Facturation des frais médicaux dispensés aux personnes émargeant du CPAS

Introduction

La facturation MediPrima est entièrement électronique. Toutefois, dans une phase transitoire, deux circuits de facturation sont maintenus :

  • Un envoi de factures électroniques adressé à la CAAMI : il est donc inutile d’encore envoyer des documents papier à la CAAMI.
  • L’émission de factures papier, adressées au CPAS et au patient pour le solde qui n’est à charge ni de l’Etat ni du CPAS, est temporairement conservée pour les factures qui tombent en-dehors de la phase de MediPrima en cours.Champ caché

 

1.La facturation électronique vers la CAAMI

La facturation électronique s’inspire de la facturation INAMI, moyennant les ajustements et les contraintes décrits dans le document de référence de la CAAMI intitulé « INSTRUCTIONS AUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS RELATIVES A LA FACTURATION ELECTRONIQUE DES SOINS DE SANTE RELATIFS A MediPrima  - ». il existe un document par catégorie de prestataires – établissements de soins, médecins généralistes,…) ;

Ces institutions complètent ou modifient les instructions générales de facturations sur support magnétique ou électronique de l’INAMI.

Le respect de ces instructions est impératif sous peine pour le prestataire de ne pas être payé.

 

1.1 Identification des débiteurs

Pour chaque prestation d’une facture individuelle, le prestataire identifie les différents débiteurs :

  • L’Etat fédéral :

Il est représenté par le SPP IS et a mandaté la CAAMI pour faire les paiements.

  • Le CPAS :

Le CPAS peut prendre en charge partiellement ou totalement la partie non couverte par l’INAMI ou l’Etat fédéral

  • Le patient :

Celui-ci paie le solde non couvert par les deux autres instances.

Les montants à charge des différentes parties sont placés dans les champs en fonction des instructions de facturation.

  • Le champ contenant la part AMI est rempli avec la part prise en charge par le SPP IS

Remarque :

Dans la phase 1, le SPP IS prend en charge, dans la majorité des cas, 100 % de la part AMI et 100 % de la part patient. Il y a des exceptions pour les personnes en séjour illégal ou les 9ter disposant d’un revenu égal ou supérieur au RIS. Pour ces personnes, la quote-part patient n’est pas prise en charge par l’Etat pour les frais hors établissements de soins.

Le SPP IS ne prend jamais à sa charge les suppléments.

  • Le champ contenant la quote-part patient est rempli avec la part patient, y compris les éventuels suppléments à sa charge.
  • Enfin, le champ supplément est complété par les montants à charges du CPAS lorsque le prestataire de soins peut les déterminer.

          Si le prestataire ne peut distinguer clairement les frais à charge du CPAS et les frais à charge du patient sur base de la décision électronique de prise en charge :

  • Soit le dispensateur facture le montant complet au patient qui prendra contact avec le CPAS ;
  • Soit, s’il existe une convention entre eux, le dispensateur envoie la facture au CPAS. Ceci peut être le cas lorsque le CPAS a mis des limitations à son intervention dans les zones commentaires non structurées de sa décision électronique.

 

1.2 Conventions entre certains CPAS et les hôpitaux

Les données de la décision électronique reprises dans la base de données priment  sur les données présentes dans les conventions.

Au moment de prendre sa décision, le CPAS peut normalement tenir compte du contenu des conventions qu’il a lui-même conclues.

Si le CPAS ne souhaite pas reprendre tous les éléments de la convention pour chaque décision électronique, il peut simplement faire référence à ladite convention dans le champ de texte.

 

1.3 Avis d’un médecin-conseil de la mutuelle

Il existe des soins nécessitant l’avis d’un médecin-conseil de la mutuelle dans le régime AMI : le SPP IS prendra ces frais en charge dans les limites habituelles.

 

1.4 Scission des factures (hôpitaux)

Un engagement de paiement est valable 30 jours. Lorsque l’hôpital consulte la base de données dans la période pendant laquelle le premier CPAS est compétent, les frais contractés jusqu’au 30ème jour suivant l’engagement peuvent être facturés à ce CPAS là. Après ces 30 jours, les frais doivent être facturés au deuxième CPAS.

 

1.5 Envoi des factures électroniques à la CAAMI :

Le prestataire transmet à la CAAMI ses fichiers de facturation des soins de santé relatifs aux bénéficiaires de l’aide médicale.

En ce qui concerne les hôpitaux, il y a une facturation mensuelle minimum et il y a deux envois :

  • Au moins un pour les soins ambulatoires ;
  • Au moins un autre pour les frais d’hospitalisation.

Ces fichier de facturation comprenant toutes les factures sur un mois et sont triés suivant le numéro d’admission (en cas d’hospitalisation) et suivant le numéro d’ordre des factures individuelles (en cas de prestations ambulatoires).

Pour les médecins généralistes il peut y avoir une facturation quotidienne.

Ces fichiers de facturation sont transmis via le réseau MyCareNet et sont obligatoirement distincts des envois de facturation relatifs aux assurés de la CAAMI.

Aucune facture papier ne doit être adressée à la CAAMI. 

 

1.6 En cas de facturation MyCareNet

Les règles décrites dans les instructions de facturation de l’INAMI sur support magnétique ou électronique sont d’application.

Un fichier de décompte est envoyé au prestataire lorsque la CAAMI effectue un paiement pour compte du SPP IS, qui a mandaté l’OA comme organisme de paiement pour compte de l’Etat.

 

1.7 Instructions de facturation spécifiques de la CAAMI pour les prestataires

Pour chaque prestataire la CAAMI rédige des instructions de facturation spécifiques Voir les manuels de référence de la CAAMI.

 

2. La facturation papier

Pour les autres débiteurs des frais médicaux que la CAAMI, c’est-à-dire le le patient ou le CPAS, la facturation papier est maintenue pour des raisons opérationnelles.

 

2.1 Règles de production des factures papier :

Lorsque l’Etat (le SPP IS) ne couvre pas la totalité des frais médicaux, le solde est facturé aux autres débiteurs avec émission d’une facture papier.

Remarque :

Les établissements hospitaliers ont l’obligation d’envoyer les factures d’hospitalisation aux patients quel qu’en soit le montant et même si le solde à charge du patient est égal à 0 €.

Néanmoins, si 100 % des frais médicaux sont à charge du SPP IS, il n’y a pas de facture papier émise au CPAS.

S’il existe un solde qui n’est pas pris en charge par la CAAMI, il y a trois possibilités :

    1. Le CPAS n’intervient pas et ne prend rien en charge :

Le CPAS a indiqué ceci dans le volet de la décision concernée. Dans ce cas, le prestataire émet uniquement une facture à destination du patient avec le solde à sa charge. Il n’y a pas de facture pour le CPAS.

C’est toujours le cas avec les prestations médicales des médecins généralistes.

    2. Le CPAS intervient en prenant en charge le solde complet de la facture :

Dans ce cas, le prestataire émet uniquement une facture à destination du CPAS.

    3. Le CPAS intervient de manière partielle :

  • Si la prise en charge a pu être déterminée, le prestataire émet deux factures, l’une au CPAS avec la part à sa charge, l’autre au patient avec sa partie.
  • Si la prise en charge par le CPAS n’a pas pu être déterminée, le prestataire de soins facture la totalité du solde soit au patient, soit au CPAS lorsqu’il existe une contention dans ce sens entre les deux institutions.

 

2.2 Présentation de la facture papier :

La facture patient et la facture CPAS comprennent une colonne avec le montant pris en charge par le SPP IS, une colonne avec la quote-part patient (y compris les suppléments), une colonne avec les montants de frais à charge du CPAS et une colonne avec les montants totaux.

 

3. Le traitement de la facturation par la CAAMI

 

3.1 Traitement de la CAAMI

A la réception d’un fichier de facturation, la CAAMI effectue les contrôles relatifs à l’acceptabilité du fichier de facturation.

   1. Contrôle relatif au patient :

Le patient doit être connu dans le système des décisions électroniques.

   2. Contrôle de la période :

Les prestations doivent avoir été réalisées dans une période couverte par une décision de prise en charge.

   3. Contrôle du flag « attestation d’Aide Médicale Urgente » :

Il faut que le flag « attestation d’Aide Médicale Urgente » soit activé pour les personnes en séjour illégal.

   4. Contrôle des types de soins :

La couverture du CPAS pour les types de soins couverts en phase 1, soit les séjours au sein d’établissements hospitaliers, soit les soins ambulatoires délivrés par les établissements hospitaliers.

   5. Contrôle du code « couverture » :

Le code couverture ou les pourcentages de prise en charge par le SPP IS utilisés dans la facturation doivent être conformes à la décision électronique.

   6. Contrôle sur le prestataire :

S’il y a un prestataire désigné dans la décision électronique, les autres prestataires ne peuvent entrer en ligne de compte pour un remboursement.

   7. Contrôle du numéro d’engagement de paiement :

La CAAMI applique la tarification INAMI et effectue le paiement des frais à charge de l’Etat (du SPP IS) sur base des conditions de la décision électronique.

Toutes les questions relatives aux factures, paiements ou prestations rejetées pourront être adressées au helpdesk facturation électronique via l’adresse : MediPrima@caami.fgov.be .

 

3.2 Corrections des factures

Les factures ou prestations rejetées devront obligatoirement être réintroduites après corrections dans un nouvel envoi de facturation électronique.

Lorsque la CAAMI rejette une facture (pour cause de non-respect des règles de l’AMI ou pour cause de non-conformité avec la décision du CPAS), le prestataire de soins a tout intérêt à adapter et à renvoyer sa facture corrigée. S’il ne le fait pas, l’usager (éventuellement via le CPAS) est en droit d’introduire une plainte et de refuser de payer la facture.

 

3.3 Délai maximum de paiement par la CAAMI :

La CAAMI suit pour ses paiements les mêmes termes et délais que dans le cadre de l’AMI. Il n’y a dans les deux cas ni sanction ni amende prévues en cas de retard.

Le délai moyen de paiement pour les factures approuvées par la CAAMI est actuellement de 8 jours ouvrables.

 

4. Réalisation des décomptes mensuels pour le SPP IS et les CPAS

La CAAMI génère une fois par mois, après traitement du fichier de facturation du prestataire de soins et paiement par la CAAMI des montants des prestations à charge de l’Etat, un fichier des décomptes reprenant  l’ensemble des factures envoyées et acceptées.

La structure du fichier s’inspire de celle des records de facturation (il reprend en particulier les records 20, 25, 30, 40, 50 et 80).

 

4.1 Transmission des décomptes au SPP IS

Une fois par mois, ce fichier des décomptes est transmis au SPP IS via le CIN et la Banque Carrefour de la Sécurité Sociale (BCSS) pour des raisons de sécurité et de confidentialité : il contient entre autres les numéros NISS des patients.On y distingue aussi clairement pour chaque facture et pour chaque prestation le montant (la part AMI et la part patient) qui est prise en charge par le SPP IS ainsi que les autres éléments de la facture qui sont pris en charge soit par le CPAS (, soit par le patient.

 

5. Le SPP IS transmet les décomptes au(x) CPAS

Le SPP IS crée un fichier de décompte pour chaque CPAS sur base du fichier reçu de la CAAMI.

Deux formats sont disponibles :

  • un format Excel : c’est le format par défaut : le document reprend une ligne par facture. L’information est donc synthétique.

Les fichiers Excel sont transmis dans l’eBox institutionnelle du CPAS concerné.

  • un format XML : il n’est disponible que sur demande : les fichiers sont envoyés via un canal FTP.

Par défaut, les CPAS reçoivent les décomptes MediPrima sous format Excel mais ils peuvent choisir de les recevoir sous format XML – cela nécessite un développement pour eux.

Pour l’XML :

Le gestionnaire local ou co-gestionnaire local devra effectuer une manipulation sur le Portail de la Sécurité Sociale.

Si le CPAS n’a pas encore de User Technique, il conviendra de créer le User Technique et de choisir le canal FTP ou SFTP et ensuite de cocher l’application MediPrima-décompte.

Si le CPAS a déjà un User Technique, il conviendra d’ajouter au canal FTP ou SFTP l’application MediPrima-décompte.

Le genericXmlDocument_20133 peut être récupéré sur le site suivant :

https://www.socialsecurity.be/site_fr/employer/general/techlib.htm#payit (section : Echange générique) .

Manuel à votre disposition

Il existe pour les CPAS qui le souhaitent un manuel expliquant les différentes étapes de création d’un User Technique et du canal FTP ou SFTP afin de recevoir les décomptes MediPrima.

Contact

Pour toute question complémentaire concernant les décomptes MediPrima, le CPAS peut contacter le HelpDesk OCMW-CPAS@smals.be  ou au numéro suivant: 02/787.58.28 (fr) ou 02/787.58.27 (nl)

Remarque: il n’est pas possible de recevoir les décomptes sous les deux formats en même temps : soit le CPAS choisit le format EXCEL, soit il choisit le format XML.

 

5.1 Le CPAS traite les factures

Lorsqu’un CPAS réceptionne une facture à payer, il vérifie, en fonction du type de soins et de prise en charge, entre autres, la concordance entre les soins délivrés et la décision du Conseil de l’action sociale.

 

5.2 Consultation par le CPAS du décompte

Les décomptes sous format excel peuvent être utilisés par le CPAS pour contrôler les factures. Ils ne reprenent toutefois pas le détail des prestations.

Les fichiers de décompte sous format XML sont complets jusqu’au détail des prestations : ils peuvent être traités dans le logiciel social du CPAS ou dans un système accessible au CPAS.).

 

5.3 Contrôle des factures par le CPAS

Le CPAS contrôle les factures – éventuellement en utilisant les décomptes - sur base de la couverture décrite dans la décision électronique et paie la partie à sa charge.

Il renvoie au prestataire de soins les factures qui ne correspondent pas à sa décision.

 

5.4 Paiement des factures par le CPAS

Le CPAS ne paie que les frais du patient couverts par la décision de prise en charge, dans les limites mises à l’octroi de l’aide et dans les limites qui figurent dans la décision électronique.

Si un CPAS refuse de payer certains frais à l’hôpital :

Dans ce cas, le prestataire de soins ne pourra pas facturer au centre concerné et devra adresser la facture au patient.

 

6 Dernière étape : le formulaire D

Vu le phasage de MediPrima, il reste encore des situations où le CPAS doit introduire une demande de remboursement des frais médicaux au SPP IS dans le cadre de l’ancienne procédure.

Lorsque le CPAS a reçu et payé les factures de frais médicaux du dispensateur ou du bénéficiaire, le CPAS introduit par voie électronique une demande de remboursement au SPP IS au moyen du formulaire D1/2 (état des frais) :

  • Formulaire D1 :

Ce formulaire est utilisé pour tous les frais remboursables, dont les frais médicaux et pharmaceutiques, hors hôpital. Un seul formulaire regroupe des frais concernant une famille (bénéficiaire principal et bénéficiaires secondaires).

  • Formulaire D2 :

Ce formulaire est exclusivement utilisé pour les frais médicaux et pharmaceutiques hospitaliers. Il faut alors un formulaire par personne.

Le CPAS peut ainsi introduire plusieurs formulaires par mois pour une même personne.

Le délai pour transmettre ces formulaires au SPP IS est de 12 mois à compter de la fin du trimestre au cours duquel les dépenses ont été faites, autrement dit, lorsque les prestations ont débuté ou ont eu lieu (Article 12 loi 02/04/65).

Il faut bien sûr que le formulaire B de la personne concernée prévoit la prise en charge de l’aide médicale.

 

7. Pour terminer : l’inspection du SPP IS

Le service inspection du SPP IS contrôle les dossiers sociaux des CPAS et notamment ceux en lien avec MediPrima selon de

 

Le souci se situe au niveau de la mise à jour du TI207. Il y a lieu de vérifier l’information au RN de l’intéressé. Si l’information du TI207 ILA n’est pas renseignée, le CPAS doit nous faire parvenir le document FEDASIL.

En cas de suspension de la carte, le CPAS ne doit pas modifier la carte. En fonction du programme du CPAS, certains doivent cliquer sur « réactiver » et d’autres sur «  arrêt dans le passé ».

Au cas où l’agent du CPAS n’arrive pas à réactiver la carte médicale, il y a lieu de voir avec la firme informatique.

Les 45 jours sont calculés à partir de la date du Conseil.

Exemple :

Une personne vient solliciter de l’aide à partir du 01/12/2018, le Conseil doit prendre une décision au plus tard le 15/01/2019.  Si le dossier passe au Conseil après cette date, le SPP IS n’interviendra pas.

Le CPAS peut faire une prolongation de couvertures avec une même date de décision de Conseil pendant une année, ce tant que la situation de l’intéressé ne change pas.

Exemple :

Le Conseil acte d’une décision d’octroi à partir du 15/01/2019. Le CPAS encode une première couverture pour 3 mois (14/04/2019). Arrivé à l’échéance des 3 mois, le CPAS peut reprendre la décision, la modifier et la prolonger pour 3 mois à nouveau, soit jusqu’au 14/07/2019 et ainsi de suite jusqu’à arriver au terme des un an, à savoir jusqu’au 14/01/2020.

Pour faire cette prolongation, le CPAS ne doit pas toucher à la date de Conseil, ni à la date du début de couverture. Il doit uniquement changer la date de fin en remplaçant la date initiale par la nouvelle date + 3 mois.

Pour une personne légale, le CPAS peut faire des couvertures directement pour une année. Cependant, lorsque la personne est illégale, les couvertures doivent être limitées à 3 mois maximum, soit 92 jours.

Les hôpitaux ont un délai de 2 ans pour introduire leurs demandes de remboursement à la CAAMI. Passé ce délai, une dérogation est possible MAIS il faut que le CPAS ou l’hôpital aient des motifs valables. Pour ce faire, un accord écrit doit être transmis par le SPP IS à la CAAMI afin d’autoriser le paiement des factures concernées. 

2 possibilités :

  • La carte médicale est suspendue suite à l’envoi d’une mutation.

Il y a lieu de réactiver la décision (voir point 2).

  • Il s’agit d’une carte de principe et donc sans couverture.

Le CPAS doit, dans ce cas, modifier la carte et y ajouter les couvertures nécessaires (ambulatoire/hospitalisation).

Depuis le 01/02/2018, pour chaque couverture hospitalisation, le CPAS doit également faire une couverture ambulatoire pour au moins la même période que l’hospitalisation.

  • Création/modification/arrêt avec effet rétroactif d'une décision pour une personne décédée.

Le CPAS a la possibilité de créer une décision jusqu'à la date de décès + 5 jours.

  • Qu’en est-il des décisions pour lesquelles le CPAS a déjà dépassé les 5 jours (décision avant mutations) ? Est-il possible de restreindre les droits et de quand même arrêter la décision au jour décès +5 ? Faut-il arrêter la décision à la date du jour ?

Le CPAS peut arrêter après le décès - il peut choisir une date à partir de la date du décès jusqu’à 5 jours après le décès.

Nous vous invitons à consulter le site internet du SPP et sa rubrique FAQ sur www.mi-is.be. Le FrontOffice est toujours disponible par mail via question@mi-is.be ou par téléphone au 02/508.85.86 pour toute autre question.