frais des traitements dispensés aux personnes qui disposent de ressources inférieures au montant du revenu d'intégration implique que ces frais sont remboursables à concurrence du prix servant de base au remboursement par l'assurance maladie-invalidité.

Ainsi, pour les personnes qui ne bénéficient pas d’un revenu, ou ont un revenu inférieur au RI (surtout les illégaux, les clandestins et les personnes qui séjournent dans une initiative locale d'accueil), les prestations qui ont un code de nomenclature ou un pseudo-code de nomenclature INAMI ainsi que les médicaments remboursables sont remboursés à concurrence du montant maximum (intervention majorée + ticket modérateur) prévu dans l'assurance maladie.

Qu’il s’agisse de frais médicaux ou pharmaceutiques, de frais d’hospitalisation ou de frais pour soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins, il faut d’abord vérifier si la personne est affiliée ou peut être affiliée à la mutualité (voir D). En effet, le SPP IS ne rembourse évidemment jamais les frais que la mutualité doit prendre ou a pris en charge.

Lorsque la personne est affiliée à une mutualité et qu’il y a remboursement par celle-ci, le CPAS peut prendre  en charge et récupérer auprès de l’Etat le ticket modérateur des prestations médicales, à condition qu’il existe un code de nomenclature ou pseudo - code de nomenclature INAMI pour ces prestations.

Lorsque la personne n’est pas affiliée à une mutualité, le CPAS peut facturer à l’Etat l’entièreté des  prestations médicales à condition qu’il existe un code de nomenclature ou pseudo - code de nomenclature INAMI pour ces  prestations médicales.

Parmi les prestations remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé, on peut distinguer les prestations de la nomenclature et les prestations hors nomenclature. Les prestations de la nomenclature ont toutes reçu un numéro de nomenclature sur la base duquel le remboursement peut être déterminé.

Un numéro de nomenclature est un nombre composé de six chiffres qui renvoie à une prestation médicale pour laquelle l'assurance maladie prévoit un remboursement. Outre le remboursement par prestation de nomenclature, l'assurance maladie rembourse encore d'autres prestations: médicaments, tissus d'origine humaine, séjour à l'hôpital, etc. Les prestations de rééducation (dans le cadre de conventions de revalidation fonctionnelle) ont également une nomenclature (entre autres les prestations en matière de rééducation cardiaque, d'autosurveillance à domicile des diabétiques insulinodépendants). Ces conventions décrivent un ensemble de soins couvert par un forfait, soit spécifiquement par institution, soit par pathologie. Afin de pouvoir rembourser ces prestations, l'INAMI leur a également attribué un numéro. Ces numéros sont appelés pseudo-codes de nomenclature.

Les codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 1-6 sont remboursables (sauf les suppléments d’honoraires éventuels et/ou les conditions de remboursement particulières liées aux prestations telles que les prothèses dentaires).

• Les pseudo-codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 8 ou 9 ne sont jamais remboursables.
• Les (pseudo)-codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 7 sont dans la plupart des cas remboursables (sauf le supplément d’honoraires éventuel) mais il y a quelques exceptions importantes:
• le pseudo-code 750820: médicaments catégorie D patient hospitalisé;
• le pseudo-code 751015: médicaments catégorie D patient ambulatoire;
• les suppléments chambres (761611-761622-761633-761644);
• l’initiative d’habitation protégée (762576) en ce qui concerne les frais de séjour.

Dans ce cadre, il est rappelé que les pseudocodes de la nomenclature relatifs aux frais de séjour et figurant dans la liste suivante d'institutions ne seront pas remboursés :

• une initiative d’habitation protégée pour les patients psychiatriques ;
• une institution médico-pédagogique ;
• une institution pour sourds-muets, aveugles ou infirmes qui souffrent d’une affection grave incurable;
• une garde d'enfants
• une maison de repos pour personnes âgées ;
• une résidence-services ;
• les complexes de logements avec services ;

Les montants figurant sur les factures et portant ces codes ne seront pas remboursés.

Les médicaments ont un code chiffré distinct, mais il ne faut pas le considérer comme un code de nomenclature. Les médicaments de catégorie A, B et C sont totalement remboursés. Les médicaments de catégorie D ne sont pas remboursés. Vous trouverez davantage d'informations au sujet des médicaments dans le point G.2).

Une série de prestations ne sont jamais remboursées, indépendamment du fait que la personne est affiliée ou non à la mutualité. Ces prestations figurent dans le tableau ci-dessous:

Tableau 1: Frais non remboursables pour les personnes qui ne perçoivent pas de revenu

1.2 Règle générale de remboursement des frais médicaux, des frais pharmaceutiques et des frais de soins ambulatoires dispensés à l’hôpital pour les personnes qui bénéficient d’un revenu

La règle générale de remboursement pour les personnes qui bénéficient d’un revenu implique que les frais médicaux sont remboursables à concurrence du prix remboursé par l'assurance maladie-invalidité.

Ainsi, seule la part de l'intervention majorée (tarif BIM) des prestations pour lesquelles il existe un code de nomenclature ou un pseudo - code de nomenclature INAMI est remboursée.

Qu’il s’agisse de frais médicaux ou pharmaceutiques, de frais d’hospitalisation ou de frais pour soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins, il faut d’abord vérifier si la personne est affiliée ou peut être affiliée à la mutualité (voir D). En effet, le SPP IS ne rembourse évidemment jamais les frais que la mutualité doit prendre ou a pris en charge.

Lorsque la personne est affiliée à la mutualité et qu’il y a donc remboursement par celle-ci, le CPAS ne peut plus rien récupérer.

Lorsque la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le CPAS peut récupérer la partie BIM de toutes les prestations médicales à condition qu’il existe un code de nomenclature ou pseudo - code de nomenclature INAMI pour la prestation médicale.

Etant donné que le tarif BIM est appliqué et non pas celui de l'intervention ordinaire, pour un grand nombre de codes de la nomenclature, le tarif maximum de l'INAMI est égal au tarif BIM. Le ticket modérateur est dès lors égal à zéro.

Vous trouverez ci-dessous la liste des codes de la nomenclature (seuls les trois premiers chiffres sont indiqués au lieu du code de la nomenclature dans sa totalité) pour lesquels un ticket modérateur est applicable: le tarif BIM est inférieur au tarif maximum. Pour ces codes de la nomenclature, une partie n'est donc jamais remboursée par le SPP IS.

Tableau 2: Codes de la nomenclature avec ticket modérateur

Lorsque vous avez un code de la nomenclature dont les trois premiers chiffres sont différents de ceux dans la liste ci-dessus, vous pouvez considérer qu'il s'agit là du montant dont le remboursement peut être demandé au SPP IS (uniquement faire attention aux suppléments d'honoraires, voir H 1)).

Les pseudo-codes de nomenclature INAMI commençant par les chiffres 8 ou 9 ne sont jamais remboursables.

Les (pseudo)-codes de nomenclature INAMI suivants commençant par les chiffres 6-7 ne sont jamais remboursables:

• les pseudo-codes relatifs aux marges de délivrance des implants ((618715-618726-618741-685812-685823-685834-685845-685856-685860)) comme part d’une facture de soins ambulatoires car ces marges de délivrance sont considérées comme ticket modérateur et que le ticket modérateur n’est pas remboursé si le bénéficiaire perçoit un revenu;

• le pseudo-code 750820: médicaments catégorie D patient hospitalisé;

• le pseudo-code 751015: médicaments catégorie D patient ambulatoire;

• les suppléments chambres (761611-761622-761633-761644);

• l’initiative d’habitation protégée (762576) en ce qui concerne les frais de séjour;

Les montants figurant sur les factures et portant ces codes ne seront pas remboursés.

Les médicaments ont un code chiffré distinct, mais il ne faut pas le considérer comme un code de nomenclature. Les médicaments de catégorie D ne sont pas remboursés. Vous trouverez davantage d'informations au sujet des médicaments dans le point H.2).

Une série de prestations ne sont jamais remboursées, indépendamment du fait que la personne est affiliée ou non à la mutualité. Ces prestations figurent au tableau ci-dessous:

Tableau 3: Frais non remboursables pour les personnes qui perçoivent un revenu

2. Formulaire D1

2.1 Frais médicaux

Il s’agit ici des frais médicaux pour des prestations dispensées hors de l’établissement de soins.

Les prestations médicales pour lesquelles il n'existe pas de code de nomenclature ou pseudo-code de nomenclature INAMI ne sont pas remboursées (ex.: une extraction dentaire). Lorsqu’il y a un code, les honoraires légaux, le tarif BIM, le ticket modérateur ou aucun montant est remboursé selon le statut du bénéficiaire et selon que la personne perçoit ou non un revenu (voir F).

Les suppléments d’honoraires (partie des honoraires qui excède les honoraires légaux) ne sont pas remboursés. Soyez attentif lorsque le médecin arrondit les montants de ses prestations (le médecin demande par exemple 90,00 €) car il pourrait s’agir de (légers) suppléments d’honoraires. Ces montants peuvent finir par chiffrer lorsque plusieurs factures proviennent du même médecin.

Certaines prestations médicales requièrent un avis obligatoire du médecin-conseil de la mutualité. Si la personne n'est pas affiliée à la mutualité, le montant peut cependant être subsidié par le SPP IS à condition qu’il y ait une déclaration du médecin traitant certifiant que les soins dispensés étaient absolument nécessaires. Le médecin traitant prendra pratiquement toujours lui-même les mesures nécessaires et établira un certificat d’où il ressort que la prestation médicale est vraiment nécessaire. S’il apparaît lors du contrôle que la déclaration du médecin traitant fait défaut, le CPAS peut encore toujours essayer d’obtenir cette déclaration du médecin afin d’éviter la récupération des frais engagés. Si la déclaration ne peut être obtenue, ces frais sont intégralement récupérés auprès du CPAS.

Le barème de remboursement suivant s’applique en ce qui concerne le remboursement du transport en ambulance (transport médical urgent – service/numéro 112) jusqu'au 31/12/2018 inclus. Il n'y a donc plus de remboursement prévu à partir du 01/01/2019.

Si une personne est affiliée à une mutualité, celle-ci rembourse la moitié des montants fixés ci-dessus ; dès lors, le SPP IS rembourse tout au plus le montant restant des frais remboursables de la facture d’ambulance (c’est-à-dire au maximum l’autre moitié des montants fixés ci-dessus),  si la personne a un revenu inférieur à la catégorie correspondante du revenu d’intégration (et ce pour des frais existants avant le 31/12/2018 inclus).

Seuls le transport du domicile ou du lieu de l'accident du patient vers l’établissement de soins et le transport entre deux établissements de soins sont remboursés.

Dans ce contexte, deux exceptions, prévues par la réglementation INAMI, sont cependant possibles, qui restent également d'application après le 31/12/2018 :

- patients en dialyse rénale : une indemnité de € 0,25 s’applique à tous les kilomètres parcourus, tant pour le trajet aller que pour le trajet retour ; Le régime légal accorde un remboursement pour maximum 60 km (aller et retour), sauf dans le cas où aucun hôpital ne se trouverait dans cette limite de distance. Si aucun hôpital ne se trouve dans un rayon de 30 km où le patient peut se rendre pour une dialyse rénale, un nombre plus élevé de kilomètres peut être porté en compte ;

- patients atteints d’un cancer (chimio- et radiothérapie) : les frais de transports publics tels que tram, métro, bus et train (2e classe) sont intégralement remboursés, tant pour l’aller que pour le retour. Si le patient utilise un autre moyen de transport, il a également droit à une indemnité kilométrique de € 0,25 pour le trajet entre le domicile et l’établissement de soins. L’indemnité de € 0,25 s’applique à tous les kilomètres parcourus, tant pour l’aller que pour le retour.

Pour les indemnités de € 0,25 au kilomètre, la nature du moyen de transport n’a pas d’importance du moment que le patient peut produire une facture officielle sur laquelle figurent les données suivantes : nombre de kilomètres parcourus, adresse de départ, adresse d’arrivée, date du transport, nom du patient, nom de la société de transports, montant de la facture. Il est ainsi possible d’avoir recours à la Centrale des moins mobiles. La facture doit toutefois être établie par la centrale et non par le volontaire qui en fait partie.

Pour les frais de transports publics d’un patient atteint du cancer, les titres de transport doivent pouvoir être présentés.

Le dossier doit démontrer que le patient est effectivement en dialyse rénale ou sous traitement contre le cancer.

Pour les situations autres que les deux cas d’exception ci-dessus, s’il s’agit d’un trajet accompli en ambulance mais que le transport n’est pas un transport médical urgent – service/numéro 112 –, c’est alors (comme déjà mentionné pour les deux exceptions ci-dessus) une indemnité de 0,25 € qui s’applique à la totalité des kilomètres parcourus, et tant l’aller que le retour avec un maximum de 60 km.

Le transport en ambulance qui ne figure pas sur la facture d’hôpital et dont on reçoit une facture séparée peut uniquement être déclaré à l’aide du formulaire D1. L’éventuelle attestation d’aide médicale urgente est conservée par le CPAS.

Le transport en ambulance qui figure dans les frais divers d’une facture d’hôpital et qui fait donc partie de la facture d’hospitalisation sera facturé via l’application Mediprima.

À compter de la date de transport 01/01/2019, un montant forfaitaire de 60 € est facturé au patient pour tout appel au numéro 112 transports urgents en ambulance. Ce montant n'est pas remboursé par l'assurance maladie obligatoire. Il ne sera dès lors pas remboursé par du SPP IS.

Pour pouvoir obtenir le montant correct de remboursement de soins médicaux, sur base des numéros de nomenclature, vous pouvez consulter la base de données suivante www.inami.be.

Exemple: numéro de nomenclature 101076

 101076

Le montant “Honoraire” est l’honoraire légal qui peut être réclamé pour les personnes qui ne sont pas affiliés et ne reçoivent aucun revenu.

Le montant “Aide Financière AVEC remboursement VIPO dans le cadre d’un dossier médical global” (d.i. le tarif BIM) est le montant qui peut être demandé pour les personnes qui ne sont pas affiliées et qui reçoivent un revenu.

Pour « Aide financière SANS remboursement VIPO…. » Il faut faire une distinction entre médecins conventionnés et médecins non conventionnés. Le SPP-Is rembourse le montant qui se trouve dans la colonne des médecins conventionnés.

L’honoraire, dans le cadre du dossier médical global,  s’applique aux personnes dont les prestations sont facturées dans ce cadre. L’établissement d’un dossier médical global est remboursé et porte le numéro de nomenclature 102771, 102793, 103574 ou 103596.

Pour une facturation dans le cadre du dossier médical global, le CPAS doit avoir la certitude que les personnes intéressées consultent toujours le même médecin généraliste.

La constitution d’un dossier médical global par un autre médecin généraliste (exception faite du médecin généraliste de garde) n’est en aucun cas remboursée. Les factures/certificats d’autres médecins généralistes que le médecin généraliste auprès duquel le bénéficiaire a le dossier médical global et qui sont introduits par le CPAS sont récupérés en cas d’inspection.

Le SPP IS ne peut jamais vous préciser si des frais médicaux sont remboursables ou non AVANT que l’intervention médicale ait eu lieu. En effet, de nombreux facteurs influent sur le remboursement.

Le lien suivant vous permet de vérifier si un médecin est conventionné ou non, et s’il est donc susceptible de demander des suppléments d’honoraires.

http://www.mc.be/fr/100/selfservice/prestataires/caretaker_name.jsp?ComponentId=30544&SourcePageId=30802

Depuis le 1er janvier 2017, chaque prestataire de soins doit utiliser les nouveaux modèles d'attestation pour les soins prodigués ou les nouveaux modèles de délivrance. Si des attestations ont encore été délivrées  après le 30.06.2017 sur des anciens modèles, la mutuelle ne peut plus rembourser le patient.

Les principales différences entre les anciens/nouveaux modèles d'attestation sont les suivantes :

• L'attestation comprend toujours une partie « Accusé de réception » sur laquelle le prestataire de soins doit mentionner le montant qu'il a reçu du patient et le numéro BCE (Banque-Carrefour des Entreprises) de l'entité qui perçoit les honoraires.
• Le système des attestations colorées est progressivement abandonné. À terme, les attestations seront blanches, indépendamment de la catégorie du prestataire de soins. Certaines attestations (nouveau modèle) sont toujours colorées, jusqu’à épuisement des stocks de papier coloré.
• L'attestation est unique, peu importe si le prestataire de soins exerce sa profession en tant que « personne physique » ou en tant que « société ».

Comment reconnaître la nouvelle attestation ?

• Sur l'ancienne attestation apparaît tout en haut la mention « À compléter par le bénéficiaire ». On ne la retrouve pas sur la nouvelle attestation.

• Le médecin inscrit votre nom sur l'attestation. Sur l'ancienne attestation, on retrouve sous votre nom la mention « Bénéficiaire-époux-enfant-adolescent ». On ne la retrouve pas sur la nouvelle attestation.

• Sur la nouvelle attestation, on retrouve dans ce champ « accusé de réception » le montant perçu avec comme intitulé : « Perçu pour le compte de la BCE n° ».

Si le CPAS constate à partir du 01/01/2018 qu'un prestataire de soins remet toujours des attestations suivant l'ancien modèle, le CPAS doit contacter le prestataire de soins et lui indiquer que de nouvelles attestations doivent être utilisées. Les prestations à partir du 01/01/2018 qui sont attestées sur d'anciennes attestations ne sont plus acceptées par le SPP IS.

L'aspect des nouvelles attestations peut être consulté sur

Le modèle des nouvelles attestations peut être consulté sur

https://www.medattest.be/site/fr/applications/Riziv/content/frans.html

ou

https://www.medattest.be/site/nl/applications/Riziv/content/nederlands.html

Toutes les attestations qui y sont illustrées sont acceptées.

S'il s'avère qu'une personne est affiliée à une mutuelle avec effet rétroactif et qu'il n'y a que des attestations « ancien modèle », la mutuelle n'acceptera probablement pas ces frais si l'attestation est postérieure au 30/06/2017.

Le SPP n'interviendra plus non plus dans ce cas. En effet, à partir du moment où une personne est affiliée à une mutuelle, le SPP IS n'intervient plus dans les frais.

Vous trouverez de plus amples informations sur les nouvelles attestations sur :

http://www.riziv.fgov.be/fr/professionnels/information-tous/Pages/nouveaux-modeles-attestation-20170101.aspx#.WdNZoU-7rIU

ou

http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/informatie-algemeen/Paginas/nieuwe-modellen-getuigschriften-20170101.aspx#.WdNZ7E-7rIU

3. Des règles de remboursement spécifiques pour des types de frais médicaux fréquents:

3.1. Logopédie:

Pour bénéficier d'un traitement de logopédie, une demande doit être introduite auprès du médecin-conseil de la mutualité. Le médecin-conseil donne son approbation ou non. La demande comporte quatre éléments:

• prescription d'un spécialiste en oto-rhino-laryngologie, en psychiatrie, en neurologie, en neuropsychiatrie, en neurochirurgie, en pédiatrie ou en médecine interne
• rapport comportant la nature, l'origine et l'ampleur du trouble;
• bilan logopédique;
• plan thérapeutique.

Lorsque la personne n'est pas affiliée à la mutualité, il n'y a pas de médecin-conseil pouvant donner son accord. Le CPAS doit dès lors conserver les quatre éléments de la demande, qui doivent pouvoir être présentés à la requête de l'inspecteur, lors d'un contrôle. L'inspecteur vérifiera dans ce cas si les quatre éléments sont présents, tout en vérifiant quel trouble est mentionné dans le rapport et le bilan logopédique. En effet, les conditions d'intervention dans un traitement logopédique sont très strictes.

Il y a un remboursement à partir d'avril 2017 en ce qui concerne les traitements logopédiques dans le cadre de :

A : Trouble qui constitue un handicap à la poursuite de la profession
B1 : Aphasie

B2 : Troubles du développement du langage, versant réceptif et/ou expressif

B3 : Dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie

B4 : Troubles résultant de l’existence de fentes labiales, palatines ou alvéolaires

B5 : Troubles acquis suite à une intervention radiothérapeutique ou chirurgicale (tête et cou)

B6.1 : Dysglossies traumatiques ou prolifératives
B6.2 : Dysarthries
B6.3 : Troubles chroniques de la parole
B6.4 : Bégaiement
B6.5 : Orthodontie
C1 : Laryngectomie
C2 : Dysfonctionnement du larynx et/ou des plis vocaux
D : Troubles de l'audition

Attention, il n’y a pas de remboursement lorsque la personne:

• suit un enseignement spécial du type 8;
• est hébergé dans un établissement médico-pédagogique;
• est atteinte d'un trouble résultant d'une affection psychiatrique ou de situations émotionnelles, des problèmes relationnels, du décrochage scolaire, de l'apprentissage d'une autre langue que la langue maternelle, d'une formation multilingue;
• est atteinte de simples troubles du langage et de troubles de mue de la voix.

3.2. Kinésithérapie:

Un remboursement selon les tarifs de l'INAMI est possible dès qu'il y a une prescription médicale. 

3.3. Prothèses dentaires:

Une prothèse dentaire (partielle) n'est remboursable qu'à partir de l'âge de 50 ans. Depuis le 01/01/2004, une prothèse dentaire totale est également remboursable à partir de l'âge de 50 ans. Une dérogation à cette condition d'âge est possible lorsque la personne satisfait à un des critères suivants:

• la personne est atteinte de syndromes de malabsorption et de maladies colorectales;
• la personne a subi une intervention mutilante de l'appareil digestif;
• la personne a perdu des dents suite à une ostéomyélite, une radionécrose, une chimiothérapie ou un traitement par agents ionisants;
• une extraction dentaire a été effectuée avant une opération à cœur ouvert, une transplantation d'organe, un traitement par agents ionisants ou immunodépresseurs;
• il existe des problèmes congénitaux ou héréditaires en ce qui concerne les dents ou les mâchoires.

Ceci doit être prouvé au moyen d'une attestation d'un médecin.

Si l'existence d'un des éléments ci-dessus peut être prouvée et si la personne n'a pas atteint l'âge de 50 ans, les frais seront remboursés selon les normes INAMI.

3.4.Verres et montures de lunettes:

Les montures de lunettes ne sont pas remboursées. L'exception en la matière est le double remboursement unique d'une monture de lunettes d'un enfant de moins de 18 ans, pour un montant maximum de 28,14 €.

• Cette intervention ne peut être accordée que deux fois.
• La condition est qu’au moins un verre de la paire est indemnisé lors de la première intervention.

Le remboursement des verres de lunettes est étroitement lié à l'âge des intéressés et à la dioptrie:

• moins de 18 ans: les verres de lunettes sont remboursés, il n'y a pas de limite de dioptrie;
• entre 18 et 65 ans: les verres de lunettes sont remboursés à partir d'une dioptrie de  8,25(+ou-);
• à partir de 65 ans: les verres de lunettes sont remboursés à partir d'une dioptrie de  4,25(+ ou-).

Comment calculer la dioptrie ? La dioptrie est toujours un nombre absolu (pas de + ou de -). Sur une facture, vous avez toujours un chiffre pour la Sphère (SPH) et pour le Cylindre (CYL). Si CYL est un nombre positif, la dioptrie est alors égale à Sph. Si CYL est un nombre négatif, vous devez additionner le nombre SPH avec le nombre CYL. Vous obtenez un nouveau nombre pour SPH, qui indique la dioptrie. Il y a donc quatre possibilités expliquées ici à l’aide d’exemples :

Intervention par verre

Délais de renouvellement

• Pour les verres d’au moins -8,25 ou +8,25 de dioptrie, une nouvelle intervention est possible si l’une des conditions suivantes est remplie :
  • La différence de puissance par rapport aux précédents verres s’élève à au moins 0,5 de dioptrie ;
  • Les verres ont deux (- de 18 ans) ou cinq ans.
• Pour les verres destinés aux jeunes de moins de 18 ans (d’une dioptrie inférieure à -8,25 ou +8,25), une nouvelle intervention est possible si l’une des conditions suivantes est remplie :
  • La différence de puissance par rapport aux verres précédents s’élève à au moins 0,5 de dioptrie ;
  • Les verres ont deux ans (uniquement verres bifocaux, trifocaux et multifocaux).
• Pour les verres à foyers multiples destinés aux plus de 65 ans (d’une dioptrie de -4,25 ou +4,25), une nouvelle intervention est possible si l’une des conditions suivantes est remplie :
  • La différence de puissance par rapport aux verres précédents s’élève à au moins 0,5 de dioptrie ;
  • Les verres ont au moins cinq ans.
• Pour les verres équipés d’un filtre médical, une nouvelle intervention est possible si l’une des conditions suivantes est remplie :
  • La différence de puissance par rapport aux verres précédents s’élève à au moins 0,5 de dioptrie ;
  • Les verres ont deux (- de 18 ans) ou cinq ans.

Les lentilles de contact ne sont remboursées que dans certains cas:

• kératocône (modification de la courbure de la cornée);
• aphaquie monoculaire (absence unilatérale du cristallin);
• anisométropie (acuité visuelle différente des deux yeux (à partir de 3 dioptries ou plus);
• astigmatisme irrégulier (perturbation du champ visuel);
• amétropie (défaut de réfraction) de dioptrie 8 (+ ou -).

Lorsqu'un seul œil remplit les conditions, les deux lentilles sont remboursées.

3.5. Fécondation in vitro (FIV):

Les frais de laboratoire de la FIV sont remboursés selon les numéros de la nomenclature prévus à cet effet. La condition de remboursement est que le traitement ait lieu dans un des dix-huit centres de fertilité agréés dans ce domaine. En prenant contact avec question@mi-is.be (Front Desk), vous pouvez savoir quels sont ces dix-huit centres de fertilité. Vous trouverez ces centres via https://www.belrap.be/Public/Centres.aspx

Six cycles au maximum sont remboursés. Ceci ne signifie toutefois pas qu'un traitement de FIV soit gratuit. Les suppléments de consultations et de médicaments ne sont pas remboursés par le SPP IS et ces frais peuvent s'élever jusqu’à environ 500 € par tentative.

3.6. Avortement:

Il peut exister une convention entre une institution (par exemple le "Kollektief Antikonceptie") où sont traitées les grossesses non désirées et l'INAMI. Dans ce cas, les médecins ne rédigent plus de certificats mais les pseudo-codes de nomenclature (775132 & 775154) servent de base. Les prestations liées à ces pseudo-codes sont prises en charge par le SPP.

Si le traitement a lieu dans une institution qui n'a pas conclu de convention avec l'INAMI, ces pseudo-codes de nomenclature ne sont pas utilisés et la règle générale de remboursement est d'application. Il faut alors tenir compte du fait que le remboursement est la plupart du temps nettement inférieur au montant demandé pour l'intervention. Un supplément d'honoraire élevé est demandé la plupart du temps.

3.7. Orthodontie:

Deux conditions doivent être remplies en vue du remboursement d'un appareil pour l'enfant:

• le rapport rédigé par un praticien de l'art dentaire, d'où il ressort que les soins sont nécessaires;
• l'enfant doit être âgé de moins de 15 ans au moment où le rapport est rédigé.

3.8. Bandagisterie:

Pour les fournitures en matière de bandagisterie, il faut toujours une prescription d'un médecin agréé. Il s'agit ici principalement de matériel pour l'incontinence, de bandages herniaires, de ceintures de soutien abdominal, de semelles orthopédiques, de voiturettes d'invalide et de matériel pour le traitement de la mucoviscidose (p.ex. location d'un appareil d'aérosolthérapie).

Suite à la 6e Réforme de l'État, à partir du 1er janvier 2019, le matériel pour les personnes à mobilité réduite (par ex. chaises roulantes) relèvent entièrement de la compétence des entités fédérées (Communautés, Régions ou Commissions communautaires).

Le SPP IS n'intervient donc plus à cet égard.

Vous trouverez plus d'informations sur

https://www.inami.fgov.be/fr/professionnels/sante/bandagistes/Pages/aides-mobilite.aspx

3.9. Matériel de diagnostic du diabète:

Si le patient doit se faire une injection au moins deux fois par jour, il doit s’adresser à un médecin (généraliste).

Pour une personne qui ne peut pas être affiliée à la mutuelle, un certificat (attestation) d’un médecin établissant que l’intéressé doit se faire une injection au moins deux fois par jour est nécessaire avant qu’il ne puisse y avoir un remboursement par le SPP pour les moyens d’autocontrôle. Les moyens d’autocontrôle (glycomètre, bandelettes de test de glycémie, lancettes, porte-lancettes) sont remboursés en cas de présence de ce justificatif dans le dossier du CPAS.

À partir du 1er mai 2018, le matériel de diagnostic admis pour le remboursement tel que mentionné ci-dessus n'est plus remboursé pour les patients avec un trajet de soins du diabète de type 2 qui  ne reçoivent pas de traitement à l'insuline ou à la mimétique incrétine injectable. Ces moyens d’autocontrôle sont également remboursés pour les femmes souffrant d’un diabète de grossesse et pour les jeunes de moins de 18 ans même lorsqu’elles ne s’injectent pas d’insuline.

Depuis le 1 juillet 2016, pour certains types de diabète, une intervention est prévue concernant le matériel à obtenir pour mesurer la glycémie au moyen d’un capteur cutané. Cette mesure s’effectue par l’intermédiaire de centres spécialisés : pour cette technique de mesure, le centre fournit aux patients des capteurs et un appareil de lecture. Pour obtenir le remboursement du SPP pour ces moyens d’autocontrôle spécifiques (capteurs et lecteur compris), les justificatifs suivants doivent être présents dans le dossier du CPAS :

•  Pièce établissant que l’intéressé dispose d’un dossier médical global (par exemple le certificat mentionnant un des numéros de nomenclature suivants : 102771 – 102793 – 103574 – 103596) ;

• Certificat du médecin établissant que l’intéressé souffre d’une des formes de diabète suivantes : diabète de type 1 ; diabète de type 2 avec minimum 3 administrations d’insuline par jour ; diabète de type 2 avec minimum 2 administrations d’insuline par jour conjointement à une autre affection médicale grave ; femmes souffrant de diabète de grossesse ; femmes diabétiques sans thérapie par insuline envisageant une grossesse ; diabétiques après une transplantation d’organe ; diabétiques sous dialyse rénale ; patients atteints d’hypoglycémies organiques (insulinome, glycogénose, nésidioblastose).

Vous trouverez davantage d'informations à la page INAMI, à la rubrique « Diabète : intervention dans les coûts du suivi des adultes dans un centre spécialisé ».

Le passeport diabète a été supprimé le 1 février 2016. Depuis cette date, le médecin (généraliste) ne peut plus demander de passeport diabète pour ses patients. Un régime transitoire a toutefois été prévu. Voir à ce sujet « Remboursement des prestations de diététique pour le patient diabétique de type 2 sans trajet de soins » à la page INAMI

Les patients ayant un modèle de soins « Suivi d’un patient diabétique de type 2 » ont droit au remboursement de certaines prestations diététiques et podologiques prescrites par le médecin (généraliste). Le diététicien peut : facturer la prestation « évaluation diététique individuelle et/ou intervention » (pseudo-nomenclature 771131) maximum 2 fois par an par patient.

Les factures portant la pseudo-nomenclature 771131 sont remboursées à condition que la prescription du médecin (généraliste) soit jointe.

Si l'intéressé est affilié à une mutuelle, le matériel de diagnostic ne peut pas être facturé au SPP IS si l'intéressé n'a pas de trajet de soins.

3.10. Contraception non orale

Pour la contraception non orale (stérilet, anneau, patch, implant, …), aucun remboursement n’est prévu par l’INAMI pour la plupart des femmes. Depuis le 1er mai 2004, il y a par contre un remboursement partiel pour chaque femme jusqu’à son 21ème anniversaire.

Informations : INAMI

3.11. Locations de matériel médical

Les locations ne sont en principe pas remboursées, sauf si un numéro de nomenclature valable être indiqué. L’achat d’un appareil d'aérosolthérapie est uniquement remboursé pour le traitement de la mucoviscidose. Si l’intéressé n’a pas de mutuelle, une attestation du médecin est alors nécessaire pour stipuler qu’il s’agit d’un patient atteint de mucoviscidose.

3.12. Prothèses & psychothérapie

Pour une prothèse (dont les prothèses et appareils auditifs) et la psychothérapie (psychiatres-psychologues), le remboursement ne sera accordé que si la facture comporte un numéro de nomenclature officiel de l’INAMI. Les suppléments ne sont jamais remboursés.

3.13. Tuberculose

La tuberculose est traitée avec des médicaments de la catégorie A ou parfois de la catégorie B. Ceux-ci sont remboursés par le SPP IS selon les tarifs de l'INAMI.

Si le patient doit être traité avec des médicaments contre la tuberculose qui ne relèvent pas d'une catégorie remboursable par l'INAMI, ceux-ci peuvent être remboursés par BELTA-TBnet (www.belta.be). Il s'agit plus exactement d'Ektebin et de Cycloserine pour le traitement de patients souffrant de tuberculose multirésistante. D'autres médicaments contre la tuberculose devant être importés de l'étranger peuvent également entrer en ligne de compte. Il n'est possible d'avoir recours à BELTA-TBnet que lorsque toutes les autres possibilités de prise en charge des médicaments ont été épuisées.

3.14. Alimentation entérale par sonde

Il n'existe pas de liste nominative de produits destinés à l'alimentation entérale par sonde. Pour les personnes qui n'ont pas de mutuelle, le SPP IS rembourse si le dossier comporte le formulaire de demande d'intervention. Ce formulaire doit être rempli par le médecin traitant. Le médecin doit s'en tenir à la liste des maladies et autres conditions (A.R. du 10.11.1996). Cette liste ainsi que le formulaire se trouvent sur https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/produits-sante/nutrition/Pages/nutrition-enterale-sonde.aspx

3.15. L'oxygénothérapie.

L'oxygénothérapie tant à court qu'à long terme est éligible au remboursement conformément aux règles de l'INAMI. Les informations générales relatives à l'intervention dans ce contexte peuvent être consultées sur le site Internet de l'INAMI : https://www.inami.fgov.be/nl/themas/kost-terugbetaling/door-ziekenfonds…

Les informations relatives aux taux de remboursement peuvent être consultées dans les listes de l'arrêté royal y afférent. Les taux peuvent y être facilement consultés en exécutant des recherches via le code CNK de l'appareil ou de la fourniture.
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/zuurstofconcentrators…

4. Frais pharmaceutiques

Il s’agit ici de frais pharmaceutiques pour des prestations extérieures à l’établissement de soins.

Il existe quatre catégories de médicaments. Les médicaments de la catégorie A, B et C sont remboursables. Les médicaments de la catégorie D ne sont pas remboursés.

Certains patients souffrant de douleurs chroniques reçoivent cependant une intervention de 20 % dans le prix de certains analgésiques (pas d’application lorsque les médicaments sont obtenus dans un hôpital ou une maison de soins psychiatriques). Pour les patients souffrant de plaies chroniques, une indemnité est prévue pour le prix d'un pansement actif. Cette indemnité est forfaitaire, mais il existe également une indemnité supplémentaire.

Pour une personne qui est affiliée à une mutuelle, le médecin conseil doit donner son approbation. Pour une personne qui n’a pas de mutuelle, un médecin doit attester que cette personne est un patient souffrant de douleurs chroniques. Le cas échéant, le CPAS demandera au médecin qu’il mette en ordre le certificat standard, comme il le ferait pour une personne affiliée à une mutuelle.
Si les conditions ci-dessus sont remplies, le SPP Is rembourse également 20% dans le prix de ces analgésiques ou les montants pour les pansements actifs.

Plus d’informations via le lien suivant:

https://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/medicament-produits-sante/remboursement/Pages/intervention-supplementaire-pansements-actifs-antidouleurs.aspx

Une recherche des médicaments remboursables et leur ticket modérateur est possible de plusieurs manières :

1) En consultant la liste des « spécialités pharmaceutiques remboursables ». Le ticket modérateur se trouve dans la colonne ‘I’ (assurés préférentiels) ;

2) En vous aidant du moteur de recherche des « spécialités pharmaceutiques remboursables ».

Pour ce faire, procédez comme suit :

• Sélectionnez la spécialité pharmaceutique souhaitée.
• Sélectionnez le conditionnement souhaité en cliquant sur le code INAMI correspondant.
• Le ticket modérateur se trouve dans la colonne « Intervention du patient ».

Vous pouvez par exemple effectuer la recherche sur le nom de la spécialité. Il suffit de cliquer sur la première lettre du médicament pour obtenir à droite un aperçu de tous les médicaments remboursables. Si le médicament ne figure pas sur la liste, il n’est pas remboursé. Si le médicament figure sur la liste, il fait l’objet d’un remboursement. Si vous cliquez sur le médicament en question, vous obtenez les différentes formes du médicament (différentes quantités, pilules ou sachets, …). Si vous continuez de cliquer sur le numéro du médicament, vous obtenez le prix officiel et la part du ticket modérateur pour le remboursement ordinaire et majoré. 

Pour savoir quel montant sera remboursé, par exemple pour quelqu’un qui n’est pas affilié à une mutuelle et qui reçoit l’équivalent au revenu d’intégration, vous devez déduire le montant du ticket modérateur pour l’intervention majorée (le plus petit des deux montants) du prix du médicament.

Le prix du médicament doit être considéré comme les "honoraires légaux" des prestations médicales pour une personne qui n’est pas affiliée à une mutuelle et qui n’a pas de revenus (ILA/personne sans séjour légal). En d’autres termes, il s'agit du montant maximum que peut coûter un médicament.

Exemple : 

Dafalgan à n’apparaît pas dans la liste à médicament de catégorie D à pas de remboursement

Brufen 400 à résultat à cliquez sur 00303326 à prix = 11,65 € ; ticket modérateur intervention majorée = 3,35 à 11,65 – 3,35 € = 8,30 € sont remboursés pour les personnes qui ne sont pas affiliées à une mutualité et qui perçoivent un revenu > au RI. Pour les personnes qui ne sont pas affiliées et qui n’ont pas de revenu (ILA/personnes en séjour illégal), le remboursement est de 11,65 €. Ceux qui ont une mutualité mais pas de revenu seront remboursés de 3,35 €. Enfin, ceux qui ont une mutualité et un revenu ne bénéficient d’aucun remboursement.

Depuis 2012, en cas de prescription en dénomination commune internationale, le pharmacien est tenu de délivrer une spécialité pharmaceutique appartenant au groupe de médicaments « les moins chers ». Ce système ne porte que sur les spécialités pharmaceutiques remboursables délivrées dans des officines publiques. Pour les CPAS, cela ne change rien à ce qui a été dit plus haut. Les médicaments remboursables délivrés sont remboursés par le SPP selon les règles susmentionnées.

Le code chiffré (7 chiffres) en regard des médicaments n’est pas un code de nomenclature (6 chiffres) et ne permet donc pas de vérifier si le produit est remboursable.

Les produits parapharmaceutiques (crème pour les lèvres, shampoings, bas, tétines, …) ne sont pas remboursés en principe.

Les préparations magistrales sont remboursées. La mention « préparation magistrale » doit donc figurer telle quelle sur la facture.

Des honoraires pour des soins pharmaceutiques spécifiques qui apparaissent sur la facture du pharmacien sont également récupérables.

Vous trouverez davantage d’informations à ce sujet sur http://www.inami.fgov.be

Si une personne perçoit un revenu et est affiliable à une mutuelle, il n'y a pas de remboursement.

Si une personne perçoit un revenu mais n’est pas affiliable, la part intervention majorée est remboursée. Pour connaître ce montant, le ticket modérateur doit être déduit du prix du médicament.

Si une personne ne perçoit pas de revenu et est affilié à une mutuelle  (par exemple les résidents en ILA), seul le ticket modérateur sera remboursé.

Si une personne ne perçoit pas de revenu et n'est pas affilié à une mutuelle, le prix total du médicament est remboursé.

Certains médicaments requièrent une autorisation du médecin-conseil de la mutualité. Si la personne est affiliée à la mutualité et s’il y a un avis négatif, le SPP IS ne rembourse pas le ticket modérateur. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant peut être récupéré auprès du SPP IS à condition qu’il y ait une déclaration du médecin traitant certifiant que les médicaments étaient absolument nécessaires.

S’il apparaît lors du contrôle que la déclaration du médecin traitant fait défaut, le CPAS peut toujours essayer d’obtenir cette déclaration du médecin afin d’éviter la récupération des frais engagés. Si la déclaration ne peut être obtenue, ces frais sont intégralement récupérés.

5. Formulaire D2

5.1 Hospitalisations

Depuis le 01/06/2014 Le SPP ne rembourse plus directement aux CPAS les frais d’hospitalisation pour personnes non assurables.  La facturation se fait directement via l’application MEDIPRIMA

Il existe deux sortes de factures d’hospitalisation:

- “Extrait note de soins destiné au bénéficiaire” : il s’agit de la facture destinée au patient;

- “Facture individuelle” : il s’agit de la facture destinée à la mutualité.

Les montants figurant sur la "Facture individuelle" sont en principe identiques à ceux repris dans l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire" Il existe toutefois deux différences importantes:

- la "Facture individuelle" distingue clairement les médicaments de catégorie D des autres médicaments;

- l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire" mentionne en regard des honoraires des médecins le code et indique si les médecins sont conventionnés ("C"), partiellement conventionnés ("PC") ou non conventionnés  ("NC").

Pour calculer ce que le SPP IS rembourse, il faut utiliser l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire". Cet extrait scinde en deux colonnes le montant à charge du patient.

D’une part, il est question d'"intervention personnelle" et, d’autre part, d’un "supplément/autre montant".

Il faut entendre par supplément: un montant demandé au patient en plus de l’intervention personnelle légalement fixée pour les médicaments, le matériel médical, les prestations médicales ou paramédicales (ce supplément n’est pas remboursé par l’assurance obligatoire).

Par autre montant, il faut entendre le montant des prestations pour lesquelles ni une intervention de la mutualité, ni une intervention personnelle n’est prévue.

En ce qui concerne le "supplément/autre montant", il n’y a normalement pas de remboursement par le SPP IS/la mutualité (le montant des médicaments et des produits parapharmaceutiques non remboursables doit par exemple être mentionné ici).

L'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire" mentionne également le code d’affiliation des médecins.

Si le code d’affiliation des médecins ne se trouve sur aucune des deux factures, il faut demander  à l’hôpital d’établir une facture indiquant si les médecins sont conventionnés ou non.

Si l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire" ne mentionne pas de numéros de nomenclature (alors qu’il le faudrait) en regard des prestations médicales des médecins, on peut retrouver ceux-ci sur la "Facture individuelle". C’est pourquoi il vaut mieux conserver les deux factures.

Si la personne est affiliée à une mutualité, la participation de l’organisme assureur dans le prix de la journée d’entretien et dans les prestations médicales est réglée directement avec l’hôpital au moyen du système du tiers payant. Le patient ne reçoit alors que la différence, à savoir la quote-part personnelle plus les suppléments à payer. Le CPAS ne peut jamais porter en compte du SPP IS la part qui est remboursée par la mutualité. Seul le ticket modérateur (quote-part personnelle) peut être récupéré auprès du SPP IS pour tous les statuts.

Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, tous les frais peuvent être mis à la charge du SPP IS sauf:

-  la différence entre le prix de la journée d'entretien pour une chambre d'une ou de deux personnes et une chambre commune. Seul le prix de la journée d'entretien pour une chambre commune est remboursé;

- suppléments chambre (pour une chambre individuelle ou une chambre à deux lits);

- médicaments de catégorie D (mentionnés à part sur la facture);

produits parapharmaceutiques non remboursables (mentionnés à part sur la facture);

marges de délivrance des implants (pseudo-codes de nomenclature 618715-618726-685812-685823-685834-685845-685856-685860);
- suppléments d’honoraires de médecins non conventionnés;

- suppléments d’honoraires liés au séjour dans une chambre individuelle;

- les honoraires pour les prestations qui ne sont pas remboursées (elles sont mentionnées à part sur la facture, par exemple les interventions esthétiques, et n’ont donc pas de numéro de nomenclature INAMI);

- les frais divers (téléphone, …).

Le forfait journalier pour la médication (0,62 €) (pseudo-code 750002) est toutefois remboursable.

Cette énumération vaut également pour les personnes qui sont affiliées à la mutualité, à l'exception des marges de délivrance des implants. Celles-ci sont considérées, pour les personnes affiliées à une mutualité, comme des tickets modérateurs et non comme des suppléments.

Il y a cinq grandes rubriques sur la facture uniforme d’hôpital:

     a) Frais de séjour:

- Prix de la journée d’entretien: la mutualité paie le prix de la journée d’entretien à l’hôpital. Si la personne est affiliée à la mutualité, le SPP IS peut prendre en charge le ticket modérateur pour la chambre commune. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral pour la chambre commune peut être récupéré auprès du SPP IS. Le (pseudo-)code de nomenclature n’est souvent pas mentionné en regard des frais de séjour. Le SPP IS prendra toutefois les frais à sa charge lorsque la facture indique clairement le type de chambre où a séjourné l’intéressé (chambre individuelle, chambre à deux lits, chambre commune). Il s'agit donc d'une exception à la règle générale de remboursement selon laquelle un numéro de nomenclature doit toujours être mentionné. Seul le prix de la journée d'entretien pour une chambre commune est remboursé. La différence entre le prix de la journée d'entretien pour une chambre d'une ou de deux personnes et une chambre commune n'est dès lors pas récupérable;

- Supplément chambre: pour une chambre individuelle ou une chambre à deux lits, il faut payer un supplément fixé par l’hôpital. Si la personne est en ordre en matière d’assurance complémentaire, il est possible que la mutualité prenne en charge une partie du supplément. Que la personne soit affiliée ou non à la mutualité, le supplément chambre n’est pas remboursé par le SPP IS;

- Forfait médicaments (750002): celui-ci s’élève à 0,62 € par jour, soit un montant forfaitaire pour les médicaments remboursables et il doit être considéré comme étant un ticket modérateur. Le forfait médicament est remboursé par le SPP IS;

- Forfait honoraires par journée d’entretien (592001): ce montant varie d’un hôpital à l’autre et peut être demandé à tous les patients. Un code de nomenclature n’est souvent pas indiqué en regard de ce forfait. Il y a néanmoins remboursement par l'INAMI et donc également par le SPP IS. Il s'agit donc d'une exception à la règle générale de remboursement.

En ce qui concerne les éléments suivants, l’INAMI a édité de nouvelles règles en 2014 que les hôpitaux doivent suivre pour leur facturation :

1) Adaptation du financement en cas de réadmission
2) Cumul entre les honoraires forfaitaires ambulatoires et les honoraires forfaitaires par admission
3) Mini forfait : intégration du mini forfait dans le Budget « Moyens financiers » (BMF)
4) Fin des écarts de pratique en ce qui concerne la facturation des journées d’hospitalisation (forfait par jour).
Vous trouverez plus d’informations sur http://www.inami.fgov.be

    b) Pharmacie – frais pharmaceutiques et parapharmaceutiques – frais d’implants, de prothèses et d'aides médicales non implantables

Les produits remboursables et non remboursables sont normalement mentionnés à part sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire". Sur la "Facture individuelle", les médicaments sont classés par catégorie, ce qui permet d’obtenir facilement le montant total des médicaments de catégorie D. Tout comme pour les frais de pharmacie, une distinction est donc établie entre les médicaments remboursables (catégories A, B, C) et les médicaments non remboursables (catégorie D).

Il existe aussi des catégories Fa et Fb, qui regroupent toutes deux des médicaments remboursables.

Si la personne est affiliée à la mutualité, elle ne paie pas de ticket modérateur par médicament remboursable administré, mais bien le montant forfaitaire journalier de 0,62 € (voir forfait médicaments). Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant total des produits remboursables peut être mis à la charge du SPP IS mais pas le montant des produits non remboursables. Pour les produits non remboursables, aucun montant n'est donc remboursé.

Les produits parapharmaceutiques (crème pour les lèvres, shampoings, thermomètres, tétines…) sont mentionnés séparément.

Le forfait d’antibiotiques ou le forfait prophylaxie est remboursé par la mutualité et si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, ce forfait peut être mis à la charge du SPP IS.

Ceci vaut également pour la compensation médicament forfaitaire (le pseudo – code de nomenclature : 756000) facturé en cas d’hospitalisation. Dans ce cas, l’hôpital ne peut facturer que 25% du prix des médicaments de la catégorie A, B, C qui sont repris dans ce forfait. En effet, lors d’une hospitalisation, le forfait médicament repris sous le numéro de nomenclature 756000 est pris en charge par l’Etat. Les médicaments des catégories A, B, C qui sont couverts par ce forfait 756000 peuvent encore être facturés par l’hôpital, mais à concurrence de 25% du coût ; ces 25% seront également remboursés par le SPP Is. L’État paie par contre 100% des autres médicaments A, B, C qui ne sont pas repris dans le forfait.

La mutualité assure un remboursement pour la plupart des implants et des prothèses. La facture d’hôpital doit également distinguer les implants et les prothèses remboursables et non remboursables. Le SPP IS ne rembourse pas les implants et les prothèses non remboursables.

Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur des implants et des prothèses remboursables (il y a un numéro de nomenclature) peut être récupéré auprès du SPP IS.

Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral des implants et des prothèses remboursables peut être récupéré auprès du SPP IS.

La marge de délivrance pour les implants est récupérable dans le cadre de frais d’hospitalisation, vu qu’elle est toujours considérée comme ticket modérateur et que les tickets modérateurs sont toujours remboursables en cas de frais d’hospitalisation. La marge de délivrance est en fait une intervention pour "l'information aux fournisseurs d'implants, l'achat, la gestion des stocks, la stérilisation, la délivrance et le contrôle du suivi de l'implant ou de l'appareillage invasif" et s'élève au maximum à 10% de l'implant, avec un maximum de 148,74 €.

    c) Honoraires médicaux et paramédicaux

- honoraires forfaitaires par admission : il s’agit d’honoraires qui peuvent être demandés à chacun, même s’il n’y a pas eu de prestations de cette nature. Il s’agit d’honoraires en matière de biologie clinique, d’imagerie médicale et de service de garde médicale. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur peut être mis à la charge du SPP IS. Pour les assurés bénéficiant d’une intervention majorée, il n’y a qu’une quote-part personnelle de 1,98 € pour l’imagerie médicale. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral peut être récupéré auprès du SPP IS ;

- prestations techniques : on paie souvent (à l’exception des assurés bénéficiant d’une intervention majorée) un montant fixe de 12,39 € par admission, indépendamment du fait que des prestations médicales sont dispensées ou non. Ce montant peut être mis à la charge du SPP IS ;

- honoraires : toutes les prestations remboursables pour lesquelles un ticket modérateur et/ou un supplément d’honoraires est demandé au patient doivent être regroupées sur la facture par prestataire et par spécialisation. La spécialisation doit être mentionnée sur la facture. Un code à côté du nom du prestataire et de sa spécialisation indique s’il est conventionné (code "C"), non conventionné (code "NC") ou partiellement conventionné (code "PC"). La facture indique également s’il s’agit d’une chambre individuelle (code "P") ou d’une chambre commune ou à deux lits (code "M"). Ces codes sont très importants pour le remboursement :

• Code C : le médecin est conventionné et applique les prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur peut être récupéré auprès du SPP IS. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral peut être récupéré auprès du SPP IS. Il existe une exception: le patient a choisi une chambre individuelle ;
• Code PC : le médecin est partiellement conventionné et doit, du moins pour les hospitalisations, respecter les prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur peut être récupéré auprès du SPP IS. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral peut être récupéré auprès du SPP IS. Il existe une exception: le patient a opté pour une chambre individuelle ;
• Code NC : le médecin est non conventionné et ne doit pas s’en tenir aux prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur officiel peut être récupéré auprès du SPP IS, mais pas le supplément d’honoraires. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral (à l’exception du supplément d’honoraires) peut être récupéré auprès du SPP IS ;
• Code P : si le patient a choisi une chambre individuelle, tout médecin, conventionné ou non, a le droit de fixer ses honoraires. Si la personne est affiliée à la mutualité, le ticket modérateur officiel peut être récupéré auprès du SPP IS, mais pas le supplément d’honoraires. Si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, le montant intégral (à l’exception du supplément d’honoraires) peut être récupéré auprès du SPP IS ;
• Code M : si le patient a choisi une chambre à deux lits ou une chambre commune, seul le médecin non conventionné peut demander un supplément d’honoraires.

- "Les honoraires pour toutes les prestations diagnostiques et thérapeutiques non remboursables et les honoraires totalement à la charge du patient": il existe des honoraires pour des prestations qui ne sont pas remboursées (entre autres pour les interventions esthétiques), qui doivent figurer dans une rubrique distincte. Ces honoraires ne sont jamais remboursés par le SPP IS (il n'y a pas de numéro de nomenclature). Il y a remboursement par le SPP IS lorsqu'un numéro de nomenclature est indiqué dans cette rubrique.

     d) Autres fournitures

Il s’agit ici de fournitures remboursées totalement ou partiellement par la mutualité (sang,  plasma sanguin, matériel de plâtre, …). Les fournitures avec numéro de nomenclature INAMI peuvent être mises totalement à la charge du SPP IS pour les personnes non affiliées à la mutualité. Le ticket modérateur peut être récupéré auprès du SPP IS pour les personnes affiliées.

     e) Frais divers

Il s’agit de produits et de services non médicaux. La mutualité ne rembourse pas. Les frais divers ne sont jamais remboursés non plus par le SPP IS.

5.2 Soins ambulatoires dispensés dans un établissement de soins

Depuis le 01/06/2014 Le SPP ne rembourse plus directement aux CPAS les frais ambulatoires pour personnes non assurables. La facturation se fait directement via l’application MEDIPRIMA

Il s'agit de toutes les prestations dispensées dans un établissement de soins sans qu’il y ait une nuitée. Il s’agit des séjours appelés "hospitalisation de jour" et, par exemple, de consultations et d'examens de laboratoire. Contrairement aux hospitalisations (nuitée), les tickets modérateurs des personnes qui perçoivent un revenu ne sont plus remboursés.

    a) Frais de séjour

Pour une hospitalisation de jour, l’hôpital ne peut demander le prix complet de la journée d’entretien, mais bien une partie sur la base de l’importance de la prestation dispensée. Il est alors question d’un mini-forfait ou d'un maxi-forfait.

Le SPP IS ne rembourse jamais le supplément chambre pour une chambre individuelle ou une chambre à deux lits.

Pour ce type de soins, aucun forfait « soins » ou « honoraires forfaitaires » n’est automatiquement facturé par admission.

   b) Pharmacie – frais pharmaceutiques et parapharmaceutiques – frais d’implants, de prothèses et d’aides médicales non implantables

Comme pour les frais pharmaceutiques, une distinction est faite entre les médicaments remboursables (catégorie A, B, C) et les médicaments non remboursables (catégorie D). Il existe aussi des catégories Fa et Fb, qui regroupent toutes deux des médicaments remboursables. Il n’y a pas de ticket modérateur pour la catégorie Fa mais bien pour la catégorie Fb.

Les produits remboursables et non remboursables sont normalement mentionnés à part sur l'"Extrait note de soins destiné au bénéficiaire". Sur la “Facture individuelle”, les médicaments sont classés par catégorie.

Les produits parapharmaceutiques (crème pour les lèvres, shampoings, thermomètres, tétines…) sont mentionnés séparément.

Si la personne ne perçoit pas de revenu et n’est pas affiliée à la mutualité, le prix total du médicament remboursable peut être récupéré.

Si la personne perçoit un revenu et n’est pas affiliée à la mutualité, seule la part intervention majorée d'un médicament remboursable peut être mise à  charge du SPP IS. Pour connaître le montant remboursé, vous devez déduire le montant du ticket modérateur du prix du médicament. A cet effet, vous pouvez consulter www.riziv.be.).

Le forfait d’antibiotiques ou le forfait prophylaxie est remboursé par la mutualité ; si la personne n’est pas affiliée à la mutualité, ce forfait peut être mis à charge du SPP IS.

La mutualité assure un remboursement pour la plupart des implants et prothèses. La facture d’hôpital doit distinguer les implants et prothèses remboursables et non remboursables. le SPP IS ne rembourse pas les implants et prothèses non remboursables.

Si la personne perçoit un revenu, seule la part intervention majorée des implants et prothèses remboursables (il y a un numéro de nomenclature) est remboursée. Si la personne ne perçoit pas de revenu, les honoraires légaux des implants et prothèses remboursables peuvent être récupérés auprès du SPP IS.

Si une personne est affiliée à la mutualité, seul le ticket modérateur peut être récupéré si la personne ne perçoit pas de revenu.

     c) Honoraires médicaux et paramédicaux

Si le médecin est partiellement conventionné, il ne doit respecter les tarifs officiels qu’aux heures, jours et lieux communiqués par le médecin. Un médecin partiellement conventionné peut donc demander un supplément d’honoraires dans le cas des soins ambulatoires dans un établissement de soins, contrairement à l’hospitalisation. Le supplément d’honoraires éventuel ne peut jamais être récupéré et le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

Si le médecin est non conventionné, il ne doit pas appliquer les prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Le supplément d’honoraires éventuel ne peut jamais être récupéré et le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

Si le médecin est conventionné, il doit s’en tenir aux prix fixés officiellement en matière d’honoraires. Le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

Si la facture ne permet pas de déterminer qu’il s’agit d’un médecin conventionné (code "C"), partiellement conventionné ("PC") ou non conventionné (code "NC"), le CPAS peut considérer qu'il s'agit d'un médecin conventionné.

    d) Autres fournitures

Il s’agit ici de fournitures remboursées totalement ou partiellement par la mutualité (sang,  plasma sanguin, matériel de plâtre, …) et qui ont un numéro de nomenclature. Le supplément éventuel ne peut jamais être récupéré et le ticket modérateur ne peut être récupéré pour une personne qui perçoit un revenu.

     e) Frais divers

Il s’agit de produits et de services non médicaux. La mutualité ne rembourse pas. Les frais divers ne sont jamais remboursés non plus par le SPP IS.